Гістероскопія при патології матки

Гістероскопічна картина патології ендометрію

Гіперплазія ендометрію

Ендоскопічні та гістологічні дослідження показали, що гіперплазія ендометрію (вогнищева та поліпозна) частіше зустрічається у жінок репродуктивного віку та в пременопаузі. У цих вікових групах гіперплазія ендометрію займає провідне місце в структурі патологічних процесів ендометрію. У кожної третьої пацієнтки гіперплазія ендометрію поєднується з аденоміозом. Клінічними проявами гіперплазії ендометрію можуть бути як менорагія, так і метрорагія. Затримки менструації та часті тривалі кровотечі можуть бути однаково поширеними. У пацієнток з поліпоїдною формою гіперплазії ендометрію відзначаються сильні кровотечі, що призводять до анемії.

Гістероскопічна картина може бути різною та залежить від характеру гіперплазії (нормальна чи поліпозна), її поширеності (вогнищева чи дифузна), наявності кровотечі та її тривалості.

При нормальній гіперплазії та відсутності кров'янистих виділень ендометрій потовщений, утворює складки різної висоти, блідо-рожевого кольору, набряклий, видно велику кількість залозистих проток (прозорі точки). При зміні швидкості потоку рідини в порожнину матки відзначається хвилеподібний рух ендометрію. Якщо гістероскопію проводять при тривалих кров'янистих виділеннях, то в області дна матки та області гирл маткових труб найчастіше визначаються облямовані клаптики блідо-рожевого ендометрію. Решта ендометрію тонка та бліда. Описану гістероскопічну картину важко диференціювати від ендометрію в ранній фазі проліферації. Остаточний діагноз ставиться шляхом гістологічного дослідження зіскрібка слизової оболонки порожнини матки.

При поліпоїдній формі гіперплазії порожнина матки заповнена поліпоїдними розростаннями ендометрію блідо-рожевого кольору, іноді з бульбашками на поверхні. Виявляються множинні синехії ендометрію. Поверхня ендометрію виглядає нерівною, утворює ямки, кісти, борозни поліпоїдної форми. Їх розмір варіюється від 0,1x0,3 до 0,5x1,5 см. Як правило, описані зміни більш виражені в області дна матки.

Поліпоїдна гіперплазія ендометрію, особливо при проведенні гістероскопії напередодні менструації, важко диференціювати від ендометрію в пізній секреторній фазі.

Як видно, гістероскопічна картина при різних формах гіперплазії ендометрію може нагадувати нормальну слизову оболонку в одній з фаз менструального циклу. У таких випадках для встановлення діагнозу необхідно зіставити характер гістероскопічної картини з клінічною картиною захворювання та днем менструального циклу.

При порівнянні даних гістероскопії з результатами гістологічного дослідження зіскрібків автори книги виявили, що, незважаючи на різноманітність гістероскопічної картини при гіперплазії ендометрію, діагностична точність при цій формі патології становить 97,1%.

Аденоматозні зміни ендометрію (атипова гіперплазія та вогнищевий аденоматоз) виявляються у всіх вікових групах жінок (частіше у репродуктивному віці, рідше у постменопаузальному періоді). Найчастіше цю патологію ендометрію діагностують у пацієнток з полікістозними змінами яєчників та діенцефальним синдромом. Під час гістологічного дослідження яєчників у жінок у пре- та постменопаузальному періоді, оперованих з приводу аденоматозних змін ендометрію, у тканині яєчників часто виявляли гормонально активні структури (текома, стромальна гіперплазія, текоматоз).

Клінічні прояви вогнищевого аденоматозу та атипової гіперплазії зазвичай включають метрорагію та постменопаузальні кровотечі.

Атипова гіперплазія ендометрію та вогнищевий аденоматоз не мають характерних ендоскопічних критеріїв, а їх гістероскопічна картина нагадує звичайну залозисту кістозну гіперплазію. При важких формах атипової гіперплазії можна побачити залозисті поліпоїдні тьмяні розростання жовтуватого або сіруватого кольору. Найчастіше вони мають плямистий вигляд – жовтувато-сірий з білуватим нальотом. Зазвичай остаточний діагноз ставиться після гістологічного дослідження.

Поліпи ендометрію є найпоширенішою патологією ендометрію (53,6%), що виявляється у жінок у постменопаузальний період. У 70% пацієнток в анамнезі відзначається від 2 до 7 діагностичних вишкрібань порожнини матки, а гістологічне дослідження матеріалу, отриманого під час вишкрібання, виявило поліпи або фрагменти атрофічного ендометрію. Ці дані свідчать про те, що під час вишкрібання, проведеного без гістероскопії, поліпи видалялися не повністю, а гормональна терапія була неефективною.

Поліпи ендометрію можуть супроводжуватися кров'янистими виділеннями зі статевих шляхів. У безсимптомних випадках вони можуть бути діагностичною знахідкою, виявленою за допомогою ультразвукового дослідження. За даними авторів, у 35% пацієнток з поліпами шийки матки поліпи ендометрію знаходяться в порожнині матки. У пацієнток у постменопаузі поліп, що походить з дна матки, часто виявляється в цервікальному каналі. Тому у разі поліпів шийки матки рекомендується проводити поліпектомію під гістероскопією.

За гістологічною будовою розрізняють фіброзні, залозисто-кістозні, залозисто-фіброзні та аденоматозні поліпи ендометрію.

Фіброзні поліпи ендометрію визначаються при гістероскопії як поодинокі утворення блідого кольору, округлої або овальної форми, часто невеликих розмірів (від 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Ці поліпи зазвичай мають ніжку, щільну структуру, гладку поверхню, слабо васкуляризовані. Іноді фіброзні поліпи ендометрію досягають великих розмірів, тоді під час гістероскопії може бути допущена діагностична помилка: поверхня поліпа, щільно прилягає до стінки матки, може бути прийнята за атрофічну слизову оболонку порожнини матки. Беручи це до уваги, при огляді порожнини матки необхідно послідовно оглянути всі стінки порожнини та внутрішній зів форми, доходячи до цервікального каналу гирла маткових труб з поступовим виведенням телескопа до внутрішнього зіву, провести панорамний знімок порожнини матки і лише потім остаточно видалити гістероскоп.

При виявленні поліпа необхідно оглянути його з усіх боків, оцінити його розмір, розташування, місце прикріплення та довжину ніжки. Фіброзні поліпи нагадують субмукозні міоматозні вузли, і їх часто важко диференціювати.

Залозисто-кістозні поліпи ендометрію, на відміну від фіброзних, часто мають більші розміри (від 0,5x1 до 5x6 см). Вони визначаються як поодинокі утворення, але можуть зустрічатися одночасно кілька поліпів. Форма поліпів може бути довгастою, конічною, неправильною (з перемичками). Поверхня гладка, рівна, в деяких випадках кістозні утворення з тонкою стінкою та прозорим вмістом виступають над нею. Колір поліпів блідо-рожевий, блідо-жовтий, сірувато-рожевий. Часто верхівка поліпа темно-фіолетова або блакитно-фіолетова. На поверхні поліпа видно судини у вигляді капілярної мережі.

Аденоматозні поліпи ендометрію найчастіше локалізуються ближче до гирл маткових труб і мають невеликі розміри (від 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Вони виглядають більш тьмяними, сірими та пухкими.

Аденоматозні зміни також можуть визначатися в тканині залозистих кістозних поліпів; в цьому випадку природу поліпа неможливо визначити під час ендоскопічного дослідження.

Характерною особливістю поліпів ендометрію є мінливість їхньої форми при зміні швидкості надходження рідини або газу до порожнини матки. Поліпи сплющуються, збільшуються в діаметрі, а при зменшенні тиску розтягуються та здійснюють коливальні рухи.

Результати досліджень (більше 3000 пацієнток) показали, що поліпи ендометрію в постменопаузі частіше бувають поодинокими, виявляється 2 і дуже рідко - 3 поліпи. Поліпи ендометрію в постменопаузі завжди визначаються на тлі атрофічної слизової оболонки. У репродуктивному віці та пременопаузі поліпи ендометрію можуть візуалізуватися як на тлі гіперплазії ендометрію, так і з нормальною слизовою оболонкою в різні фази менструального циклу.

Автори книги відзначили практично відсутність розбіжностей між даними гістероскопії та результатами гістологічної діагностики у пацієнток з поліпами ендометрію.

Термін «поліпоз ендометрію» включає як поліпоїдну гіперплазію ендометрію, так і окремі множинні поліпи ендометрію. Гістероскопічна картина дуже схожа. Діагноз зазвичай встановлює гістолог.

Рак ендометрію найчастіше виявляється у пацієнток у постменопаузі з патологічними виділеннями зі статевих шляхів (кров'янистими, водянистими, гнійними). У цьому віці гістероскопія діагностує рак ендометрію майже у 100% випадків. При цьому визначаються папіломатозні розростання сіруватого або брудно-сірого кольору різної форми з ділянками крововиливів та некрозу. При зміні швидкості надходження рідини в порожнину матки тканина легко розпадається, відторгається, кришиться та кровоточить. Гістероскопія дозволяє не тільки діагностувати захворювання, але й провести прицільну біопсію, визначити локалізацію та поширеність процесу, а в деяких випадках виявити проростання в міометрій. У місці ураження (кратера) стінка зазвичай роз'їдена, м'язова тканина розтріпана, волокна розташовані в різних напрямках. У таких випадках слід бути обережним, оскільки можлива перфорація тонкої стінки матки жорстким гістероскопом.

Гістероскопічні критерії, що визначають прогноз і тактику лікування, включають точні розміри матки, залучення слизової оболонки цервікального каналу або його стромального компонента, проростання в міометрій, розмір пухлини та її локалізацію. У разі поширеного раку ендометрію недоцільно намагатися видалити пухлину; достатньо взяти тканину для гістологічного дослідження.

Гістероскопічна картина міоми матки, аденоміозу та інших форм внутрішньоматкової патології

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Субмукозна міома матки

Субмукозні міоматозні вузли частіше бувають поодинокими, рідше – множинними. Виявляються переважно у пацієнток репродуктивного віку та в пременопаузі. Субмукозні міоматозні вузли рідко діагностуються в постменопаузальному періоді та у дівчат віком до 18 років. Основною скаргою є маткова кровотеча, зазвичай рясна та болісна, що призводить до анемії. Субмукозна міоматозна хвороба часто спричиняє викидні, безпліддя, передчасні пологи.

Гістероскопія дозволяє з високою точністю діагностувати субмукозні вузли, навіть якщо вони невеликі. Дефект наповнення в порожнині матки зазвичай виявляється за допомогою ультразвукового дослідження або метрографії, але гістероскопія необхідна для визначення природи цього дефекту. Субмукозні вузли часто мають кулясту форму, чіткі контури, білястий колір, щільну консистенцію (визначається дотиком кінчиком гістероскопа) та деформують порожнину матки. На поверхні вузла можуть бути помітні дрібноточкові або великі крововиливи, а іноді – мережа розтягнутих і розширених кровоносних судин, покритих стоншеним ендометрієм. При зміні швидкості надходження рідини в порожнину матки субмукозні міоматозні вузли не змінюють форму та розмір, що є основною відмінною рисою від поліпа ендометрію.

Інтерстиціально-субмукозні міоматозні вузли візуалізуються під час гістероскопії як випинання однієї зі стінок матки. Ступінь випинання залежить від розміру та характеру розростання міоматозного вузла. Ендометрій над поверхнею вузла тонкий, блідий, контури утворення чіткі.

За даними авторів книги, у кожної третьої пацієнтки субмукозні вузли поєднуються з гіперплазією ендометрія або аденоміозом. Подвійна патологія завжди повинна привертати пильну увагу через труднощі у визначенні тактики лікування.

Субмукозні міоматозні вузли зазвичай легко виявити. Але за наявності великого вузла, який заповнює майже всю порожнину матки, а також при великому поліпі ендометрію можуть виникнути діагностичні помилки. Телескоп потрапляє між стінкою матки та вузлом, і порожнина матки виглядає щілиноподібною.

При виявленні субмукозного вузла визначають його розмір, розташування та ширину основи. Важливо оглянути його з усіх боків, щоб визначити співвідношення розмірів інтрамурального та субмукозного компонентів. Всі ці показники важливі для вибору методу видалення вузла та оцінки необхідності гормональної передопераційної підготовки.

Існує кілька класифікацій субмукозних вузлів. На основі даних метрографії Доннез та ін. (1993) запропонували таку класифікацію:

1. Субмукозні вузли, переважно розташовані в порожнині матки.
2. Підслизові вузли, переважно розташовані в стінці матки.
3. Множинні підслизові вузли (більше 2).

У 1995 році Європейська асоціація гістероскопістів (EAH) прийняла гістероскопічну класифікацію підслизових вузлів, запропоновану Вамстекером та де Блоком, яка визначає тип вузлів залежно від внутрішньослизового компонента:

• 0. Підслизові вузли на ніжці без внутрішньослизового компонента.
• I. Субмукозні вузли на широкій основі з інтрамуральним компонентом менше 50%.
• II. Міоматозні вузли з інтрамуральним компонентом 50% або більше.

Обидві класифікації зручні для вибору методу лікування.

Аденоміоз

Найскладніший для діагностики тип патології, з великою кількістю хибнопозитивних та хибнонегативних результатів. У структурі гінекологічних захворювань аденоміоз посідає третє місце за поширеністю після запальних захворювань статевих органів та міоми матки. Клінічні прояви аденоміозу залежать від тяжкості процесу та його локалізації. Найчастішою скаргою є рясні та болісні (у перші 1-2 дні) менструації. При цервікальній формі аденоміозу можуть бути контактні кров'янисті виділення разом з дуже рясними менструальними кровотечами.

Виявлення аденоміозу за допомогою гістероскопії вимагає великого досвіду. Іноді даних гістероскопії недостатньо для точної діагностики; у цих випадках вони повинні бути підтверджені даними динамічного ультразвукового дослідження та метрографії. Наразі найінформативнішим методом діагностики аденоміозу є магнітно-резонансна томографія (МРТ), але через високу вартість та низьку доступність цей метод використовується рідко.

Гістероскопічні ознаки аденоміозу варіюються та залежать від його форми та ступеня тяжкості. Найкращий час для виявлення цієї патології – 5-6-й день менструального циклу. Аденоміоз може виглядати як темно-фіолетові або чорні очі, крапчасті або щілиноподібні (з очей може виділятися кров); можливі зміни стінки матки у вигляді гребенів або вузлуватих випинань.

За даними авторів книги, у 30% пацієнток спостерігається поєднання аденоміозу та гіперплазії ендометрію. У цьому випадку аденоміоз можна виявити лише за допомогою контрольної гістероскопії після видалення гіперпластичного ендометрію.

Також розроблена гістероскопічна класифікація аденоміозу. За ступенем тяжкості автори книги виділяють три стадії аденоміозу.

• I стадія. Рельєф стінок не змінений, ендометріоїдні ходи визначаються у вигляді темно-синіх очей або відкриті, кровоточать (кров виділяється цівкою). Стінки матки нормальної щільності під час вишкрібання.
• II стадія. Рельєф стінок матки (зазвичай задньої) нерівний, має вигляд поздовжніх або поперечних гребенів або розтріпаних м'язових волокон, видно ендометріоїдні ходи. Стінки матки ригідні, порожнина матки погано розтяжна. При вишкрібанні стінки матки щільніші, ніж зазвичай.
• III стадія. На внутрішній поверхні матки визначаються опуклості різного розміру без чітких контурів. На поверхні цих опуклостей іноді видно ендометріоїдні ходи, відкриті або закриті. При вишкрібанні промацується нерівна поверхня стінки, ребристість, щільні стінки матки, чути характерний скрипучий звук.

Важливо знати характерні ознаки аденоміозу шийки матки – нерівномірний рельєф стінки матки на рівні внутрішнього зіву та ендометріоїдних проток, з яких кров витікає цівкою (симптом «хуртовини»).

Ця класифікація допомагає визначити тактику лікування. На I стадії аденоміозу автори книги вважають доцільною гормональну терапію. На II стадії гормональна терапія показана на першому етапі, але відсутність ефекту від лікування в перші 3 місяці служить показанням до хірургічного лікування. III стадія аденоміозу при першому виявленні є показанням до хірургічного втручання. Аденоміоз шийки матки є показанням до екстирпації матки. B. Внутрішньоматкові спайки. Внутрішньоматкові спайки, або синехії, що виникли після вишкрібання порожнини матки, вперше були описані Фрічем у 1854 році, але їх клінічне значення було доведено Ашерманом у 1948 році на прикладі пацієнтки з вторинною аменореєю після травматичних пологів. Відтоді синдром Ашермана став загальноприйнятим терміном для внутрішньоматкових спайок. Спайки, що частково або повністю блокують порожнину матки, викликають порушення менструального циклу аж до аменореї, безпліддя або викидня залежно від поширеності процесу. Доведено, що у жінок із внутрішньоматковими спайками частіше зустрічається передлежання та прирощення плаценти.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Внутрішньоматкові спайки

Нормальний ендометрій складається з трьох шарів: базального (функціонального, 25% від загальної товщини ендометрію), середнього (25%) та функціонального (50%). Під час менструації останні два шари відторгаються.

Наразі існує кілька теорій розвитку внутрішньоматкових спайок: інфекційні, травматичні, нейроісцеральні. Однак основним фактором вважається механічна травма базального шару ендометрію у фазі рани після пологів або аборту, інфекція є другорядним фактором. Перші 4 тижні після пологів або переривання вагітності вважаються найнебезпечнішими через можливу травму слизової оболонки матки. Ризик розвитку внутрішньоматкових спайок високий у пацієнток із «завмерлою» вагітністю. Після вишкрібання порожнини матки у них внутрішньоматкові спайки розвиваються частіше, ніж у пацієнток з неповними абортами. Це пов'язано з тим, що у відповідь на залишки плацентарної тканини активуються фібробласти та утворюється колаген до початку регенерації ендометрію. Іноді внутрішньоматкові спайки розвиваються після хірургічних втручань на матці, таких як конізація шийки матки, міомектомія, метропластика або діагностичне вишкрібання порожнини матки. Після ендометриту, особливо туберкульозної етіології, також можуть з'являтися внутрішньоматкові спайки, що супроводжуються аменореєю. Також одним із факторів, що провокують виникнення спайок, може бути внутрішньоматкова оболонка матки.

Однак при одних і тих самих травмах у одних жінок розвиваються спайки, а в інших – ні. Тому вважається, що все залежить від індивідуальних особливостей організму.

Залежно від ступеня зрощення порожнини матки розрізняють такі симптоми внутрішньоматкових спайок: гіпоменструальний синдром або аменорею та безпліддя. У разі зрощення нижньої частини порожнини матки з нормально функціонуючим ендометрієм, у верхній її частині може розвинутися гематометра. Значне зрощення порожнини матки та відсутність нормально функціонуючого ендометрію призводять до труднощів з імплантацією заплідненої яйцеклітини.

Коли вагітність настає внаслідок внутрішньоматкових спайок, у 1/3 жінок трапляється мимовільний викидень, у 1/3 – передчасні пологи, а у 1/3 – патологія плаценти (прирощення плаценти, передлежання плаценти). Таким чином, жінки, які вагітніють внаслідок внутрішньоматкових спайок, відносяться до групи високого ризику з високою ймовірністю ускладнень під час вагітності, пологів та після них. Якщо виявлено внутрішньоматкові спайки, необхідне хірургічне лікування.

Якщо є підозра на внутрішньоматкові спайки, спочатку слід провести гістероскопію. Гістеросальпінгографія може мати багато хибнопозитивних результатів через фрагменти ендометрія, слиз та викривлення порожнини матки. Після діагностичної гістероскопії за необхідності можна провести гістеросальпінгографію. Ультразвукове дослідження також не дає достатньої інформації у випадку внутрішньоматкових спайок. Більш точні результати можна отримати за допомогою ультразвукового дослідження з контрастуванням порожнини матки, але воно не може замінити гістероскопію.

Були спроби використовувати МРТ для підвищення точності діагностики внутрішньоматкових спайок, але переваг перед іншими методами не виявлено.

Отже, основним методом діагностики внутрішньоматкових спайок є гістероскопія. Під час гістероскопії спайки визначаються як білуваті безсудинні тяжі різної довжини, щільності та протяжності, розташовані між стінками матки, часто зменшуючи об'єм її порожнини, а іноді повністю облітеруючи її.

Синехії також можуть розташовуватися в цервікальному каналі, що призводить до його надмірного розростання. Ніжні синехії виглядають як блідо-рожеві тяжі (схожі на павутину), іноді видно судини, що проходять крізь них.

Більш щільні спайки визначаються як білуваті тяжі, зазвичай розташовані вздовж бічних стінок і рідко в центрі порожнини матки.

При множинних поперечних синехіях відбувається часткове закриття порожнини матки з утворенням кількох порожнин різного розміру у вигляді заглиблень (отворів). Іноді їх помилково приймають за гирла маткових труб.

Під час проведення гістероскопії за підозри на внутрішньоматкові спайки порожнину матки не слід зондувати. Краще використовувати гістероскоп з діагностичним тілом. Перед розширенням цервікального каналу необхідно ретельно оглянути вхід у цервікальний канал та визначити його напрямок. Розширювати цервікальний канал слід обережно, без зусиль, щоб уникнути створення хибного ходу або перфорації матки. Це особливо важливо при вторинній аменореї та підозрі на повне закриття порожнини матки. Гістероскоп вводять через цервікальний канал під візуальним контролем з постійною подачею рідини під тиском для розширення порожнини матки. Якщо в цервікальному каналі виявлені спайки, їх поступово руйнують за допомогою гідравлічної дисекції, ножиць або щипців. Згодом, під час діагностичної гістероскопії, визначають тип та ступінь спайок, ступінь непрохідності порожнини матки, а також досліджують площу отворів маткових труб. Якщо значна частина порожнини матки зайнята спайками, ретельно оглянути її під час гістероскопії неможливо. У таких випадках необхідна гістеросальпінгографія.

Існує кілька класифікацій внутрішньоматкових спайок.

На основі гістологічної структури Сугімото (1978) розрізняє три типи внутрішньоматкових спайок:

1. Легкий ступінь – плівкоподібні синехії, зазвичай складаються з базального ендометрію; легко пресікаються кінчиком гістероскопа.
2. Середні є фіброзно-м'язовими, покритими ендометрієм, і кровоточать при розрізі.
3. Важка форма – сполучна тканина, щільні спайки, зазвичай не кровоточать при розрізі, важко розрізаються.

За поширеністю та ступенем ураження порожнини матки, Марч та Ізраїль (1981) запропонували таку класифікацію:

• I ступінь. Залучено менше 1/4 порожнини матки, спайки тонкі, дно та гирла труб вільні.
• II ступінь. Залучено від 1/4 до 3/4 порожнини матки, зрощення стінок відсутнє, лише спайки, дно та гирла труб частково закриті.
• III ступінь. Уражено більше 3/4 порожнини матки.

З 1995 року в Європі використовується класифікація, прийнята Європейським товариством гінекологів та ендоскопістів (ESH), запропонована Вамстекером та де Блоком (1993). Ця класифікація розрізняє 5 ступенів внутрішньоматкових спайок на основі даних гістерографії та гістероскопії залежно від стану та поширеності спайок, оклюзії отворів маткових труб та ступеня пошкодження ендометрію.

• I. Тонкі, делікатні спайки легко руйнуються корпусом гістероскопа, ділянки гирл маткових труб вільні.
• II. Єдине щільне спайкове з'єднання, що з'єднує окремі ізольовані ділянки порожнини матки, гирла обох фаллопієвих труб зазвичай видимі і не можуть бути зруйновані лише корпусом гістероскопа.
• IIa. Спайки лише в ділянці внутрішнього зіву, верхні відділи порожнини матки нормальні.
• III. Множинні щільні спайки, що з'єднують окремі ізольовані ділянки порожнини матки, одностороння облітерація ділянки гирл маткових труб.
• IV. Обширні щільні спайки з частковою оклюзією порожнини матки, отвори обох маткових труб частково закриті.
• Va. Значне рубцювання та фіброз ендометрію в поєднанні з I або II ступенем, з аменореєю або явною гіпоменореєю.
• Vb. Значне рубцювання та фіброз ендометрію в поєднанні з аменореєю III або IV ступеня.

У США у 1988 році була прийнята класифікація Американської асоціації безпліддя (AIA). Ця класифікація є дещо громіздкою, оскільки бали нараховуються за трьома розділами: ступінь ураження порожнини матки, тип спайок та порушення менструальної функції (залежно від тяжкості цих показників). Потім підраховуються бали. Виділяють три стадії: слабку (I), помірну (II) та тяжку (III).

Класифікація внутрішньоматкових спайок AAB

Ступінь ураження порожнини матки	<1/3 - 1 бал	1/3 - 2/3 - 2 бали	2/3 - 4 бали
Тип синехії	Тендер - 1 бал	Ніжний та щільний - 2 бали	Щільна - 4 бали
Порушення менструального циклу	Норма - 0 балів	Гіпоменорея - 2 бали	Аменорея - 4 бали

Оцінювання проводиться окремо на основі даних гістероскопії та гістеросальпінгографії.

• I стадія – 1-4 бали.
• II стадія – 5-8 балів.
• III стадія – 9-12 балів.

I та II ступені за EAG відповідають I стадії за AAB, III ступінь за EAG відповідає II стадії за AAB, IV та V ступені за EAG відповідають III стадії за AAB.

Перегородка в порожнині матки

Під час ембріогенезу матка формується з мюллерових проток. В результаті каналізації та зворотного всмоктування серединної перегородки (зазвичай до 19-20-го тижня вагітності) формується єдина порожнина матки. Під впливом несприятливих факторів у цей період повне всмоктування серединної перегородки не відбувається, і формується аномалія матки. Вади розвитку матки часто поєднуються з аномаліями сечовивідних шляхів.

Маткова перегородка зустрічається приблизно у 2-3% жінок у загальній популяції.

Жінки з матковою перегородкою зазвичай страждають від викиднів, а рідше - від безпліддя. Можливі механізми впливу перегородки на перебіг вагітності:

1. Недостатній об'єм порожнини матки; перегородка не може вмістити збільшення розмірів матки під час вагітності.
2. Істміко-цервікальна недостатність, часто поєднується з порушенням маткової перегородки.
3. Імплантація ембріона в перегородку, позбавлену кровоносних судин.

Довжина перегородки також має велике значення. Найчастіше патологія вагітності виникає з повною перегородкою в матці.

При перегородці в матці частими симптомами є дисменорея та патологічні маткові кровотечі.

Як правило, маткову перегородку виявляють або під час ретельного обстеження пацієнтки з викиднем (гістеросальпінгографія), або випадково під час вишкрібання порожнини матки чи її ручного огляду після пологів (виникає підозра на аномалію розвитку).

На першому етапі проводиться гістеросальпінгографія. Цей метод дозволяє визначити лише внутрішні контури порожнини матки, тоді як зовнішні контури не видно, тому можлива помилка у визначенні типу дефекту матки. За допомогою гістеросальпінгографії важко диференціювати маткову перегородку від дворогої матки. Зіглер (1967) запропонував гістерографічні діагностичні критерії для різних вад розвитку матки:

1. У дворогій та подвійній матці половинки порожнин мають дугоподібну (опуклу) середню стінку, а кут між ними зазвичай більше 90°.
2. При наявності перегородки в порожнині матки серединні стінки прямі, а кут між ними зазвичай менше 90°.

На практиці, навіть враховуючи ці критерії, можливі помилки в диференціальній діагностиці різних вад розвитку матки. Найважливішим у цьому випадку є огляд поверхні матки з боку черевної порожнини. З цієї причини гістероскопія не дозволяє точно визначити тип вади розвитку матки.

Ультразвук також використовується для діагностики, але його інформативність також низька.

Характер дефекту можна з максимальною точністю визначити за допомогою МРТ, але цей метод не знайшов широкого застосування через свою високу вартість. Найбільш повну інформацію про характер пороку розвитку матки дає гістероскопія, доповнена лапароскопією. Під час гістероскопії необхідно визначити товщину та довжину перегородки.

Перегородка може бути повною, що досягає цервікального каналу, або неповною. Коли гістероскоп знаходиться на рівні внутрішнього зіву, в цервікальному каналі можна побачити два темні отвори, розділені білуватою смужкою. Якщо перегородка товста, виникають труднощі в диференціації патології з дворогою маткою. Якщо гістероскоп з повною перегородкою одразу потрапляє в одну з порожнин, діагноз може бути помилковим. Тому завжди необхідно пам'ятати про орієнтири - гирла фаллопієвих труб. Якщо видно лише одне гирло труби, необхідно виключити порок розвитку матки. Найчастіше перегородка поздовжня і має довжину 1-6 см, але трапляються й поперечні перегородки. Поздовжню перегородку можна визначити у вигляді трикутника, основа якого потовщена і розташована на дні матки. Перегородки в цервікальному каналі трапляються рідко. Точніше визначити тип пороку розвитку матки, особливо при товстій і повній матковій перегородці, можна, доповнивши гістероскопію гістеросальпінгографією та лапароскопією.

Якщо виявлено порок розвитку матки, необхідно провести повне урологічне обстеження через часте поєднання цієї патології з вадами розвитку сечовивідної системи.

Сторонні тіла в порожнині матки

Внутрішньоматковий контрацептив. Показаннями до гістероскопії є невдалі спроби видалення ВМС іншими методами, залишки фрагментів контрацептиву в порожнині матки після його невдалого видалення та підозра на перфорацію матки ВМС. Тривале перебування контрацептиву в порожнині матки іноді призводить до його щільного прикріплення і навіть вростання в товщу міометрія. Спроби видалити його в таких ситуаціях безуспішні. Гістероскопія дозволяє визначити місце розташування ВМС або її фрагментів та цілеспрямовано їх видалити.

Ендоскопічна картина залежить від типу ВМС та часу обстеження. Якщо ВМС тривало знаходиться в порожнині матки, вона частково прикрита спайками та клаптями ендометрію. Якщо гістероскопію проводять через підозру на залишки фрагментів ВМС, обстеження слід проводити на ранній фазі проліферації, ретельно оглядаючи всі стінки матки. Якщо діагностовано перфорацію матки ВМС, гістероскопію доповнюють лапароскопією.

Залишки кісткових фрагментів зазвичай є випадковою знахідкою у жінок з порушеннями менструального циклу, тривалим ендометритом або вторинним безпліддям. Ретельний збір анамнезу дозволяє виявити попередні пізні переривання вагітності (13-14 тижнів і більше), зазвичай ускладнені тривалою кровотечею. Гістероскопічна картина залежить від тривалості перебування кісткових фрагментів у порожнині матки. Якщо термін відносно короткий, видно щільні пластинчасті білуваті утворення, впроваджені в стінку матки та мають гострі краї. При спробі їх видалення стінка матки починає кровоточити.

Якщо кісткові фрагменти тривалий час (більше 5 років) перебувають у порожнині матки, вони мають характерну кристалічну структуру (коралоподібну форму) і при спробі видалити їх щипцями кришаться, як пісок. Найчастіше кісткові фрагменти розташовуються в області гирл маткових труб і дна матки.

Лігатури, зазвичай шовкові або лавсанові, виявляють у пацієнток із хронічним ендометритом та піометрою, які мають в анамнезі кесарів розтин або консервативну міомектомію. Ці жінки скаржаться на постійні гнійні виділення зі статевих шляхів, які не піддаються масивній антибактеріальній терапії, та вторинне безпліддя. Під час гістероскопії на тлі загальної гіперемії слизової оболонки матки в її нижній третині вздовж передньої стінки (після кесаревого розтину) або на різних ділянках стінки матки (після консервативної міомектомії) виявляються білясті лігатури, що частково виходять у порожнину матки.

Залишки заплідненої яйцеклітини або плаценти визначаються як безформна тканина темно-фіолетового або жовтувато-білуватого кольору з крововиливами різного розміру, найчастіше розташованими на дні матки. Нерідко в порожнині матки виявляються згустки крові та слизу, які легко видаляються промивною рідиною. Точне знання локалізації патологічної тканини дозволяє провести її цілеспрямоване видалення без пошкодження навколишнього ендометрію.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Хронічний ендометрит

Під час гістероскопії вона має специфічні ознаки, вони визначаються в ранній фазі проліферації (бажано в 1-й день). Поверхня стінки матки гіперемована, яскраво-червона, стінка легко травмується, кровоточить при найменшому дотику, стінки матки в'ялі. Можуть визначатися білуваті або жовтуваті острівці - ділянки гіпертрофованої набряклої слизової оболонки матки.

Під час макрогістероскопії на тлі загальної гіперемії видно білуваті протоки залоз («полуничне поле»).

Хронічний ендометрит можна діагностувати лише гістероскопічно; гістологічне дослідження необхідне.

Рання маткова вагітність. Гістероскопічна картина характеризується наявністю соковитої слизової оболонки блідо-рожевого кольору, в одній з ділянок якої видно біле потовщення. При зміні ступеня наповнення порожнини матки введеною рідиною можна виявити коливання ворсинок хоріона. При детальному огляді можна виявити оболонки плодового міхура з судинним малюнком.

Звичайно, гістероскопію не проводять для виявлення внутрішньоматкової вагітності. Дані про гістероскопічну картину отримують під час диференціальної діагностики між позаматковою та внутрішньоматковою вагітністю. Бажана вагітність є протипоказанням до гістероскопії через високий ризик її переривання.

Таким чином, сьогодні гістероскопія є безпечним та високоінформативним методом діагностики патологічних процесів ендометрію та внутрішньоматкової патології. Цей метод дозволяє визначити не тільки характер патології, але й її точну локалізацію, поширеність, а також вибрати відповідний метод лікування. У деяких випадках діагностична гістероскопія може бути перетворена на хірургічну.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]