Головний біль напруження - Симптоми

Фактори хронічного головного болю

Важливу роль у формуванні хронічного больового патерну (тобто в трансформації епізодичних цефалгій у хронічні) як при головному болю напруги, так і при мігрені відіграють так звані фактори хронізації.

Серед психічних факторів, що сприяють розвитку хронічного болю, депресія посідає перше місце. Частим механізмом формування хронічного стресу та депресії може бути накопичення травматичних життєвих подій, коли пацієнт стикається з проблемами, які є для нього нерозв'язними.

Також було показано, що специфічні особливості особистості та вибір пацієнтом недосконалих поведінкових стратегій подолання болю також відіграють важливу роль у трансформації епізодичної цефалгії в хронічну та її персистуванні.

Другим за важливістю фактором хронізації є зловживання наркотиками, тобто надмірне вживання симптоматичних знеболювальних. У Європі понад 70% пацієнтів із хронічними щоденними головними болями зловживають анальгетиками, похідними ерготаміну та комбінованими препаратами, що включають анальгетики, седативні засоби, компоненти, що містять кофеїн та кодеїн. Показано, що у пацієнтів, які споживають велику кількість анальгетиків, хронічний тип болю розвивається вдвічі швидше, і що зловживання наркотиками значно ускладнює лікування пацієнтів із хронічними щоденними головними болями. Тому найважливішою умовою, що гарантує ефективність профілактичної терапії, є відміна препарату, який спричинив зловживання.

М'язовий фактор, про який вже згадувалося, також сприяє хронічному перебігу цефалгічних синдромів. Емоційний стрес та психічні розлади (депресія та тривога), обов'язкові для пацієнтів із хронічними формами головного болю, у свою чергу, підтримують м'язову напругу, що призводить до збереження болю.

[ 1 ]

Симптоми та діагностичні критерії головного болю напруги

Пацієнти з головним болем напруги зазвичай описують його як дифузний, легкий або помірний, часто двосторонній, непульсуючий та стискаючий, як «обруч» або «шолом». Біль не посилюється при нормальній фізичній активності та рідко супроводжується нудотою, хоча можлива фото- або фонофобія. Біль зазвичай з'являється невдовзі після пробудження, присутній протягом усього дня, іноді посилюючись, іноді зменшуючи.

Як уже зазначалося, основна відмінність між епізодичним головним болем напруги та хронічним головним болем полягає в кількості днів з головним болем протягом місяця. Інші клінічні прояви обох форм подібні.

Діагностичні критерії головного болю напруги (ICHD-2, 2004)

• Головний біль триває від 30 хвилин до 7 днів.
• Принаймні два з наступних:
  • двостороння локалізація;
  • тиснучий/стискаючий/непульсуючий характер;
  • від легкої до помірної інтенсивності;
  • біль не посилюється при звичайній фізичній активності (ходьба, підйом сходами).
• Обидва наступні пункти:
  • немає нудоти чи блювоти (може виникнути анорексія);
  • лише один із симптомів: фото- або фонофобія.
• Головний біль не пов'язаний з іншими розладами.

[ 2 ], [ 3 ]

Додаткові діагностичні ознаки головного болю напруги

• Больовий патерн типу «кільця» або «шолома».
• Легка або помірна інтенсивність (до 6 балів за візуальною аналоговою шкалою болю).
• Знеболення за допомогою позитивних емоцій та в стані психологічної релаксації.
• Посилення болю через емоційні переживання.

Поряд із цефалгією, більшість пацієнтів із головним болем напруги скаржаться на тимчасовий або постійний біль або відчуття напруги та дискомфорту в потилиці, задній частині шиї та плечах (синдром «вішалки для одягу»). Тому важливим елементом обстеження пацієнта з головним болем напруги є дослідження перикраніальних м’язів, особливо враховуючи, що інші неврологічні прояви у цих пацієнтів зазвичай не виявляються.

Було показано, що з трьох діагностичних методик: звичайної пальпації, ЕМГ з поверхневими електродами та альгометрії, лише метод пальпації є найбільш чутливим для виявлення дисфункції перикраніальних м'язів у пацієнтів з головним болем напруги та мігренню. Тому в ICHD-2 для диференціальної діагностики підтипів головного болю напруги з м'язовою напругою та без неї пропонується лише метод пальпації. Скарги на біль та напругу в м'язах шиї та потилиці (клінічне відображення дисфункції перикраніальних м'язів) зростають зі збільшенням інтенсивності та частоти епізодів головного болю, а також зі збільшенням сили болю під час самого епізоду. Було показано, що патогенез хронічного м'язово-тонічного больового синдрому базується на механізмі порочного кола, коли результуюча м'язова напруга викликає перезбудження спинномозкових нейронів, порушення постави та ще більше посилення болю. Особлива роль відводиться тригеміноцервікальній системі.

Дисфункція перикраніальних м'язів легко виявляється пальпацією невеликими обертальними рухами II та III пальців, а також натисканням в області лобового, скроневого, жувального, грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів. Для отримання загальної оцінки больових відчуттів для кожного пацієнта необхідно підсумувати локальні оцінки больових відчуттів, отримані пальпацією кожного окремого м'яза та розраховані за допомогою вербальної шкали від 0 до 3 балів. Наявність дисфункції перикраніальних м'язів необхідно враховувати при виборі стратегії лікування. Крім того, під час розмови з пацієнтом необхідно пояснити йому механізм м'язової напруги та його значення для перебігу захворювання. Якщо під час пальпації спостерігається підвищена чутливість (боль) перикраніальних м'язів, слід поставити діагноз "епізодичний головний біль напруги (хронічний головний біль напруги) з напругою перикраніальних м'язів".

Крім того, пацієнти з головним болем напруги майже завжди скаржаться на підвищену тривожність, знижений настрій, меланхолію, апатію або, навпаки, агресивність та дратівливість, погану якість нічного сну. Це прояв тривожно-депресивних розладів, ступінь їх у пацієнтів з головним болем напруги варіюється від легкого до тяжкого. Значна депресія найчастіше виявляється у пацієнтів з хронічним головним болем напруги, вона підтримує м'язову напругу та больовий синдром, що призводить до серйозної дезадаптації цих пацієнтів.

Для більшості пацієнтів з головним болем напруги додаткові обстеження не вважаються необхідними. Інструментальні методи та консультації спеціалістів показані лише за підозри на симптоматичний (вторинний) характер цефалгії.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Поєднання мігрені та головного болю напруги

Деякі пацієнти відчувають поєднання епізодичної мігрені та епізодичного головного болю напруги. Зазвичай це пацієнти з типовим анамнезом мігрені, у яких зрештою розвиваються напади епізодичного головного болю напруги. Через очевидні відмінності між цими двома формами головного болю пацієнти зазвичай диференціюють напади мігрені від нападів епізодичного головного болю напруги.

Ситуація складніша, якщо є потреба диференціювати хронічний головний біль напруги та хронічну мігрень, коли напади мігрені втрачають свою типовість. Якщо за допомогою розпитування неможливо встановити, скільки епізодів цефалгії відповідає критеріям хронічної мігрені, а скільки – критеріям хронічного головного болю напруги, пацієнту слід попросити вести діагностичний щоденник цефалгії протягом певного періоду часу (1-2 місяці), відзначаючи в ньому клінічні прояви, провокуючі та полегшувальні фактори кожного больового епізоду. У цьому випадку, поряд з діагностичними критеріями, необхідно спиратися на анамнестичні дані: попередній анамнез епізодичних головних болів напруги при хронічній цефалгії напруги та типові епізодичні напади мігрені при хронічній мігрені.

Поєднання хронічного головного болю напруги та головного болю, спричиненого зловживанням ліками

Якщо пацієнт із хронічним головним болем напруги зловживає медикаментами, що відповідає діагностичним критеріям цефалгії з надмірним вживанням медикаментів (головний біль від зловживання медикаментами), слід встановити два діагнози: «можливий хронічний головний біль напруги» та «можливий головний біль від зловживання медикаментами». Якщо 2-місячна відміна препарату, що спричинив зловживання, не полегшує цефалгію, встановлюється діагноз «хронічний головний біль напруги». Однак, якщо протягом цих 2 місяців на тлі відміни препарату настає покращення, а критерії хронічного головного болю напруги не відповідають клінічній картині, правильніше встановити діагноз «головний біль від зловживання медикаментами».

У дуже рідкісних випадках головний біль напруги виникає у людей, які раніше не мали скарг на цефалгію, тобто з самого початку протікає без ремісій як хронічний головний біль напруги (цефалгія стає хронічною протягом перших 3 днів після її виникнення, ніби минаючи стадію епізодичного головного болю напруги). У цьому випадку діагноз має бути «Новий щоденний (спочатку) постійний головний біль». Найважливішим фактором у діагностиці нового щоденного постійного головного болю є здатність пацієнта точно згадати початок болю, його спочатку хронічний характер.

Клінічні типи головного болю напруги

Пацієнти з нечастими епізодичними головними болями напруги рідко звертаються за медичною допомогою. Як правило, спеціалісту доводиться мати справу з частими епізодичними та хронічними головними болями напруги. Хронічний головний біль напруги – це розлад, що бере свій початок від епізодичних головних болів напруги та проявляється дуже частими або щоденними епізодами цефалгії тривалістю від кількох хвилин до кількох днів. Як і хронічна мігрень, хронічний головний біль напруги – це форма хронічного щоденного головного болю, яка характеризується найважчим перебігом і завжди пов'язана з вираженою дезадаптацією пацієнтів, а отже, зі значними індивідуальними та соціально-економічними втратами.

При хронічному головному болю напруги цефалгія виникає 15 днів на місяць або більше протягом середнього періоду понад 3 місяці (принаймні 180 днів на рік). У важких випадках безбольові періоди можуть взагалі бути відсутніми, і пацієнти постійно відчувають цефалгію, день за днем. Важливою діагностичною ознакою хронічного головного болю напруги є наявність в анамнезі епізодичного головного болю напруги (так само, як і для діагнозу «хронічна мігрень», потрібна наявність типових епізодичних нападів мігрені в анамнезі).

[ 11 ]