Гостра ниркова недостатність - Лікування

Лікування гострої ниркової недостатності визначається етіологією, формою та стадією гострої ниркової недостатності. Як відомо, як преренальна, так і постренальна форми обов'язково трансформуються в ниркову форму в процесі розвитку. Саме тому лікування гострої ниркової недостатності буде успішним за умови ранньої діагностики захворювання, визначення його причини та своєчасного початку еферентної терапії.

Лікування гострої ниркової недостатності має такі цілі:

• лікування основного захворювання, що призвело до розвитку гострої ниркової недостатності;
• відновлення водно-електролітного балансу, а також корекція кислотно-лужного балансу;
• заміщення функції нирок;
• забезпечення належного харчування;
• лікування супутніх захворювань.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показання до госпіталізації

Усі пацієнти з підозрою або підтвердженою гострою нирковою недостатністю підлягають екстреній госпіталізації в багатопрофільну лікарню з відділенням гемодіалізу.

До моменту виписки у пацієнтів все ще спостерігається поліурія з нормалізованими концентраціями метаболітів азоту та електролітів. У період одужання пацієнти, які перенесли гостру ниркову недостатність, потребують тривалого амбулаторного спостереження та лікування у нефролога за місцем проживання протягом щонайменше 3 місяців.

Немедикаментозне лікування гострої ниркової недостатності

Лікування гострої ниркової недостатності необхідно починати з терапії основного захворювання, яке її спричинило.

Для оцінки ступеня затримки рідини в організмі пацієнта бажане щоденне зважування. Для більш точного визначення ступеня гідратації, об'єму інфузійної терапії та показань до неї необхідно встановити катетер у центральну вену. Також необхідно враховувати добовий діурез, а також артеріальний тиск пацієнта.

При преренальній гострій нирковій недостатності необхідно швидко відновити об'єм циркулюючої крові та нормалізувати артеріальний тиск.

Для лікування гострої ниркової недостатності, спричиненої різними лікарськими та нелікарськими речовинами, а також деякими захворюваннями, необхідно якомога раніше розпочинати детоксикаційну терапію. Доцільно враховувати молекулярну масу токсинів, що спричинили гостру ниркову недостатність, та можливості кліренсу застосованого методу еферентної терапії (плазмаферез, гемосорбція, гемодіафільтрація або гемодіаліз), можливість якомога раннього введення антидоту.

При постренальній гострій нирковій недостатності необхідне негайне дренування сечовивідних шляхів для відновлення адекватного відтоку сечі. При виборі тактики хірургічного втручання на нирці в умовах гострої ниркової недостатності перед операцією необхідна інформація про достатню функцію контралатеральної нирки. Пацієнти з єдиною ниркою зустрічаються не так рідко. Під час стадії поліурії, яка зазвичай розвивається після дренування, необхідно контролювати баланс рідини в організмі пацієнта та електролітний склад крові. Поліурична стадія гострої ниркової недостатності може проявлятися гіпокаліємією.

Медикаментозне лікування гострої ниркової недостатності

За умови непорушеного проходження через шлунково-кишковий тракт необхідне адекватне ентеральне харчування. Якщо це неможливо, потребу в білках, жирах, вуглеводах, вітамінах та мінералах задовольняють внутрішньовенним харчуванням. Враховуючи тяжкість порушення клубочкової фільтрації, споживання білка обмежують до 20-25 г на добу. Необхідна калорійність повинна становити не менше 1500 ккал/добу. Кількість рідини, необхідної пацієнту до розвитку поліуричної стадії, визначається на основі об'єму діурезу за попередню добу та додаткових 500 мл.

Найбільші труднощі в лікуванні викликає поєднання у пацієнта гострої ниркової недостатності та уросепсису. Поєднання одразу двох видів інтоксикації – уремічної та гнійної – значно ускладнює лікування, а також значно погіршує прогноз для життя та одужання. При лікуванні цих пацієнтів необхідно використовувати еферентні методи детоксикації (гемодіафільтрація, плазмаферез, непряме електрохімічне окислення крові), підбір антибактеріальних препаратів на основі результатів бактеріологічного аналізу крові та сечі, а також їх дозування з урахуванням фактичної клубочкової фільтрації.

Лікування пацієнта гемодіалізом (або модифікованим гемодіалізом) не може служити протипоказанням до хірургічного лікування захворювань або ускладнень, що призвели до гострої ниркової недостатності. Сучасні можливості моніторингу системи згортання крові та її медикаментозна корекція дозволяють уникнути ризику кровотечі під час операцій та в післяопераційному періоді. Для еферентної терапії доцільно використовувати короткодіючі антикоагулянти, такі як гепарин натрію, надлишок якого можна нейтралізувати до кінця лікування антидотом - протаміну сульфатом; як коагулянт також може бути використаний цитрат натрію. Для моніторингу системи згортання крові зазвичай використовується дослідження активованого часткового тромбопластинового часу та визначення кількості фібриногену в крові. Метод визначення часу згортання крові не завжди точний.

Лікування гострої ниркової недостатності ще до розвитку поліуричної стадії вимагає призначення петльових діуретиків, наприклад, фуросеміду до 200-300 мг на добу в кілька прийомів.

Для компенсації катаболічних процесів призначають анаболічні стероїди.

При гіперкаліємії показано внутрішньовенне введення 400 мл 5% розчину глюкози з 8 ОД інсуліну, а також 10-30 мл 10% розчину глюконату кальцію. Якщо гіперкаліємію неможливо скоригувати консервативними методами, пацієнту показано екстрений гемодіаліз.

Хірургічне лікування гострої ниркової недостатності

Для заміщення функції нирок під час олігурії можна використовувати будь-який метод очищення крові:

• гемодіаліз;
• перитонеальний діаліз;
• гемофільтрація;
• гемодіафільтрація;
• низькопотокова гемодіафільтрація.

У разі поліорганної недостатності краще починати з низькопотокової гемодіафільтрації.

Лікування гострої ниркової недостатності: гемодіаліз

Показання до гемодіалізу або його модифікації при хронічній та гострій нирковій недостатності різні. При лікуванні гострої ниркової недостатності частота, тривалість процедури, діалізне навантаження, швидкість фільтрації та склад діалізату підбираються індивідуально під час обстеження, перед кожним сеансом лікування. Лікування гемодіалізом продовжують, запобігаючи підвищенню вмісту сечовини в крові вище 30 ммоль/л. При зникненні гострої ниркової недостатності концентрація креатиніну в крові починає знижуватися раніше, ніж концентрація сечовини в крові, що розцінюється як позитивна прогностична ознака.

Невідкладні показання до гемодіалізу (та його модифікацій):

• «неконтрольована» гіперкаліємія;
• сильна гіпергідратація;
• гіпергідратація легеневої тканини;
• тяжка уремічна інтоксикація.

[ 6 ], [ 7 ]

Заплановані показання до гемодіалізу:

• вміст сечовини в крові більше 30 ммоль/л та/або концентрація креатиніну більше 0,5 ммоль/л;
• виражені клінічні ознаки уремічної інтоксикації (такі як уремічна енцефалопатія, уремічний гастрит, ентероколіт, гастроентероколіт);
• гіпергідратація;
• тяжкий ацидоз;
• гіпонатріємія;
• швидке (протягом кількох днів) збільшення вмісту уремічних токсинів у крові (добове збільшення вмісту сечовини понад 7 ммоль/л, а креатиніну – 0,2-0,3 ммоль/л) та/або зменшення діурезу

З настанням стадії поліурії необхідність у лікуванні гемодіалізом зникає.

Можливі протипоказання до еферентної терапії:

• афібриногенемічна кровотеча;
• ненадійний хірургічний гемостаз;
• паренхіматозна кровотеча.

Двосторонній катетер, введений в одну з центральних вен (підключичну, яремну або стегнову), використовується як судинний доступ для діалізного лікування.

Приблизні періоди непрацездатності

Залежно від основного захворювання, яке призвело до розвитку гострої ниркової недостатності, термін інвалідності може становити від 1 до 4 місяців.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Подальше управління

Пацієнтам слід рекомендувати обмежити фізичну активність та дотримуватися дієти з помірним вмістом білка.

Прогноз гострої ниркової недостатності

У великої кількості пацієнтів, що вижили, спостерігається повне відновлення функції нирок; у 10-15% випадків відновлення є неповним: функція нирок знижена різною мірою.