Гострий поліморфний психотичний розлад

Цей стан людської психіки характеризується гострим початком та мінливою симптоматикою – симптоми різних типів відомих психічних станів різної інтенсивності досить швидко змінюють один одного, перешкоджаючи діагностиці будь-якого з них. Такий поліморфізм змусив виділити цей психоз в окрему нозологічну одиницю. Поліморфний психотичний розлад розвивається як гострий психоз у людей, які раніше не потрапляли в поле зору психіатрів. Його неможливо не помітити, аномальна поведінка пацієнта вражає всіх – порушується механізм сприйняття, асоціативного мислення, очевидна емоційна нестабільність.

З попереднім діагнозом «Гострий поліморфний психотичний розлад» більшість пацієнтів вперше госпіталізуються до психіатричної лікарні. Сам термін «психотичний» вказує на те, що людина має тяжкий психічний розлад, який унеможливлює виконання своїх професійних обов'язків та забезпечення особистого життя і викликає необхідність звернення до лікаря та отримання лікування. Окрім гострого початку та тяжкого перебігу, ця психічна патологія характеризується короткочасною тривалістю та повним одужанням.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини поліморфного психотичного розладу

Французькі психіатри називали такі стани маревними спалахами, японські – атиповими психозами, радянські відносили їх до деяких видів реактивних психозів, оскільки давно було помічено, що такий стан виникає як реакція на нещодавню гостру психотравматичну ситуацію, що сталася не більше ніж за два тижні до прояву гострого психозу. Тривалий млявий стрес, тривала боротьба з проблемами на повсякденному фронті не викликають гострих психотичних реакцій.

Фактори ризику розвитку цього досить важкого психічного розладу можуть бути пов'язані з несподіваною втратою близької людини, її смертю або розривом стосунків з нею, з фінансовим крахом, з нещодавнім епізодом насильства, іншими значними для даної особистості втратами, матеріальними та духовними. Психотравматичні фактори можуть бути тригерами, що сприяють реалізації індивідуальних рис особистості, сформованих під впливом генотипу або патологічних внутрішньосімейних відносин у ранньому дитинстві. Часто причини транзиторного гострого поліморфного психічного розладу залишаються невідомими.

Наразі немає достатньої ясності в розумінні патогенезу навіть основних психічних захворювань, тим більше поліморфних розладів. Існує багато гіпотез, які намагаються пояснити механізми та умови формування гострих психозів. Найсучасніші з них пов'язують патогенез їх розвитку з порушенням обміну основних нейромедіаторів нервової системи (серотоніну, дофаміну, норадреналіну), які передають нервові імпульси в різних інстанціях кори головного мозку.

Світова медична статистика оцінює частку гострих поліморфних психотичних розладів у 4% від усіх випадків психозів неорганічного походження (включаючи афективні). Пацієнтки з таким остаточним діагнозом зустрічаються приблизно в чотири рази частіше, ніж пацієнти чоловічої статі. Вік більшості пацієнтів становить від 30 до 50 років. Як уже зазначалося, гострий поліморфний психотичний розлад діагностується найчастіше під час первинної госпіталізації, проте такий діагноз не завжди підтверджується. Якщо ремісія не настає протягом трьох місяців, його обов'язково переглядають.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми поліморфного психотичного розладу

Перші ознаки відзначаються оточуючими як помітне та значне порушення нормальної поведінки. Симптоми наростають дуже швидко, буквально з кожним днем поведінкові аномалії стають більш вираженими: нестабільний настрій – змінюється дуже швидко, іноді кілька разів протягом дня, мова пацієнта стає безглуздою, з'являється періодичний багатогранний делірій, різні види галюцинацій – пацієнт відчуває дотики та запахи, чує звуки та голоси. Продуктивні симптоми розладу поліморфні та одночасно нагадують шизоафективний або маячний розлад, параноїдний психоз, маніакально-депресивні епізоди, шизофренію, але загалом не відповідають їх симптоматичним критеріям.

У пацієнта не спостерігається вираженої часової та просторової дезорієнтації, самоідентифікація практично збережена. Пацієнт часто сплутаний, його концентрація уваги знижується, з'являються інші симптоми частково помутніння свідомості, проте не такі виражені, як при органічних захворюваннях мозку, симптоми на них не вказують. Також психоз не може бути безпосередньо пов'язаний із вживанням психоактивних речовин, він не викликаний сп'янінням чи абстинентним синдромом.

Типи поліморфного психотичного розладу, визначені в новітньому класифікаторі хвороб (МКХ-10), в основному диференціюються наявністю або відсутністю шизофренічних проявів, оскільки ця група психічних розладів дуже неоднорідна за структурою і не представляється можливим об'єднати їх за будь-якою іншою ознакою.

Розрізняють такі типи:

• гострий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії – симптоми відповідають описаним вище, типи марення та галюцинацій не відповідають шизофренічним, бурхливі прояви ентузіазму, що досягають екстазу, змінюються депресією та апатією, поліморфізм та емоційна нестабільність проявляються дуже виразно (коли симптоми стабільні та тривалі, їх слід інтерпретувати як прояв гострого маячного розладу або циклоїдного психозу);
• гострий поліморфний психотичний розлад із симптомами шизофренії – поряд із описаними вище симптомами спостерігаються ознаки маячних ідей шизофренічного типу – пригнічення, вплив (наприклад, силових полів), екзальтація або наявність тяжкого захворювання, форми маячних ідей постійно змінюються; слухові галюцинації – пацієнт чує голоси, що наказують йому щось робити, дорікають, погрожують, засуджують, помітні паралогічні міркування, символіка та уривчастість мислення, можливі псевдогалюцинації та симптом відкритості думок; в емоційній сфері переважають тривога та страх, але емоційно-вольові негативні патології відсутні, збудження виражається дратівливістю, руховою активністю (коли симптоми стабільні та тривалі, їх слід інтерпретувати як прояв гострого маячного розладу або циклоїдного психозу, але вже з симптомами шизофренії);
• гострий шизофренноподібний психотичний розлад – на тлі всіх тих самих проявів переважають продуктивні симптоми шизофренії; якщо вони не минають протягом місяця, діагноз змінюють на шизофренію;
• Інші типи транзиторних розладів зустрічаються значно рідше, характеризуються деякими специфічними психіатричними симптомами та належать переважно до маячного та параноїдного типів.

Гострий поліморфний психотичний розлад завжди піддається лікуванню, а симптоми швидко полегшуються медикаментозно. Швидкий розвиток, досить важкий перебіг та коротка тривалість (іноді регресія настає через кілька днів) також є ознаками того, що у пацієнта поліморфний розлад особистості, а не прояв іншого більш серйозного прогресуючого психічного захворювання.

Ускладнення і наслідки

Найбільша небезпека такого стану полягає в тому, що він може бути проявом психічного захворювання, зокрема шизофренії, про такий розвиток подій свідчить стабільність симптомів та їх наявність більше трьох місяців. Чим раніше розпочато лікування такого захворювання, тим сприятливішим буде його прогноз.

Гострий поліморфний психотичний розлад повністю виліковний, проходить без ускладнень, наслідків і вважається поодиноким епізодом. Але під час гострого стану пацієнт соціально дезадаптований, може бути небезпечним для себе та оточуючих, потребує захисту та догляду.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Діагностика поліморфного психотичного розладу

Лікар ставить попередній діагноз, вислухавши скарги пацієнта або його родичів, спираючись на опис симптомів, швидкість розвитку психозу (інтервал часу від появи перших симптомів до розвитку повної картини не повинен перевищувати двох тижнів). Діагностичну цінність має повідомлення про травматичну подію, що сталася в недавньому минулому (до двох тижнів).

За допомогою спеціальних методів проводиться експериментально-психологічне обстеження для виявлення порушень у процесах вищої нервової діяльності.

Загальнодіагностичні дослідження, що дають уявлення про стан пацієнта – аналізи крові та сечі, біохімічний склад крові може бути нормальним, відхилення від норми радше свідчать про наявність супутніх захворювань. Може бути призначена консультація терапевта, невролога та інших спеціалістів.

Інструментальна діагностика зазвичай не показує суттєвих відхилень від норми та призначається для диференціації з метою виключення захворювань зі схожим клінічним перебігом.

Томографія, комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія, дозволяє виключити поточні органічні патології, електроенцефалографію призначають при судомах, ехоенцефалографію – при наявності помутніння свідомості, електрокардіографію проводять для контролю реакції організму на медикаментозне лікування.

[ 17 ], [ 18 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з психозами органічного походження, шизоафективним розладом та проявом шизофренії, деліриозними станами, спричиненими синдромом отруєння або абстиненції психоактивних речовин.

Основним діагностичним маркером є тривалість періоду наявності клінічних симптомів. Якщо патологічні симптоми спостерігалися не більше одного місяця та завершилися одужанням, діагноз поліморфного психотичного розладу повністю підтверджений. Якщо клінічні симптоми присутні в період від одного до трьох місяців, діагноз вже вважається сумнівним, проте його все ще можна підтвердити. Триваліший перебіг захворювання вимагає перегляду діагнозу.

[ 19 ]

Лікування поліморфного психотичного розладу

Гострий поліморфний психотичний розлад має короткочасний, але важкий перебіг. Після обстеження та встановлення діагнозу пацієнта можуть залишити вдома, якщо симптоми розладу не є загрозливими, а родичі можуть забезпечити пацієнту належний догляд, своєчасне призначення ліків та підтримку для контролю лікування.

У більшості випадків пацієнтів госпіталізують до психіатричної лікарні. Критерії госпіталізації при поліморфному розладі, які є добровільними, включають асоціальну поведінку пацієнта, прояви якої неможливо полегшити амбулаторним лікуванням. Другий варіант добровільної госпіталізації здійснюється, коли є потреба в постійному спостереженні для подання матеріалів на розгляд експертних комісій для визначення працездатності пацієнта.

За наявності психопатологічних дій пацієнта, що становлять небезпеку для оточуючих або для себе, його примусово поміщають до психіатричної лікарні. Також, якщо необхідно забезпечити постійну психіатричну медичну допомогу з метою запобігання погіршенню симптомів розладу, пацієнта госпіталізують без його згоди. Якщо пацієнт перебуває в безпорадному стані, і немає кому надати належний догляд, згода пацієнта на госпіталізацію не потрібна.

У випадках, коли пацієнт вже вчинив протиправне діяння, його можуть помістити до психіатричної лікарні за рішенням суду.

Для полегшення симптомів гострого поліморфного психотичного розладу використовується стандартний протокол лікування. Основними препаратами, що використовуються для усунення продуктивних проявів психозу, є нейролептики. Наразі препаратами вибору є атипові нейролептики, які мають сприятливіший профіль безпеки, ніж типові. Їх ефективність приблизно однакова, тому вибір препарату базується на найкращій переносимості пацієнтом (алергічні реакції, супутні захворювання, можлива резистентність). На вибір препарату також впливає структура найбільш вираженого синдрому, наявність патологічних передумов (спадкова схильність, стрес, соматоневрологічні захворювання).

Гострий психоз з первинно продуктивними симптомами, подібними до шизофренії, можна полегшити за допомогою амісульприду. Атиповий нейролептик нового покоління має здатність надавати антипсихотичний ефект – зменшує тяжкість делірію та галюцинацій, а також депресії та загальмованості. Має седативну дію. Побічні ефекти відзначаються переважно при тривалому застосуванні високих доз. Можуть розвинутися епілептичні напади, порушення сну, сексуальні розлади, збільшення ваги та інші побічні ефекти. Потенціює дію препаратів, що пригнічують центральну нервову систему. Несумісний з алкоголем та леводопою.

Рисперидон застосовується для полегшення продуктивних симптомів (марення, галюцинацій) різної структури. Агоніст серотонінових та дофамінових рецепторів зменшує дратівливість, викликає гальмування патологічної рухової активності. Протипоказаний пацієнтам з епілепсією та хворобою Паркінсона. Цей препарат частіше, ніж інші представники цієї групи, викликає екстрапірамідні розлади. Як побічні ефекти можуть виникати також негативні симптоми шизофренії. Часто спостерігається гіперпролактинемія, тому препарат, як і попередній, протипоказаний при раку молочної залози.

У випадках переважного психомоторного збудження може бути призначений типовий нейролептик – Аміназин. Він має різноманітний та складний дозозалежний вплив на функціонування центральної та периферичної нервової системи. Збільшення дози викликає посилення седативного ефекту, м’язи тіла пацієнта розслабляються, а рухова активність знижується – стан пацієнта наближається до нормального фізіологічного стану сну, який відрізняється від наркотичного сну тим, що позбавлений побічної дії анестезії – ступору, та характеризується легкістю пробудження. Тому цей препарат є препаратом вибору для купірування станів рухового та мовного збудження, гніву, люті, невмотивованої агресії в поєднанні з галюцинаціями та делірієм, особливо на етапі надання першої медичної допомоги.

Всі антипсихотичні засоби мають прямий вплив на виникнення та проведення нервових імпульсів, що передають збудження в різних відділах як центральної, так і вегетативної нервової системи. Під їхнім впливом сповільнюються метаболічні процеси в тканинах мозку, особливо в нейронах його кори. Тому нейроплегічні ефекти препарату пов'язані з кортикальними видами діяльності. Ліки цієї групи пригнічують майже всі види психомоторного збудження, полегшують галюцинаторні та маячні симптоми, але не є снодійними. Пацієнт під впливом препарату цієї групи здатний адекватно реагувати та відповідати на запитання.

Їх можна використовувати як самостійно, так і в поєднанні з анксіолітиками та іншими психотропними препаратами. Абсолютними протипоказаннями до застосування антипсихотиків є тяжкі системні патології головного та спинного мозку, порушення функції печінки та нирок, кровотворних органів, мікседема, схильність до тромбоемболії, декомпенсовані захворювання серця.

Застосовується для лікування пацієнтів будь-якого віку, дозування підбирається індивідуально, відповідно до вікових норм та тяжкості стану. Можливе пероральне застосування, а також парентеральне (зазвичай у стаціонарі).

Після вживання нейролептиків, особливо в ін'єкційній формі, можливе падіння артеріального тиску, тому пацієнту рекомендується полежати кілька годин і прийняти вертикальне положення без різких рухів. Крім того, можливі інші побічні ефекти – алергія, диспепсія, нейролептичний синдром.

Антипсихотична терапія проводиться за загальними принципами. Пероральне застосування одного препарату бажано протягом мінімальної тривалості від десяти днів до двох тижнів. Потім оцінюється досягнутий ефект лікування. Стан може вже бути полегшеним, проте, якщо є резистентність до лікування, одночасно призначають два атипові антипсихотичні препарати. Підбирають препарати з різною хімічною структурою.

Через десять днів, якщо ефекту немає, починають лікування потужнішими типовими антипсихотиками. Паралельно призначають не більше двох препаратів цієї групи, та ще й двох препаратів однакової хімічної структури.

Коригувальне лікування рекомендується починати лише після розвитку побічних ефектів. Наприклад, при прояві екстрапірамідних розладів – треморі кінцівок, оніміння, дискінезії призначається Циклодол (тригексифенідил). Препарат має потужну центральну та периферичну антихолінергічну дію, усуває рухові розлади, гіперсалівацію (аж до появи сухості в роті), гіпергідроз. В результаті прийому Циклодолу частішає пульс, підвищується внутрішньоочний тиск, можуть повернутися марення та галюцинації.

Схема лікування може включати препарати для усунення супутньої психічної патології:

• нормотимічні засоби (фінлепсин, ламотриджин) – для стабілізації біоритмів, нормалізації емоційного фону та одночасного купірування епілептичних нападів (побічний ефект антипсихотичних препаратів);
• анксіолітики (феназепам, діазепам) – для полегшення симптомів тривоги та страху;
• антидепресанти – перевага надається селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, сертралін); якщо вони неефективні, можуть бути призначені трициклічні антидепресанти (амітриптилін).

Схема лікування доповнюється медикаментами, що благотворно впливають на функцію мозку – призначаються ноотропи та вітаміни групи В, а також для печінки (гепатопротектори).

Після купірування симптомів гострого стану пацієнту призначається курс психотерапевтичного лікування. Пацієнта можуть госпіталізувати в денний стаціонар.

Терапію нейролептиками продовжують і після виписки, поступово знижуючи їх дозу або замінюючи їх препаратами пролонгованої дії. Лікування можна припинити лише з дозволу лікаря.

Профілактика

Попередня профілактика гострого поліморфного психотичного розладу не проводиться, оскільки його неможливо передбачити. Однак рекомендації щодо здорового способу життя, повноцінного харчування, посильної фізичної активності та позитивного способу мислення є актуальними і в цьому випадку. Вони є запорукою підвищення стресостійкості.

Профілактики рецидивів можна досягти за допомогою аутогенного тренування, йоги та психотерапевтичних груп. Гомеопатичне лікування та фітотерапія також допоможуть уникнути розвитку повторного гострого психозу.

[ 20 ], [ 21 ]

Прогноз

Поліморфний психотичний розлад, як із симптомами шизофренії, так і без них, піддається лікуванню до повного одужання. Це твердження стосується остаточного діагнозу. Якщо такий медичний висновок був попереднім, то прогноз залежить від захворювання, яке проявилося під виглядом цього психозу.