Хронічний гіпертрофічний риніт

Під хронічним гіпертрофічним ринітом розуміють хронічне запалення слизової оболонки носа, основною патоморфологічною ознакою якого є її гіпертрофія, а також інтерстиціальної тканини та залозистого апарату, спричинене дегенеративними тканинними процесами, в основі яких лежить порушення адаптивно-трофічних дисфункцій слизової оболонки носа. Хронічний гіпертрофічний дифузний риніт характеризується дифузною гіпертрофією внутрішньоносових тканин з переважною локалізацією в ділянці носових раковин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини хронічного гіпертрофічного риніту

Хронічний гіпертрофічний дифузний риніт частіше зустрічається у чоловіків зрілого віку та викликається тими ж причинами, що й хронічний катаральний риніт. Значну роль у розвитку хронічного гіпертрофічного дифузного риніту відіграють вогнища інфекції в сусідніх ЛОР-органах, несприятливі кліматичні та виробничі умови, шкідливі побутові звички та алергія.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенез

При хронічному гіпертрофічному дифузному риніті гіпертрофічні (гіперпластичні) процеси розвиваються повільно та вражають спочатку нижню, а потім середню носові раковини та решту ділянок слизової оболонки носа. Цей процес найбільш виражений у ділянці переднього та заднього кінців нижніх носових раковин.

У патогенезі хронічного гіпертрофічного дифузного риніту важливу роль відіграють такі фактори, як хронічне запалення, порушення мікроциркуляції, кисневе голодування тканин, збочення їхнього метаболізму, зниження місцевого імунітету та активація сапрофітних мікроорганізмів.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми хронічного гіпертрофічного риніту

Суб'єктивні симптоми принципово не відрізняються від симптомів хронічного катарального риніту, але обструкція носових ходів гіпертрофованими структурами носової порожнини викликає постійне утруднення або навіть відсутність носового дихання. Хворі скаржаться на неефективні назальні деконгестанти, сухість у роті, хропіння під час сну, постійні слизові або слизисто-гнійні виділення з носа, відчуття стороннього тіла в носоглотці, поганий сон, підвищену стомлюваність, зниження або відсутність нюху тощо. Через здавлення лімфатичних і венозних судин гіпертрофованою інтерстиціальною тканиною також порушується кровообіг і лімфодренаж у всій носовій порожнині та в передньому мозку, що призводить до головного болю, зниження пам'яті та розумової працездатності. У першій фазі хронічного гіпертрофічного дифузного риніту пацієнти часто скаржаться на періодичне погіршення носового дихання, типове для вазомоторного риніту; пізніше утруднення або фактична відсутність носового дихання стає постійним.

Об'єктивні симптоми

Пацієнт постійно залишається з відкритим ротом і закриває його лише тоді, коли звертає увагу на цей «дефект». Під час ходьби, бігу та іншої фізичної активності постачання організму киснем можливе лише за допомогою дихання через рот. У стані спокою, із закритим ротом, пацієнт із вираженою обструкцією носових ходів може виконувати форсоване дихання через ніс лише на кілька секунд довше, ніж під час пробної затримки дихання. Голос пацієнтів характеризується носовим відтінком; при цьому ураженні, на відміну від паралічу м’якого піднебіння, це називається закритим носовим відтінком (rhynalalia clausa), при паралічі м’якого піднебіння – відкритим носовим відтінком (rhynolalia operta).

Клінічний перебіг хронічного гіпертрофічного дифузного риніту є тривалим, повільно прогресуючим і без відповідного лікування може тривати до похилого віку.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Стадії

Виділяють такі фази гіпертрофічного процесу:

• 1-ша фаза – так звана м’яка гіпертрофія слизової оболонки носа, що характеризується гіперемією та набряком слизової оболонки, помірним пошкодженням війчастого епітелію; у цій фазі м’язові волокна венозних сплетень нижніх носових раковин ще не уражені дегенеративно-склеротичним процесом і їх вазомоторна функція збережена; на цій стадії процесу зберігається ефективність деконгестантів носа; нижні носові раковини зберігають еластичність і податливість під час пальпації;
• 2-га фаза характеризується метаплазією війчастого епітелію, гіпертрофією залозистого апарату, початковими ознаками дегенерації судинно-м'язових волокон, лімфоцитарно-гістіоцитарною інфільтрацією та потовщенням субепітеліального шару; ці явища призводять до здавлення лімфатичних та кровоносних судин, набряку інтерстиціальної тканини, через що слизова оболонка стає блідою або набуває білувато-синюшного кольору; на цій стадії ефективність вазоконстрикторів поступово знижується;
• 3-тя фаза в зарубіжній літературі називається «набряковою», «міксоматозною» або «поліпоїдною гіпертрофією», вона характеризується явищами міжсудинного гіперколагенозу, дифузної інфільтрації всіх елементів слизової оболонки, стінок кровоносних і лімфатичних судин та залозистого апарату; ці патоморфологічні зміни відрізняються різним ступенем вираженості, внаслідок чого поверхня носових раковин може набувати різного вигляду – гладкого, горбистого, поліпоподібного або поєднання цих видів гіпертрофії.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Форми

Різниця між хронічним гіпертрофічним обмеженим ринітом та вищеописаним ХГДР полягає лише в тому, що зона гіпертрофічного процесу охоплює обмежену ділянку носових раковин, тоді як решта їх частин залишаються практично нормальними. За локалізацією розрізняють кілька різновидів цього патологічного стану: гіпертрофія задніх кінців нижньої носової раковини, гіпертрофія передніх кінців нижньої носової раковини, гіпертрофія середньої носової раковини - гіпофізарно або у вигляді конхи бульозної, що являє собою збільшену комірку гратчастої кістки.

Гіпертрофія задніх кінців нижньої носової раковини є найпоширенішим типом хронічного гіпертрофічного обмеженого риніту. Причини цього патологічного стану ті ж, що й при хронічному гіпертрофічному дифузному риніті, але найчастіше це хронічний запальний процес у лімфоїдному апараті носоглотки, у гратчастому лабіринті, клиноподібній пазусі та алергія. Хворі скаржаться на утруднення носового дихання, особливо у фазі видиху, коли гіпертрофована частина носової раковини діє як своєрідний клапан, що блокує хоани. Мова стає носовою, як закрита носовість. Хворі відчувають наявність стороннього тіла або згустку слизу в носоглотці, тому постійно «шморгають» носом, намагаючись проштовхнути цей «грудку» в горло.

Під час передньої риноскопії картина може здаватися нормальною, але під час задньої риноскопії визначаються м'ясисті, іноді поліпозно змінені утворення, які частково або повністю перекривають просвіт хоан. Їхній колір варіюється від ціанотичного до рожевого, але найчастіше він сірувато-білуватий, напівпрозорий. Їхня поверхня може бути гладкою або нагадувати шовковицю чи папілому. Як правило, процес двосторонній, але розвинений асиметрично. Подібні явища можна спостерігати в ділянці задніх кінців середніх носових раковин.

Гіпертрофія передніх кінців носових раковин зустрічається рідше, ніж гіпертрофія задніх кінців, і частіше спостерігається в ділянці передніх кінців середніх носових раковин. Причини гіпертрофії середніх носових раковин ті ж, що й гіпертрофії нижніх носових раковин. При односторонньому процесі його причиною найчастіше є одностороння бульозна раковина або приховане запалення будь-якої навколоносової пазухи. Часто цей тип гіпертрофії поєднується з гіпертрофією переднього кінця нижніх носових раковин.

Гіпертрофія слизової оболонки заднього краю носової перегородки. Цей тип хронічного гіпертрофічного обмеженого риніту в більшості випадків поєднується з гіпертрофією задніх кінців нижньої носової раковини. Під час задньої риноскопії край носової перегородки обрамлений з одного, частіше з обох боків, своєрідними утвореннями, що звисають у просвіт хоан, плаваючи в ритмі дихальних рухів, чому їх називають «крилами» або «хвостами» носової перегородки.

Гіпертрофія слизової оболонки носової перегородки є найрідкіснішим явищем і являє собою потовщення слизової оболонки у вигляді подушкоподібних утворень, більш-менш розширених. Як правило, процес двосторонній.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ускладнення і наслідки

Гострий та хронічний євстахіїт і тубоотит, спричинені закупоркою носоглоткових отворів слухової труби набряклою та гіпертрофованою слизовою оболонкою носоглотки та задніх кінців нижніх носових раковин, синусит, аденоїдит, тонзиліт, трахеобронхіт, дакріоцистит, кон'юнктивіт тощо. Нерідко хронічний гіпертрофічний дифузний риніт призводить до запальних захворювань нижніх дихальних шляхів, порушення функції органів травлення, серцево-судинної системи, різних печінкових та ниркових синдромів.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Діагностика хронічного гіпертрофічного риніту

У типових випадках діагностика не становить труднощів. Вона ґрунтується на анамнезі пацієнта, скаргах, а також на функціональному та ендоскопічному дослідженні ділянки риносинусу. Під час постановки діагнозу слід враховувати, що хронічний гіпертрофічний дифузний риніт часто супроводжується латентним синуситом, найчастіше поліпозно-гнійним процесом у передніх носових пазухах.

Під час передньої риноскопії в першій патоморфологічній фазі можна спостерігати практично нормальний стан нижніх носових раковин, незважаючи на те, що пацієнт скаржиться на утруднення носового дихання. Це пов'язано з адренергічною ситуативною реакцією "на лікаря" вазоконстрикторів венозного сплетення, які зберігають свою функцію. Така ж реакція в цій фазі виявляється при змащуванні нижніх носових раковин розчином адреналіну. Згодом явище рефлекторної та медикаментозної деконгестії зменшується та повністю зникає. Носові ходи закупорені збільшеними щільними нижніми та середніми носовими раковинами, при цьому середня носова раковина набуває бульозного або набрякового вигляду, опускається до рівня нижніх носових раковин. У носових ходах визначається слизове або слизисто-гнійне виділення. У фазі гіпертрофії сполучної тканини поверхня нижніх носових раковин стає горбистою, іноді поліпозно зміненою. Колір слизової оболонки носових раковин еволюціонує залежно від патоморфологічної фази - від рожево-синюшного до вираженої гіперемії з подальшим набуттям сірувато-синюшного кольору.

Під час задньої риноскопії звертається увага на синюшний колір слизової оболонки носа та гіпертрофовані, набряклі, синюваті, покриті слизом задні кінці нижніх носових раковин, що часто звисають у носоглотку. Такі ж зміни можуть торкатися і середніх носових раковин. Такі ж зміни можуть спостерігатися в ділянці заднього краю носової перегородки. Набряк і гіпертрофія слизової оболонки, що виникають тут, розташовані з обох боків у вигляді ноліпоподібних утворень, які отримали назву «крила» ПЕ за кордоном.

Під час діафаноскопії та рентгенографії навколоносових пазух часто виявляється зниження прозорості певних пазух через потовщення слизової оболонки або рівні транссудату, що виникають через відсутність дренажної функції вихідних отворів пазух.

При дослідженні стану носового дихання та нюху за допомогою відомих методів, як правило, виявляється їх значне погіршення, аж до повної відсутності.

Діагностика хронічного гіпертрофічного обмеженого риніту в типових випадках не викликає труднощів, проте при атипових формах гіпертрофії, наприклад, кондиломоподібній, гранулематозній з ерозією, захворювання необхідно диференціювати насамперед від пухлин та деяких форм туберкульозу та сифілісу носової порожнини.

[ 30 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з деформаціями носової перегородки, есенціальною гіпертрофією носоглоткового мигдалика, ангіофібромою носоглотки, атрезією носових ходів та хоан, поліпозним ринітом, специфічними інфекціями носа (туберкульоз, третинний сифіліс), злоякісними пухлинами носа, ринолітіазом, сторонніми тілами носа (ці захворювання розглянуто в наступних розділах).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лікування хронічного гіпертрофічного риніту

Лікування хронічного гіпертрофічного дифузного риніту поділяється на загальне та місцеве; місцеве - симптоматичне, медикаментозне та хірургічне. Загальне лікування нічим не відрізняється від лікування хронічного катарального риніту. Симптоматичне полягає у застосуванні деконгестантів, крапель від риніту, медикаментозне відповідає місцевому лікуванню хронічного катарального риніту, описаному вище. Однак слід зазначити, що при справжній гіпертрофії ендоназальних анатомічних структур, зокрема нижньої та середньої носових раковин, місцеве нехірургічне лікування може принести лише тимчасове покращення носового дихання. Основним методом лікування хронічного гіпертрофічного дифузного риніту є хірургічне, яке, однак, не завжди призводить до остаточного одужання, особливо при конституційній схильності тканин організму до гіпертрофічних процесів.

Загальний принцип хірургічного лікування хронічного гіпертрофічного дифузного риніту полягає в термічному, механічному або хірургічному впливі на гіпертрофовану ділянку носових раковин для відновлення носового дихання, нюху та досягнення подальшого рубцювання поверхні рани, запобігання повторному гіпертрофічному процесу. Застосування того чи іншого виду впливу диктується фазою гіпертрофічного процесу.

У фазі «м’якої гіпертрофії» доцільно використовувати гальванокаутерію, кріохірургічну дію, лазерну або ультразвукову деструкцію, внутрішньоносову механічну дезінтеграцію. Ці методи спрямовані на провокування запального процесу та подальшого склерозування підслизових структур (переважно судинних сплетень) носових раковин для зменшення їх об’єму.

Гальванокаутерія (гальванотермія, електрокаутерізація) – це метод припікання тканин за допомогою спеціальних металевих (іридієво-платинових або сталевих) наконечників, що нагріваються електричним струмом, закріплених у спеціальних ручках, оснащених струмовим вимикачем, підключеним до понижувального трансформатора. Операцію проводять після аплікаційної анестезії (2-3-кратне змащування CO 5-10% розчином кокаїну + 2-3 краплі 0,1% розчину адреналіну). Замість кокаїну можна використовувати 5% розчин дикаїну. Для глибшої анестезії можна використовувати метод внутрішньооболонкової анестезії розчинами тримекаїну, ультракаїну або новокаїну у відповідній концентрації. Процедура полягає в наступному. Під захистом носового дзеркала кінець гальванокаутера підводять до дальньої частини нижніх носових раковин, приводять у робочий стан, притискають до поверхні слизової оболонки, занурюють у тканини раковин і в такому положенні виводять по всій поверхні раковин, в результаті чого на ній залишається глибокий лінійний опік у вигляді згорнутої тканини. Зазвичай проводять дві такі паралельні лінії опіку, розміщуючи їх одну над одною. Після завершення дії гальванокаутер видаляють з тканини в розпеченому стані, інакше, швидко охолонувши в тканинах, він прилипає до них і відриває частину згорнутої поверхні та підлеглі судини, що призводить до кровотечі.

Кріохірургічне втручання проводиться за допомогою спеціального кріоаплікатора, охолодженого рідким азотом до температури -195,8°C. Ультранизька температура викликає глибоке заморожування тканини та її подальший асептичний некроз та відторгнення. Цей метод має обмежене застосування лише при дифузній поліпозній гіпертрофії нижніх носових раковин.

Лазерна деструкція нижніх носових раковин проводиться за допомогою хірургічного лазера, потужність випромінювання якого сягає 199 Вт. Фактор лазерної дії на тканини – це сфокусований лазерний промінь певної довжини хвилі в діапазоні 0,514-10,6 мкм. Найбільшого поширення набули вуглекислотні лазери. Хірургічне втручання проводиться під місцевою аплікаційною анестезією та є безкровним.

Ультразвукова деструкція проводиться за допомогою спеціальних резонансно налаштованих на задану частоту ультразвуку гострих конусоподібних наконечників випромінювачів (хірургічного інструменту), що приводяться у вібрацію за допомогою потужного генератора ультразвуку, що руйнує тканинну структуру та подається на вищезгаданий хірургічний інструмент. У цьому випадку використовуються коливання з частотою 20-75 кГц та амплітудою коливань робочої частини 10-50 мкм. Методика ультразвукової деструкції: після аплікаційної анестезії хірургічний інструмент, що вібрує з частотою подається ультразвуку, вводиться в товщу нижньої носової раковини на глибину передбачуваної внутрішньоносової деструкції.

Внутрішньоносова механічна дезінтеграція є найпростішим і не менш ефективним методом, ніж описаний вище. Її суть полягає у виконанні розрізу вздовж переднього кінця нижньої носової раковини з подальшим введенням распатора через цей розріз і пошкодженням «паренхіми» раковини без перфорації її слизової оболонки. Операція завершується передньою тампонадою носа з відповідного боку протягом 1 доби.

У фазі сполучнотканинної або фіброзної гіпертрофії вищезазначені методи дають задовільний ефект при збереженні скоротливої функції м’язового апарату судинних стінок. У цьому випадку вибір методу дезінтеграції визначається ступенем ефективності вазоконстрикторів. У разі вираженої гіпертрофії носових раковин та відсутності деконгестантного ефекту використовується метод резекції носових раковин. Слід зазначити, що для видалення нижньої носової раковини, крім ножиць, використовуються ріжучі петлі, а для видалення носових поліпів – розривні петлі.

Часткову резекцію нижньої носової раковини виконують під місцевою аплікаційною та інфільтраційною анестезією у два етапи. Після змащування слизової оболонки розчином анестетика в носову раковину вводять 1-2 мл 2% розчину новокаїну, змішаного з 2-3 краплями 0,1% розчину адреналіну.

Першим кроком є обрізання носової раковини від її переднього кінця до кісткової основи. Потім на гіпертрофовану ділянку раковини накладають ріжучу петлю та відрізають. Гіпертрофований задній кінець нижньої носової раковини видаляють за допомогою ріжучої петлі.

У разі збільшення кісткової основи нижньої носової раковини та гіпертрофії її м’яких тканин останню видаляють, потім за допомогою щипців Люка кісткову основу раковини розламують і переміщують до латеральної стінки носа, звільняючи від неї загальний носовий хід.

Резекція носових раковин часто супроводжується значною кровотечею, особливо при видаленні задніх кінців нижніх носових раковин, тому операцію завершують передньою петлевою тампонадою носа за В. І. Воячеком, а в деяких випадках виникає потреба в задній тампонаді носа. Для запобігання інфекції тампони змочують у розчині антибіотика за допомогою шприца та голки.

Лікування хронічного гіпертрофічного обмеженого риніту

Місцеве медикаментозне та загальне лікування не відрізняється від такого при хронічному гіпертрофічному дифузному риніті. Хірургічне лікування варіюється залежно від локалізації та ступеня гіпертрофії. Так, при гіпертрофії заднього або переднього кінців нижніх носових раковин, діагностованій у фазі набряку та задовільній функції вазоконстрикторів, методи дезінтеграції можуть принести хороші результати. При цих втручаннях слід остерігатися пошкодження носоглоткового отвору слухової труби, оскільки його опік під час гальванізації та лазерного впливу може призвести до рубцевої облітерації з тяжкими наслідками для середнього вуха. Гальванокаустика протипоказана при гіпертрофії середньої носової раковини через ризик пошкодження та інфікування середнього носового ходу.

При фіброзній або поліпозній гіпертрофії переднього або заднього кінців нижньої носової раковини, а також середньої носової раковини конхотомію проводять за допомогою конхотомів, ріжучих петель або носових ножиць.

Прогноз

Прогноз загалом сприятливий, але може бути серйозним, якщо виникнуть ускладнення.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]