Хронічний калькульозний холецистит

Хронічний калькульозний холецистит є найпоширенішим захворюванням жовчного міхура і характеризується майже постійним поєднанням хронічного холециститу та каменів.

Це пояснює повний збіг етіологічних факторів при хронічному калькульозному холециститі та утворенні жовчних каменів. Хронічному запаленню може передувати гострий холецистит, але зазвичай він розвивається поступово.

[ 1 ], [ 2 ]

Патоморфологія

Зазвичай жовчний міхур зменшений у розмірах, його стінки потовщені, іноді кальцифіковані, у просвіті міститься каламутна жовч зі згустками, що називається жовчною замазкою. Камені розташовані пухко в стінці міхура або є клітинами розрослої фіброзної тканини, один з них зазвичай застрягає в шийці. Слизова оболонка виразкована та рубцево змінена, гістологічно відзначається потовщення та застійне повнокров'я стінки з лімфатичною інфільтрацією. Іноді слизова оболонка повністю зруйнована.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми хронічного калькульозного холециститу

Захворювання важко діагностувати через відсутність специфічних симптомів. На хронічний холецистит вказує сімейний анамнез жовчнокам'яної хвороби, попередні епізоди жовтяниці, багатоплідна вагітність та ожиріння. Іноді епізоди гострого холециститу або напади жовчної коліки вказують на хронічний холецистит.

Типовими є здуття живота та дискомфорт в епігастральній ділянці, які часто пов'язані з прийомом жирної їжі та зменшуються відрижкою. Багато пацієнтів скаржаться на нудоту, але за відсутності холедохолітіазу блювота виникає рідко. Окрім постійного ниючого болю в правому підребер'ї, відзначається іррадіація в область правої лопатки, за грудину та в праве плече. Луги можуть полегшити біль, що виникає після їжі.

Характерними ознаками є біль при пальпації жовчного міхура та позитивний симптом Мерфі.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Діагностика хронічного калькульозного холециститу

Температура тіла, кількість лейкоцитів, рівень гемоглобіну та ШОЕ в нормі. Звичайна рентгенограма черевної порожнини може показувати кальцифіковані жовчні камені, але ультразвукове дослідження є методом візуалізації вибору, оскільки воно показує жовчні камені у фіброзному товстостінному жовчному міхурі. Відсутність візуалізації жовчного міхура також вказує на його захворювання. Оральна холецистографія зазвичай показує нефункціонуючий жовчний міхур. КТ може показувати жовчні камені, але не показана для діагностики хронічного холециститу.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диференціальна діагностика

Основними симптомами хронічного холециститу є непереносимість жирів, метеоризм та дискомфорт після їжі; однак симптоми не завжди можна пояснити наявністю жовчних каменів, навіть підтверджених, оскільки жовчнокам'яна хвороба часто протікає безсимптомно.

Щоб уникнути непотрібного хірургічного втручання, перед плануванням холецистектомії слід виключити інші причини таких розладів: виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, грижі стравоходу, синдром подразненого кишечника, хронічні інфекції сечовивідних шляхів та функціональну диспепсію. Перед операцією слід ретельно дослідити психологічний профіль пацієнта.

Наявність жовчнокам'яної хвороби у 10% пацієнтів молодого та середнього віку може бути причиною гіпердіагностики клінічно маніфестованої жовчнокам'яної хвороби. Водночас, при чутливості ультразвукового дослідження та оральної холецистографії, що дорівнює приблизно 95%, захворювання жовчного міхура іноді залишається невиявленим.

[ 17 ], [ 18 ]

Холецистектомія при хронічному калькульозному холециститі

Холецистектомія показана при клінічних проявах жовчнокам'яної хвороби, особливо при повторних больових нападах. Оскільки лапароскопічне видалення каменів загальної жовчної протоки є технічно складним, вимагає спеціальних інструментів і виходить за межі компетенції більшості хірургів, при підозрі на холедохолітіаз перед лапароскопічною або традиційною холецистектомією слід провести ендоскопічну холангіографію та папілосфінктеротомію з видаленням каменю. Альтернативним підходом є інтраопераційна холангіографія, ревізія загальної жовчної протоки, видалення каменю та встановлення Т-подібного дренажу.

Багато післяопераційних ускладнень спричинені інфекцією, тому необхідне мікробіологічне дослідження жовчі. Т-подібний дренаж залишають в середньому на 2 тижні, перед його видаленням проводять холангіографію.

Після неускладненої холецистектомії може спостерігатися незначне тимчасове підвищення рівня білірубіну в сироватці крові та активності трансаміназ у сироватці крові. Значне підвищення цих параметрів свідчить про невидалений камінь у загальній жовчній протоці або пошкодження жовчної протоки.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноз хронічного калькульозного холециститу

Прогноз для життя при хронічному холециститі хороший, але після появи симптомів, особливо у вигляді печінкової коліки, вони зберігаються; ймовірність рецидиву протягом 2 років становить близько 40%. Рак жовчного міхура дуже рідко розвивається на пізній стадії захворювання.

Якщо діагноз незрозумілий, консервативна терапія може бути проведена протягом періоду спостереження. Це особливо важливо у випадку нечітких симптомів, функціонуючого жовчного міхура та наявності протипоказань, пов'язаних із загальним станом пацієнта.

У разі ожиріння слід рекомендувати заходи щодо зниження ваги. У разі нефункціонуючого жовчного міхура рекомендується дієта з низьким вмістом жирів. Термічну обробку жирів слід виключити, оскільки її продукти погано переносяться.

[ 23 ], [ 24 ]