Хвороба Шенлейн-Геноха - Причини та патогенез

Причини пурпури Геноха-Шенлейна пов'язані з інфекціями, харчовою алергією, непереносимістю ліків та вживанням алкоголю. У більшості випадків захворюванню передує назофарингеальна або кишкова інфекція. Розвиток геморагічного васкуліту пов'язаний з низкою бактерій та вірусів. Найбільш чітко простежується зв'язок захворювання з інфекцією, спричиненою стрептококами та стафілококами, цитомегаловірусом, парвовірусом B19 та вірусом імунодефіциту людини. Рідше відзначається зв'язок з кишковими бактеріями, ієрсиніями та мікоплазмою.

Розвиток пурпури Геноха-Шенлейна був описаний після застосування певних препаратів, включаючи вакцини та сироватки, антибіотики (пеніцилін), тіазидні діуретики та хінідин.

Патогенез пурпури Геноха-Шенлейна до кінця не вивчений. Наразі важливу патогенетичну роль відводять IgA, його макромолекулярним полімерам та імунним комплексам, що містять IgA. Встановлено, що у 40-50% пацієнтів спостерігається підвищена концентрація IgA в крові, головним чином через збільшення полімерних форм ізотипу _{r IgA.} У деяких випадках ці IgA проявляють властивості ревматоїдного фактора, антитіл до цитоплазми нейтрофілів та утворюють комплекси з фібронектином. Причиною підвищення IgA є як збільшення його синтезу, так і зниження кліренсу, можливо, в результаті дефектної біохімічної структури IgA, що сприяє подовженню періоду циркуляції полімерів IgA та імунних комплексів, що містять IgA, у системному кровотоці.

Розвиток гломерулонефриту при геморагічному васкуліті пов'язаний з відкладенням імунних комплексів, що містять IgA, у клубочковому мезангіумі з подальшою активацією комплементу через альтернативний шлях. Також обговорюється можливість утворення імунних комплексів in situ. Останній механізм підтверджується наявністю мезангіальних відкладень IgA у пацієнтів з нормальним рівнем IgA у крові та відсутністю імунних комплексів, що містять IgA, у клубочках більшості ВІЛ-інфікованих осіб з високим рівнем полімерного IgA у плазмі крові. На основі цих фактів була сформульована гіпотеза про існування механізму, що сприяє відкладенню IgA у клубочках. Встановлений наразі дефект глікозилювання молекул IgA при пурпурі Геноха-Шенлейна розглядається як такий механізм. В результаті цього може змінюватися структура IgA, що, у свою чергу, порушує його взаємодію з білками мезангіального матриксу, рецепторами на поверхні мезангіальних клітин, комплементом (змінений IgA, що утворюється в результаті аномального глікозилювання, активує комплемент ефективніше, ніж нормальний), спричиняючи відкладення імунних комплексів з подальшим пошкодженням клубочка.

Зміни концентрації IgA в крові, наявність його полімерних форм та відкладень, що містять IgA, у клубочках нирки, а також клінічні та морфологічні особливості гломерулонефриту при пурпурі Геноха-Шенлейна не відрізняються від таких при IgA-нефропатії. У зв'язку з цим донині тривають дискусії щодо того, чи можна розглядати хворобу Бергера як локальну ниркову форму пурпури Геноха-Шенлейна. Останнім часом обговорюється можлива роль хронічного запалення стінки кишечника в патогенезі пурпури Геноха-Шенлейна, очевидно, спричиненої порушенням функції її місцевої імунної системи. Це припущення ґрунтується на підвищенні проникності кишечника для макромолекул під час загострення захворювання, встановленому в останніх дослідженнях, та виявленні зв'язку між проникністю слизової оболонки кишечника та тяжкістю лімфоцитарної інфільтрації останньої.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патоморфологія хвороби Геноха-Шенлейна

Морфологічні зміни в нирках при пурпурі Геноха-Шенлейна різноманітні.

Найчастіше спостерігається картина вогнищевого або дифузного мезангіопроліферативного гломерулонефриту.

Рідше зустрічається дифузний проліферативний ендокапілярний гломерулонефрит, який характеризується поєднанням інтенсивної мезангіальної проліферації зі збільшенням мезангіального матриксу, наявністю лейкоцитів у просвіті капілярів клубочків та вогнищами подвоєння базальної мембрани клубочків.

У невеликої частини пацієнтів виявляється дифузний проліферативний гломерулонефрит з ендокапілярною та екстракапілярною проліферацією, при якому, залежно від тяжкості ураження, поряд з дифузними проліферативними змінами відзначаються утворення півмісяців менш ніж у 50% або більше ніж у 50% клубочків та мезангіокапілярний гломерулонефрит.

Тубуло-інтерстиціальні зміни мінімально виражені на ранніх стадіях захворювання, а на пізніх стадіях вони представлені тубулярною атрофією та інтерстиціальним склерозом, що корелює з тяжкістю клубочкової патології. У дорослих пацієнтів, на відміну від дітей, часто виявляють артеріосклероз та гіаліноз артеріол.

Імунофлуоресцентна мікроскопія пацієнтів з пурпурою Геноха-Шенлейна виявляє дифузні гранулярні відкладення, що містять переважно IgA, в мезангії. Ці відкладення потім можуть проникати крізь стінку капіляра, розташовуючись субендотеліально. Субепітеліальна локалізація відкладень зустрічається вкрай рідко. У деяких випадках відкладення IgG виявляються в поєднанні з IgA. Майже у всіх пацієнтів з IgA-нефритом при пурпурі Геноха-Шенлейна спостерігаються відкладення C3, а в більш ніж 80% випадків - відкладення фібриногену в мезангії, що вказує на локальне внутрішньосудинне згортання крові в клубочках нирки.