Інфаркт міокарда: діагностика

Інфаркт міокарда слід припускати у чоловіків у віці старше 30 років і жінок старше 40 років (у хворих на цукровий діабет - в більш молодому віці), якщо провідним симптомом є біль у грудях або дискомфорт. Біль необхідно диференціювати від болю при пневмонії, емболії легеневої артерії, перикардиті, переломом ребра, спазмі стравоходу, гострому розшаруванні аорти, ниркової кольки, інфаркті селезінки або різних захворюваннях черевної порожнини. У пацієнтів з попередньо діагностованою грижею, виразкову хворобу або патологією жовчного міхура клініцист не повинен намагатися пояснити нові симптоми виключно цими захворюваннями.

При будь-якому ОКС підходи до ведення хворого однакові: виконують початкову та серію ЕКГ, досліджують активність кардиоспецифических ферментів в динаміці, що дозволяє розрізнити нестабільну стенокардію, HSTHM і STHM. Кожне приймальне відділення повинно мати діагностичну систему для негайного виявлення пацієнтів з болем у грудях з метою їх термінового обстеження і проведення ЕКГ. Виконують також пульсоксиметри та рентгенологічне дослідження грудної клітки (перш за все для виявлення розширення середостіння, що свідчить на користь розшарування аорти).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Електрокардіографія

ЕКГ - найбільш важливе дослідження, яке необхідно виконати протягом 10 хв після прийому пацієнта. ЕКГ - ключовий момент у визначенні тактики, оскільки введення фібринолітичних препаратів приносить користь хворим з STHM, але може збільшувати ризик у хворих з HSTHM.

Відносно хворих з STHM початкова ЕКГ зазвичай буває діагностичної, оскільки демонструє підйом сегмента> 1 мм у двох або більше суміжних відведеннях, що відображають локалізацію ураженої області. Патологічний зубець необов'язковий для постановки діагнозу. Електрокардіограму необхідно читати ретельно, оскільки підйом сегмента може бути невеликим, особливо в нижніх відведеннях (II, III, aVF). Іноді увагу лікаря помилково зосереджується на відведеннях, де присутня зниження сегмента. При наявності характерних симптомів підйом сегмента має специфічність 90% і чутливість 45% для діагностики інфаркту міокарда. Послідовний аналіз серії даних ЕКГ (виконують в перший день кожні 8 год, далі щодня) дозволяє виявити динаміку змін з поступовим зворотним їх розвитком або поява патологічних зубців, що протягом декількох днів дозволяє підтвердити діагноз.

Оскільки нетрансмуральний інфаркт міокарда відбувається зазвичай в субендокардіальному або интрамуральном шарі, він не супроводжується появою діагностично значущих зубців або істотних підйомів сегмента. Зазвичай такі інфаркти міокарда характеризуються різними змінами сегмента ST-T, які менш істотні, змінні або невизначені і іноді інтерпретуються з працею (HSTHM). Якщо подібні зміни дещо покращуються (або погіршуються) при повторних ЕКГ, ішемія імовірна. Однак, коли дані повторних ЕКГ залишаються незмінними, діагноз гострого інфаркту міокарда малоймовірний, і, якщо зберігаються клінічні дані на користь інфаркту міокарда, необхідно використання інших критеріїв для постановки діагнозу. Нормальна електрокардіограма, отримана у пацієнта без болю, не виключає нестабільну стенокардію; нормальна електрокардіограма, записана на тлі больового синдрому, хоча і не виключає стенокардію, свідчить про ймовірність іншої причини болю.

При підозрі на інфаркт міокарда правого шлуночка зазвичай виконують ЕКГ в 15 відведеннях; додаткові відведення записують в V ₄ R і (для виявлення заднього інфаркту міокарда) в V ₈ і V ₉.

ЕКГ-діагностика інфаркту міокарда більш важка, якщо є блокада лівої ніжки пучка Гіса, оскільки дані ЕКГ нагадують зміни, характерні для STHM. Підйом сегмента, конкордантності комплексу QRS, свідчить на користь інфаркту міокарда, як і підйом більш 5 мм сегмента принаймні в двох грудних відведеннях. В цілому будь-який хворий з клінічними ознаками інфаркту міокарда і появою блокади лівої ніжки пучка Гіса (або якщо не було відомо про її наявність до даного епізоду) отримує лікування, як хворий з STHM.

ЕКГ при інфаркті міокарда з зубцем Q

Великовогнищевий зміни. За ЕКГ встановлюють діагноз інфаркту міокарда з зубцем Q, визначають стадію інфаркту міокарда та локалізацію великовогнищевий змін.

Патологічний зубець Q в більшості випадків починає формуватися через 2 ч і повністю сформіровивается в межах 12-24 ч. У частини хворих патологічний зубець Q формується протягом однієї години після появи симптомів інфаркту міокарда. Патологічним вважають зубець Q шириною 0,04 с і більше (або 0,03 с, якщо його глибина більше 1/3 зубця R) або комплекс QS. Крім цього, патологічним вважається будь-який, навіть «крихітний» зубець Q (q), якщо він реєструється в грудних відведеннях V1-V3 або в нижніх відведеннях (II, III, aVF) - комплекси типу qrS. Американська колегія кардіологів запропонувала вважати ознакою інфаркту зубці Q шириною 0,03 с і більше і глибиною 1 мм і більше, а також будь-які Q у відведеннях V1-V3. Поява блокади лівої ніжки пучка Гіса класифікують як «невизначений тип ІМ» (АСС, 2001 р).

Локалізація великовогнищевий змін

Прийнято розрізняти 4 основних локалізації інфаркту: передній, бічний, нижній і задній. Інфаркт міокарда нижньої локалізації іноді називають заднім або заднедіафрагмальной, а задній інфаркт називають також зад-ні-базальним або «істинно заднім».

Якщо великовогнищевий зміни ЕКГ реєструються у відведеннях V1-4 - діагностують передньо-перегородковий інфаркт, якщо в відведеннях I, aVL, V5-6 - бічний (якщо великовогнищевий зміни реєструються тільки у відведенні aVL - кажуть про «високому бічному інфаркті»), при змінах в нижніх відведеннях II, III, aVF - нижній інфаркт. Задній (або задньо-базальний) інфаркт міокарда розпізнають по реципрокним змін у відведеннях V1-2 - все «перевернуто» ( «перевернутий ІМ»): замість Q - збільшення і розширення зубця R, замість підйому сегмента ST - депресія сегмента ST, замість негативного зубця Т - позитивний зубець Т. Додаткове значення у виявленні прямих ЕКГ-ознак заднього інфаркту міокарда (зубців Q) має реєстрація задніх відведень V8-V9 (зліва на лопатки і паравертеб-ральной лініях). У більшості випадків у хворих з інфарктом задньої локалізації одночасно розвивається нижній або бічний інфаркт, нерідко із залученням правого шлуночка. Ізольований задній інфаркт - явище досить рідкісне.

Серед перерахованих локалізацій інфаркту міокарда найважче виявити зміни задньої і високою бічною локалізації. Тому, за відсутності явних змін ЕКГ у хворого з підозрою на інфаркт міокарда, необхідно перш за все виключити наявність ознак інфаркту саме цих локалізацій (зміни у відведеннях V1-2 або aVL).

У хворих з великовогнищевий інфаркт нижньої локалізації досить часто (до 50%) є також інфаркт правого шлуночка, причому у 15% з них гемодинамічно значущий ІМ правого шлуночка (виникають ознаки правошлуночкової недостатності, гіпотонія, шок, набагато частіше розвивається АВ-блокада II-III ступеня). Ознакою залучення правого шлуночка є підйом сегмента ST у відведенні VI у хворого з нижнім інфарктом. Для підтвердження наявності інфаркту правого шлуночка треба зареєструвати ЕКГ у правих грудних відведеннях VR4-VR6 - підйом сегмента ST на 1 мм і більше є ознакою залучення правого шлуночка. Слід зазначити, що підйом сегмента ST в правих грудних відведеннях зберігається недовго - близько 10 год.

Як вже було зазначено, точне визначення локалізації ураження при ІМ без зубця Q по ЕКГ неможливо, тому що депресія сегмента ST або негативні зубці Т не відображають локалізації ішемії або мелкоочагового некрозу міокарда. Проте прийнято відзначати локалізацію змін ЕКГ (передньо-перегородкові, нижня або бічна) або просто вказувати відведення ЕКГ, в яких реєструються ці зміни. У 10-20% хворих з ІМ без зубця Q в ранній фазі відзначається підйом сегмента ST - в цих випадках можна більш-менш точно визначити локалізацію інфаркту міокарда (після цього зазвичай спостерігаються депресія сегмента ST і / або інверсія зубців Т).

Тривалість змін ЕКГ при ІМ без зубця Q може бути будь-який - від декількох хвилин або годин до декількох тижнів або місяців.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Кардиоспецифических маркери

Кардиоспецифических маркери - міокардіальні ферменти (наприклад, КФК-МВ) і компоненти клітин (наприклад, тропонин I, тропонин Т, міоглобін), які виходять в кров після некрозу клітини міокарда. Маркери з'являються в різний час після ушкодження, і їх кількість знижується в різного ступеня. Зазвичай досліджують кілька різних маркерів через певні інтервали часу, частіше кожні 6-8 год протягом 1 дня. Більш нові тести, що виконуються безпосередньо біля ліжка хворого, зручніше; вони також чутливі при виконанні з більш короткими інтервалами (наприклад, в момент надходження хворого, а потім через 1,3 і 6 ч).

Критерієм для встановлення діагнозу інфаркту міокарда є виявлення підвищення рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда. Однак підвищені рівні маркерів некрозу міокарда починають визначатися тільки через 4-6 годин від початку інфаркту міокарда і тому зазвичай їх визначення проводиться вже після госпіталізації хворого. Тим більше, що на догоспітальному етапі немає необхідності у виявленні ознак некрозу міокарда, тому що це не впливає на вибір лікувальних заходів.

Основним маркером виникнення некрозу міокарда є підвищення рівня серцевих тропонінів Т ( «ти») і I ( «ай»). Підвищення рівня тропонінів (і подальша динаміка) є найбільш чутливим і специфічним маркером ІМ (некрозу міокарда) при клінічних проявах, відповідних наявності гострого коронарного синдрому (підвищення рівня тропонінів може спостерігатися і при пошкодженні міокарда «неішемічної» етіології: міокардит, ТЕЛА, серцева недостатність, ХНН).

Визначення тропонінів дозволяє виявити пошкодження міокарда приблизно у однієї третини хворих на інфаркт міокарда, що не мають підвищення MB КФК. Підвищення тропонинов починається через 6 годин після розвитку інфаркту міокарда і залишається підвищеним протягом 7-14 днів.

«Класичним» маркером інфаркту міокарда є підвищення активності або збільшення маси ізоферменту MB КФК ( «кардіоспеціфічних» изофермент креатинфосфокінази). У нормі активність MB КФК становить не більше 3% від загальної активності КФК. При інфаркті міокарда відзначається підвищення MB КФК більше 5% від загальної КФК (до 15% і більше). Достовірна прижиттєва діагностика дрібновогнищевий інфаркту міокарда стала можливою тільки після введення в клінічну практику методів визначення активності MB КФК.

Менш специфічно зміна активності ізоферментів ЛДГ: підвищення активності переважно ЛДГ1, збільшення відносини ЛДГ1 / ЛДГ2 (більше 1,0). Більш ранню діагностику дозволяє здійснити визначення ізоформ КФК. Максимальне підвищення активності або збільшення маси КФК ( «пік КФК») відзначається в першу добу інфаркту міокарда, після цього спостерігається зниження і повернення до вихідного рівня.

Визначення активності ЛДГ і її ізоферментів показано при пізньому надходженні хворих (через 24 год і більше). Пік ЛДГ відзначається на 3-4 добу ІМ. Крім підвищення активності або маси ферментів при інфаркті міокарда відзначається підвищення вмісту міоглобіну. Міоглобін є найбільш раннім (в перші 1-4 год), але неспецифічним маркером некрозу міокарда.

Зміст тропонинов найбільш вірогідно для діагностики інфаркту міокарда, але можливо його підвищення при ішемії міокарда без інфаркту; високі цифри (фактичні значення залежать від методики визначення) розглядають як діагностичні. Прикордонні показники тропоніну у хворих з прогресуючою стенокардією вказують на високий ризик несприятливих подій в майбутньому і, таким чином, на необхідність в подальшому обстеженні та лікуванні. Хибно позитивні результати іноді отримують при серцевій і нирковій недостатності. Активність КФК-МВ - менше специфічний показник. Хибно-позитивні результати виникають при нирковій недостатності, гіпотиреозі та пошкодженні скелетних м'язів. Кількість міоглобіну - показник, неспецифічний для інфаркту міокарда, однак, оскільки його зміст збільшується раніше, ніж інших маркерів, він може бути раннім діагностичним ознакою, що сприяє діагностиці при нехарактерних зміни даних ЕКГ.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Ехокардіографія

Для виявлення зон порушення регіонарної скоротливості широко використовують ехокардіографію. Крім виявлення ділянок гіпокінезії, акинезії або дискінезії, ехокардіографічні ознакою ішемії або інфаркту є відсутність систолічного потовщення стінки лівого шлуночка (або навіть його утониіеніе під час систоли). Проведення ехокардіографії дозволяє виявити ознаки інфаркту міокарда задньої стінки, інфаркт міокарда правого шлуночка, визначити локалізацію інфаркту міокарда у хворих з блокадою лівої ніжки. Дуже важливе значення має проведення ехокардіографії в діагностиці багатьох ускладнень інфаркту міокарда (розрив папілярного м'язу, розрив міжшлуночкової перегородки, аневризма та «псевдоаневризма» лівого шлуночка, випіт в порожнині перикарда, виявлення тромбів у порожнинах серця і оцінка ризику виникнення тромбоемболії).

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Інші дослідження

Звичайні лабораторні дослідження не є діагностичними, однак здатні демонструвати деякі відхилення від норми, які можуть виникати при некрозі тканини (наприклад, збільшення ШОЕ, помірне підвищення кількості лейкоцитів із зсувом лейкоцитарної формули вліво).

Візуалізують методи дослідження не потрібні для постановки діагнозу, якщо кардиоспецифических маркери або дані ЕКГ підтверджують діагноз. Однак щодо хворих з інфарктом міокарда приліжкова ехокардіографія неоціненна як метод, що дозволяє виявити порушення скорочувальної здатності міокарда. Перед випискою зі стаціонару або незабаром після неї пацієнтам з ознаками ОКС, але відсутністю змін даних ЕКГ і нормальними кардиоспецифических маркерами виконують стрес-тест з візуалізацією (радіоізотопне або ехокардіографії, що виконується на тлі фізичної або фармакологічної навантаження). Виявлені зміни у таких пацієнтів вказують на високий ризик ускладнень в наступні 3-6 міс.

Катетеризацію правих камер серця з використанням пульмонального катетера балонного типу можна використовувати для вимірювання тиску в правих відділах серця, легеневої артерії, тиску заклинювання легеневої артерії і серцевого викиду. Це дослідження зазвичай виконують тільки в тому випадку, якщо у хворого розвиваються важкі ускладнення (наприклад, важка серцева недостатність, гіпоксія, артеріальна гіпотензія).

Коронарографію найбільш часто використовують для одночасної діагностики і лікування (наприклад, ангіопластика, стентування). Однак її можна застосовувати з діагностичною метою у хворих з ознаками триваючої ішемії (за результатами ЕКГ і клінічній картині), гемодинамічно нестійких, з триваючими шлуночковими тахіаритміями і іншими станами, що свідчать про повторення ішемічних епізодів.

Формулювання діагнозу інфаркту міокарда

«Інфаркт міокарда з зубцем Q передньо-перегородковий локалізації (дата початку симптомів інфаркту міокарда); «Інфаркт міокарда без зубця Q (дата початку симптомів)». У перші кілька днів інфаркту міокарда багато кардіологи включають в діагноз визначення «гострий» (формально гострим періодом інфаркту міокарда вважається 1 місяць). Конкретні критерії гострого та підгострого періодів визначені тільки для ЕКГ-ознак неускладненого інфаркту міокарда з зубцем Q. Після діагнозу інфаркту міокарда вказують ускладнення і супутні захворювання.