Інфаркт міокарда: лікування

Лікування інфаркту міокарда спрямоване на зменшення пошкодження, усунення ішемії, обмеження зони інфаркту, зменшення навантаження на серце та запобігання або лікування ускладнень. Інфаркт міокарда – це невідкладна медична ситуація, результат якої значною мірою залежить від швидкості діагностики та терапії.

Лікування інфаркту міокарда проводиться одночасно з постановкою діагнозу. Необхідно забезпечити надійний венозний доступ, дати пацієнту кисень (зазвичай 2 л через назальний катетер) та розпочати моніторинг ЕКГ в одному відведенні. Догоспітальні заходи під час надання невідкладної допомоги (включаючи ЕКГ, жування аспірину, ранній тромболізис, проведений за першої ж можливості, та транспортування до відповідної лікарні) можуть зменшити ризик смертності та ускладнень.

Ранні результати серцевих маркерів допомагають виявити пацієнтів з низьким ризиком та підозрою на гострий коронарний синдром (ГКС) (наприклад, пацієнтів з початково негативними серцевими маркерами та ЕКГ), яких можна госпіталізувати до відділення цілодобового спостереження або кардіологічного центру. Пацієнтів з вищим ризиком слід направляти до відділення з можливостями моніторингу або до спеціалізованого відділення інтенсивної терапії кардіологів. Існує кілька прийнятих шкал стратифікації ризику. Шкала ризику тромболізу при інфаркті міокарда, ймовірно, є найбільш широко використовуваною. Пацієнтів з підозрою на гіпертрофічний тромбоз міокарда (ГСТМ) та помірним або високим ризиком слід госпіталізувати до кардіологічного відділення. Пацієнтів з ГСТМ направляють до спеціалізованого відділення інтенсивної терапії кардіологів.

Для рутинного безперервного моніторингу корисними є вимірювання частоти серцевих скорочень, ритму та одноканальна ЕКГ. Однак деякі клініцисти рекомендують рутинний моніторинг багатоканальної ЕКГ з безперервним записом сегмента ST для виявлення тимчасових змін сегмента ST. Такі симптоми, навіть у безсимптомних пацієнтів, свідчать про ішемію та можуть допомогти виявити пацієнтів з високим ризиком, яким може знадобитися більш агресивне обстеження та лікування.

Кваліфіковані медсестри здатні розпізнати виникнення аритмії на основі даних ЕКГ та розпочати лікування згідно з відповідним протоколом. Весь персонал повинен вміти проводити заходи серцевої реанімації.

Супутні захворювання (наприклад, анемія, серцева недостатність) також потребують активного лікування.

Відділення для таких пацієнтів має бути тихим, спокійним, бажано з окремими палатами; конфіденційність моніторингу є надзвичайно важливою. Відвідування та телефонні дзвінки членам сім'ї зазвичай обмежуються протягом перших кількох днів. Настінний годинник, календар та вікно допомагають пацієнту зорієнтуватися та запобігти відчуттю ізоляції, як і наявність радіо, телебачення та газет.

Протягом перших 24 годин обов’язковим є суворий постільний режим. У першу добу пацієнти без ускладнень (наприклад, гемодинамічна нестабільність, тривала ішемія) та ті, кому вдалося успішно відновити перфузію міокарда за допомогою фібринолітичних засобів або NOVA, можуть сидіти на стільці, розпочинати пасивні вправи та користуватися тумбочкою біля ліжка. Невдовзі дозволяються ходьба до туалету та легка паперова робота. У разі неефективного відновлення перфузії або ускладнень пацієнтам призначають триваліший постільний режим, але вони (особливо люди похилого віку) повинні якомога швидше почати рухатися. Тривалий постільний режим призводить до швидкої втрати фізичної працездатності з розвитком ортостатичної гіпотензії, зниженням працездатності, почастішанням серцевих скорочень під час фізичного навантаження та підвищеним ризиком тромбозу глибоких вен. Тривалий постільний режим також посилює відчуття депресії та безпорадності.

Тривога, зміни настрою та негативне ставлення є поширеними. Часто призначають легкі транквілізатори (зазвичай бензодіазепіни), але багато експертів вважають, що такі препарати рідко бувають необхідними.

Депресія розвивається найчастіше до 3-го дня хвороби та (майже у всіх пацієнтів) під час одужання. Після гострої фази захворювання найважливішим завданням часто є виведення пацієнта з депресії, реабілітація та впровадження довгострокових профілактичних програм. Надмірне наполягання на відпочинку в ліжку, бездіяльність та підкреслення серйозності захворювання посилюють депресивний стан, тому пацієнтів слід заохочувати якомога швидше сісти, встати з ліжка та розпочати доступну фізичну активність. З пацієнтом слід детально обговорити прояви захворювання, прогноз та індивідуальну програму реабілітації.

Важливо підтримувати нормальну функцію кишечника шляхом призначення проносних засобів (наприклад, бісакодилу) для запобігання запорам. Затримка сечі поширена у людей похилого віку, особливо після кількох днів постільного режиму або при призначенні атропіну. Іноді може знадобитися встановити катетер, але найчастіше стан проходить спонтанно, коли пацієнт встає або сідає на унітаз.

Оскільки куріння в лікарні заборонено, перебування в лікарні може допомогти кинути палити. Усім доглядальникам слід постійно заохочувати пацієнта повністю кинути палити.

Хоча майже всі пацієнти в гострому стані мають поганий апетит, смачна їжа в невеликих кількостях підтримує гарний настрій. Зазвичай призначається легка дієта (від 1500 до 1800 ккал/день) зі зменшенням споживання натрію до 2-3 г. У випадках, коли немає ознак серцевої недостатності, обмеження натрію не потрібне після перших 2 або 3 днів. Пацієнтам призначають дієту з низьким вмістом холестерину та насичених жирів, щоб навчити їх здоровому харчуванню.

Оскільки біль у грудях, пов'язаний з інфарктом міокарда, зазвичай минає протягом 12–24 годин, будь-який біль у грудях, який триває довше або рецидивує, є показанням для подальшого обстеження. Він може свідчити про такі ускладнення, як тривала ішемія, перикардит, тромбоемболія легеневої артерії, пневмонія, гастрит або виразка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ліки від інфаркту міокарда

Для запобігання утворенню тромбів зазвичай використовуються антиагреганти та антитромботичні препарати. Часто додають антиішемічні засоби (наприклад, бета-блокатори, внутрішньовенне введення нітрогліцерину), особливо в ситуаціях, коли біль у грудях або гіпертензія зберігаються. Фібринолітичні засоби іноді використовуються при стоматиті середнього та середнього ступеня тяжкості (STMM), але вони погіршують прогноз при нестабільній стенокардії або HSTMM.

Біль у грудях можна полегшити, ввівши морфін або нітрогліцерин. Морфін внутрішньовенно від 2 до 4 мг, який повторюють через 15 хвилин за потреби, є дуже ефективним, але може пригнічувати дихання, знижувати скоротливість міокарда та є потужним венозним вазодилататором. Артеріальну гіпотензію та брадикардію після морфіну можна лікувати, швидко піднімаючи руки вгору. Нітрогліцерин спочатку вводять сублінгвально, а потім, за потреби, його продовжують вводити внутрішньовенно крапельно.

При надходженні до відділення невідкладної допомоги у більшості пацієнтів спостерігається нормальний або незначно підвищений артеріальний тиск. Протягом наступних кількох годин артеріальний тиск поступово знижується. Якщо гіпертензія триває довго, призначаються антигіпертензивні препарати. Перевага надається внутрішньовенному введенню нітрогліцерину: він знижує артеріальний тиск і зменшує навантаження на серце. Тяжка артеріальна гіпотензія або інші ознаки шоку є зловісними симптомами і потребують інтенсивного лікування внутрішньовенними рідинами та (іноді) вазопресорними препаратами.

Антитромбоцитарні засоби

Прикладами антиагрегантних засобів є аспірин, клопідогрель, тиклопідин та інгібітори рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa. Усім пацієнтам спочатку призначають аспірин 160–325 мг (звичайні таблетки, а не швидкорозчинну форму), якщо немає протипоказань. Потім їм призначають 81 мг один раз на день протягом тривалого періоду. Розжовування таблетки перед ковтанням прискорює всмоктування. Аспірин знижує як короткостроковий, так і довгостроковий ризик смертності. Якщо цей препарат не може бути призначений, можна використовувати клопідогрель (75 мг один раз на день) або тиклопідин (250 мг двічі на день). Клопідогрель значною мірою замінив тиклопідин, оскільки тиклопідин несе ризик нейтропенії, тому необхідний регулярний контроль кількості лейкоцитів. Пацієнтам з нестабільною стенокардією або гіпертрофією легень, яким не планується раннє хірургічне лікування, призначають ацетилсаліцилову кислоту та клопідогрель одночасно протягом щонайменше 1 місяця.

Інгібітори рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa (абциксимаб, тирофібан, ептифібатид) – це потужні антитромбоцитарні засоби, що вводяться внутрішньовенно. Найчастіше вони використовуються з NOVA, особливо коли передбачається встановлення стента. Найкращі результати спостерігаються, коли ці препарати вводяться принаймні за 6 годин до NOVA. Якщо NOVA не проводиться, інгібітори рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa призначаються для пацієнтів з високим ризиком, особливо тих, у кого підвищені серцеві маркери, у тих, у кого симптоми персистують, незважаючи на адекватну медикаментозну терапію, або для пацієнтів з комбінацією цих факторів. Ці препарати вводяться протягом 24-36 годин, а ангіографія проводиться до закінчення часу введення. Рутинне застосування інгібіторів рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa з фібринолітиками наразі не рекомендується.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Антитромботичні препарати (антикоагулянти)

Зазвичай призначають низькомолекулярний гепарин (НМГ) або нефракціонований гепарин, якщо немає протипоказань (наприклад, активна кровотеча або попереднє застосування стрептокінази чи аністреплази). Будь-який з препаратів можна використовувати при нестабільній стенокардії та гіпертрофічному міокардіальному спадковому міокарді (ГСТМ). При ГСТМ вибір залежить від методу відновлення перфузії міокарда. При використанні нефракціонованого гепарину необхідний моніторинг активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) протягом 6 годин, потім кожні 6 годин до досягнення контрольного часу в 1,5-2 рази; при призначенні НМГ визначення АЧТЧ не є необхідним.

Фібринолітичні препарати, доступні в США

Характеристика	Стрептокіназа	Ністреплаза	Альтеплаза	Тенектеплаза
Доза для внутрішньовенного введення	1,5x10⁶ одиниць за 30-60 хвилин	30 мг за 5 хв	15 мг болюсно, потім 0,75 мг/кг протягом наступних 30 хвилин (максимум 50 мг), потім 0,50 мг/кг протягом 60 хвилин (максимум 35 мг) до загальної дози 100 мг	Розраховано за масою тіла, одноразовий болюс за 5 секунд: <60 кг-30 мг; 60-69 кг - 35 мг; 70-79 кг - 40 мг; 80-89 кг - 45 мг; > 90 кг - 50 мг
Період напіввиведення, хв	20	100	6	Початковий період напіввиведення становить 20-24 хвилини; період напіввиведення решти речовини відбувається через 90-130 хвилин.
Конкурентна взаємодія з гепарином натрію	Ні	Ні	Так	Так
Алергічні реакції	Так Виражений	Так Виражений	Рідко Помірно	Рідко Помірно
Частота внутрішньомозкових крововиливів, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Швидкість реканалізації міокарда за 90 хв, %	40	63	79	80
Кількість врятованих життів на 100 пролікованих пацієнтів	2.5	2.5	3.5	3.5
Вартість однієї дози	Недорогий	Дорого	Дуже дорого	Дуже дорого

Еноксапарин натрію є низькомолекулярним гепарином першого вибору, і він найефективніший при застосуванні одразу після прибуття до лікарні. Надропарин кальцію та дальтепарин натрію також ефективні. Властивості гірудину та бівалірудину, нових прямих антикоагулянтів, потребують подальшого клінічного вивчення.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Бета-блокатори

Ці препарати не призначають лише за наявності протипоказань (таких як брадикардія, блокада серця, артеріальна гіпотензія або астма), особливо пацієнтам з групи високого ризику.

Бета-блокатори знижують частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск та скоротливість, тим самим зменшуючи навантаження на серце та потребу в кисні. Внутрішньовенне введення бета-блокаторів протягом перших кількох годин покращує прогноз, зменшуючи розмір інфаркту, частоту рецидивів, частоту фібриляції шлуночків та ризик смертності. Розмір інфаркту значною мірою визначає функцію серця після одужання.

Під час лікування b-адреноблокаторами необхідний ретельний контроль артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Якщо розвивається брадикардія та артеріальна гіпотензія, дозу зменшують. Виражені побічні ефекти можна повністю усунути, вводячи агоніста b-адреноблокаторів ізопротенолу в дозі 1-5 мкг/хв.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Нітрати

Деяким пацієнтам для зменшення навантаження на серце призначають короткодіючий нітрат нітрогліцерину. Цей препарат розширює вени, артерії та артеріоли, зменшуючи перед- та післянавантаження на лівий шлуночок. В результаті зменшується потреба міокарда в кисні та, як наслідок, ішемія. Внутрішньовенне введення нітрогліцерину рекомендується протягом перших 24-48 годин пацієнтам із серцевою недостатністю, перенесеним обширним інфарктом міокарда, стійким дискомфортом у грудях або гіпертензією. Артеріальний тиск може бути знижений на 10-20 мм рт. ст., але не нижче систолічного 80-90 мм рт. ст. Тривале застосування може бути показане пацієнтам з рецидивуючим болем у грудях або стійкою застійністю в легенях. У пацієнтів з високим ризиком нітрогліцерин, що вводиться протягом перших кількох годин, допомагає зменшити площу інфаркту та короткостроковий, а можливо, і довгостроковий ризик смертності. Нітрогліцерин зазвичай не призначають пацієнтам з низьким ризиком та неускладненим інфарктом міокарда.

Інші препарати

Було показано, що інгібітори АПФ знижують ризик смертності у пацієнтів з інфарктом міокарда, особливо при передньому інфаркті міокарда, серцевій недостатності або тахікардії. Найбільший ефект спостерігається у пацієнтів з найвищим ризиком на ранніх стадіях відновлення. Інгібітори АПФ призначають через 24 години або пізніше після тромболізу; їхній тривалий корисний ефект дозволяє використовувати їх протягом тривалого часу.

Блокатори рецепторів ангіотензину II можуть бути ефективною альтернативою для пацієнтів, які не можуть приймати інгібітори АПФ (наприклад, через кашель). Наразі вони не вважаються препаратами першої лінії для лікування інфаркту міокарда. Протипоказання включають артеріальну гіпотензію, ниркову недостатність, двосторонній стеноз ниркової артерії та алергію.

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST

Препарати призначають, як описано вище. Може бути використаний низькомолекулярний гепарин або нефракціонований гепарин. Деяким пацієнтам також може бути проведено NOVA (іноді АКШ). Фібринолітики не призначають при нестабільній стенокардії або гіпертрофії стенокардії (HSTHM), оскільки ризики переважають потенційну користь.

Перкутанне аортокоронарне шунтування

Термінова ангіографія з АПФ зазвичай не показана при нестабільній стенокардії або гіпертрофії міокарда (HSTHM). Однак рання ангіографія з АПФ (протягом 72 годин після госпіталізації, якщо можливо) показана пацієнтам високого ризику, особливо тим, хто має гемодинамічну нестабільність, значно підвищені серцеві маркери або обидва захворювання, а також тим, хто залишається симптоматичним, незважаючи на максимальну медикаментозну терапію. Ця стратегія покращує результат, особливо коли також використовуються інгібітори глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa. У пацієнтів із середнім ризиком та тривалою ішемією міокарда рання ангіографія корисна для визначення характеру ураження, оцінки ступеня інших змін та оцінки функції лівого шлуночка. Це може допомогти визначити потенційну користь від АПФ або АКШ.

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST

Ацетилсаліцилова кислота, бета-адреноблокатори та нітрати призначаються так само, як описано вище. Майже завжди використовується гепарин натрію або низькомолекулярний гепарин (НМГ), а вибір препарату залежить від варіанту відновлення кровопостачання міокарда.

При гострому міокардіальному розшаруванні коронарної артерії (СТММ) швидке відновлення кровотоку до пошкодженого міокарда за допомогою інверсійної ангіографії (НОВА) або фібринолізу значно знижує ризик смертності. Екстрене АКШ є найкращим варіантом приблизно для 3%-5% пацієнтів з поширеною ішемічною хворобою серця (виявленою під час екстреної ангіографії). АКШ також слід розглядати в ситуаціях, коли НОВА не вдається або не може бути виконана (наприклад, гостре розшарування коронарної артерії). При виконанні досвідченими хірургами АКШ при гострому СТММ має рівень смертності від 4% до 12% та рівень рецидивів від 20% до 43%.

Перкутанне аортокоронарне шунтування

За умови проведення протягом перших 3 годин після початку інфаркту міокарда досвідченим персоналом, NOVA є ефективнішим за тромболізис і є кращим варіантом для відновлення кровопостачання міокарда. Однак, якщо NOVA неможливо виконати протягом цього інтервалу часу або є протипоказання до її проведення, застосовується внутрішньовенна фібринолітична терапія. У деяких ситуаціях тромболізис проводять перед NOVA за допомогою «легкого» варіанту NOVA. Точний інтервал часу, в який необхідно виконати тромболізис перед NOVA, досі невідомий.

Показаннями для відкладеної NOVA є гемодинамічна нестабільність, протипоказання до тромболізу, злоякісні аритмії, що вимагають імплантації кардіостимулятора або повторної кардіоверсії, та вік понад 75 років. NOVA після тромболізу розглядається, якщо біль у грудях або підвищення рівня ЕКГ зберігається або рецидивує через 60 хвилин або більше після початку тромболізу, але лише якщо NOVA може бути виконана раніше, ніж через 90 хвилин після рецидиву симптомів. Якщо NOVA недоступна, тромболіз можна повторити.

Після NOVA, особливо якщо встановлено стент, показана додаткова терапія абциксимабом (пріоритетним інгібітором глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa), тривалість якої становить 18-24 години.

Фібринолітики (тромболітики)

Відновлення кровопостачання міокарда тромболітичними препаратами є найефективнішим у перші кілька хвилин або годин після початку інфаркту міокарда. Чим раніше розпочато тромболізис, тим краще. Цільовий час від госпіталізації до введення препарату становить від 30 до 60 хвилин. Найкращі результати досягаються протягом перших 3 годин, але препарати можуть бути ефективними до 12 годин. Однак, введення фібринолітиків навченим персоналом швидкої допомоги перед госпіталізацією може скоротити та покращити час лікування. При застосуванні з аспірином фібринолітики знижують лікарняну смертність на 30-50% та покращують функцію шлуночків.

Електрокардіографічні критерії для тромболізу включають підйом сегмента у двох або більше суміжних відведеннях, типові симптоми та нововиниклу блокаду лівої ніжки пучка Гіса, а також задній інфаркт міокарда (високий зубець R у V та депресія сегмента у відведеннях V3–V4, підтверджені 15-канальною ЕКГ). У деяких пацієнтів гіпергостра фаза інфаркту міокарда проявляється гігантськими зубцями Т. Такі зміни не вважаються показанням до екстреного тромболізу; ЕКГ повторюють через 20–30 хвилин, щоб визначити, чи з'явився підйом сегмента ST.

Абсолютні протипоказання до тромболізу включають розшарування аорти, перикардит, перенесений геморагічний інсульт (у будь-який час), перенесений ішемічний інсульт протягом попереднього року, активну внутрішню кровотечу (не менструальну) та внутрішньочерепну пухлину. Відносні протипоказання включають артеріальний тиск вище 180/110 мм рт. ст. (під час прийому антигіпертензивної терапії), травму або велике хірургічне втручання протягом попередніх 4 тижнів, активну виразку шлунка, вагітність, геморагічний діатез та гіпокоагуляційний стан (МНВ > 2). Пацієнтам, які отримували стрептокіназу або аністреплазу, не слід повторно призначати ці препарати.

Тенектеплаза, альтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа та аністреплаза (неізольований комплекс активатора плазміногену), що вводяться внутрішньовенно, є активаторами плазміногену. Вони перетворюють одноланцюговий плазміноген на дволанцюговий плазміноген, який має фібринолітичну активність. Препарати мають різні характеристики та режими дозування.

Найбільш рекомендованими є тенектеплаза та ретеплаза, оскільки тенектеплаза вводиться одноразово болюсно протягом 5 секунд, а ретеплаза – подвійним болюсом. Скорочення тривалості введення призводить до зменшення кількості помилок порівняно з іншими фібринолітиками, що мають складніший режим дозування. Тенектеплаза, як і альтеплаза, має помірний ризик внутрішньочерепного крововиливу, вищу швидкість відновлення прохідності судин порівняно з іншими тромболітиками, але є дорогими. Ретеплаза створює найбільший ризик внутрішньомозкового крововиливу, швидкість відновлення прохідності судин порівнянна з тенектеплазою, вартість висока.

Стрептокіназа може викликати алергічні реакції, особливо якщо вона вводилася раніше, а час її введення становить від 30 до 60 хвилин; однак цей препарат має низький ризик внутрішньочерепного крововиливу та є відносно недорогим. Аністреплаза має подібну частоту алергічних ускладнень порівняно зі стрептокіназою, є трохи дорожчою, але може вводитися як одноразова болюсна ін'єкція. Жоден з препаратів не потребує одночасного введення гепарину натрію. Швидкість відновлення прохідності судин для обох препаратів поступається іншим активаторам плазміногену.

Алтеплазу вводять у прискореному варіанті або безперервно до 90 хвилин. Комбіноване введення алтеплази з внутрішньовенним гепарином натрію підвищує ефективність, не викликає алергії та має вищу швидкість відновлення прохідності судин порівняно з іншими фібринолітиками, але є дорогим.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Антикоагулянти

Внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину або низькомолекулярного гепарину (НМГ) призначається всім пацієнтам зі СТММ, крім тих, кому вводять стрептокіназу або альтеплазу, та за наявності інших протипоказань. При призначенні гепарину натрію АЧТЧ визначається через 6 годин, а потім кожні 6 годин, доки показник не збільшиться в 1,5-2 рази порівняно з контролем. НМГ не потребує визначення АЧТЧ. Введення антикоагулянту може тривати більше 72 годин у пацієнтів з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень.

НМГ еноксапарин натрію, що використовується з тенектеплазою, має таку ж ефективність, як і нефракціонований гепарин, та є економічно ефективним. Масштабних досліджень щодо комбінованого застосування еноксапарину натрію з альтеплазою, ретеплазою або CHOVA не проводилося. Перше підшкірне введення проводиться одразу після внутрішньовенного. Підшкірне введення продовжують до реваскуляризації або виписки. У пацієнтів старше 75 років комбіноване застосування еноксапарину натрію та тенектеплази підвищує ризик геморагічного інсульту. Для цих пацієнтів кращим є нефракціонований гепарин у дозі, розрахованій відповідно до маси тіла пацієнта.

Застосування внутрішньовенного гепарину натрію зі стрептокіназою або альтеплазою наразі не рекомендується. Потенційні переваги підшкірного введення гепарину натрію порівняно з відсутністю тромболітичної терапії незрозумілі. Однак у пацієнтів з високим ризиком системної емболії [наприклад, попередній масивний інфаркт міокарда, наявність тромбів лівого шлуночка, фібриляція передсердь (ФП)] внутрішньовенне введення гепарину натрію знижує частоту потенційних тромбоемболічних подій.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]