Інфекційний ендокардит та ураження нирок - Лікування

Лікування ураження нирок при інфекційному ендокардиті залежить від особливостей збудника, локалізації та тяжкості ураження клапана, наявності системних проявів захворювання (при розвитку гломерулонефриту – від стану функції нирок). Антибактеріальна терапія є методом етіотропного лікування інфекційного ендокардиту. Основні принципи використання антибактеріальних препаратів наведені нижче.

• Необхідно використовувати антибактеріальні препарати з бактерицидною дією.
• Для створення високої концентрації антибактеріального препарату у вегетаціях (що необхідно для ефективного лікування) показано внутрішньовенне введення препаратів у високих дозах протягом тривалого періоду часу (не менше 4-6 тижнів).
• Якщо стан пацієнта важкий і немає інформації про інфекційного агента, слід розпочати емпіричну терапію до отримання результатів мікробіологічних досліджень крові.
• У разі підгострого інфекційного ендокардиту або атипової клінічної картини після ідентифікації збудника слід проводити етіотропну антибактеріальну терапію.
• Після загоєння інфекційного ендокардиту показані антибактеріальні препарати для запобігання рецидиву інфекції в ситуаціях, що викликають транзиторну бактеріємію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Емпіричне лікування ураження нирок при інфекційному ендокардиті

• Препаратом вибору для емпіричної терапії гострого інфекційного ендокардиту є антибактеріальні препарати, активні проти золотистого стафілокока, основного збудника цієї форми захворювання: оксацилін внутрішньовенно 2 г 6 разів на день або цефазолін 2 г 3 рази на день протягом 4-6 тижнів у поєднанні з гентаміцином у дозі 1 мг/кг 3 рази на день протягом 3-5 днів. При підозрі на гострий інфекційний ендокардит, спричинений резистентними стафілококами або ентерококами, призначають ванкоміцин внутрішньовенно 1 г 2 рази на день та гентаміцин 1 мг/кг 3 рази на день. Альтернативою ванкоміцину у разі високого ризику нефротоксичності є рифампіцин внутрішньовенно по 300-450 мг 2 рази на день.
• При підгострому інфекційному ендокардиті нативного клапана показаний ампіцилін внутрішньовенно протягом 4 тижнів по 2 г 6 разів на день у поєднанні з гентаміцином 1 мг/кг 3 рази на день або бензилпеніцилін по 3-4 мільйони МО 6 разів на день у поєднанні з гентаміцином 1 мг/кг 3 рази на день.
• При підгострому інфекційному ендокардиті тристулкового клапана (у наркозалежних, які приймають наркотики внутрішньовенно) препаратом вибору є оксацилін 2 г 6 разів на день у поєднанні з гентаміцином 1 мг/кг 3 рази на день внутрішньовенно протягом 2-4 тижнів. Також рекомендуються альтернативні препарати: цефазолін 2 г у поєднанні з гентаміцином 1 мг/кг внутрішньовенно 3 рази на день протягом 2-4 тижнів або ванкоміцин 1 г 2 рази на день у поєднанні з гентаміцином 1 мг/кг 3 рази на день внутрішньовенно протягом 4 тижнів.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Етіотропне лікування ураження нирок при інфекційному ендокардиті

• У разі стрептококової етіології захворювання (Streptococcus viridans, Strept. bovis) показані такі схеми.
  • У разі високої чутливості зеленіючого стрептокока призначають бензилпеніцилін по 2-3 мільйони одиниць 6 разів на день внутрішньовенно протягом 4 тижнів або цефтриаксон по 2 г один раз на день внутрішньовенно або внутрішньом'язово протягом 4 тижнів.
  • При високій чутливості стрептококів, тривалості захворювання більше 3 місяців або наявності ускладнень пацієнтам без протипоказань до застосування аміноглікозидів призначають бензилпеніцилін 2-3 млн МО 6 разів на день + гентаміцин 1 мг/кг 3 рази на день внутрішньовенно протягом 2 тижнів, а потім тільки бензилпеніцилін протягом 2 тижнів.
  • Якщо виявлено пеніцилін-резистентні стрептококи, Enterococcus faecalis, E.faecium та інші ентерококи, рекомендується ампіцилін 2 г 6 разів на день + гентаміцин у дозі 1 мг/кг 3 рази на день або бензилпеніцилін 4-5 млн МО 6 разів на день + гентаміцин 1 мг/кг 3 рази на день або ванкоміцин 15 мг/кг (або 1 г 2 рази на день) + гентаміцин 1-1,5 мг/кг 3 рази на день внутрішньовенно протягом 4-6 тижнів.
• При стафілококовій етіології захворювання показані такі препарати.
  • Оксацилін-чутливий золотистий стафілокок, коагулазо-негативні стафілококи: внутрішньовенно оксацилін 2 г 6 разів на день протягом 4 тижнів або оксацилін 2 г 6 разів на день + гентаміцин 1 мг/кг 3 рази на день протягом 3-5 днів, потім до 4-6 тижнів тільки оксацилін або цефазолін 2 г 3 рази на день + гентаміцин 1 мг/кг 3 рази на день протягом 3-5 днів, потім до 4-6 тижнів тільки цефазолін.
  • Оксацилін-резистентний золотистий стафілокок: ванкоміцин внутрішньовенно 15 мг/кг або 1 г 2 рази на день протягом 4-6 тижнів.
• При інфекціях, спричинених мікроорганізмами групи HASEK, цефтриаксон 2 г на день внутрішньовенно або внутрішньом’язово протягом 4 тижнів, або ампіцилін 3 г 4 рази на день внутрішньовенно протягом 4 тижнів + гентаміцин 1 мг/кг 3 рази на день.
• При інфекціях, спричинених Pseudomonas aeruginosa, тобраміцин вводять внутрішньовенно протягом 6 тижнів по 5-8 мг/кг на добу + тикарцилін/клавуланова кислота по 3,2 г 4 рази на добу або цефепім по 2 г 3 рази на добу або цефтазидим по 2 г 3 рази на добу.

Специфічне лікування гломерулонефриту при інфекційному ендокардиті не проводиться. Ефективна антибактеріальна терапія ендокардиту призводить до стійкої ремісії гломерулонефриту у більшості пацієнтів. Лікування пацієнтів з гломерулонефритом антибактеріальними препаратами слід проводити під контролем вмісту комплементу в крові. У разі порушення функції нирок у пацієнтів з гломерулонефритом, яке зберігається, незважаючи на адекватну антибактеріальну терапію інфекційного ендокардиту, показаний преднізолон у помірних дозах (30-40 мг/добу). Якщо розвивається нефротоксична дія антибактеріальних препаратів, що проявляється в порушенні функції нирок, антибактеріальний препарат слід замінити відповідно до спектру чутливості збудника.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Прогноз ураження нирок при інфекційному ендокардиті

Прогноз пацієнтів з гломерулонефритом у контексті інфекційного ендокардиту визначається, перш за все, тяжкістю та тяжкістю інфекції та, меншою мірою, характером гломерулонефриту. Несприятливий результат частіше спостерігається у виснажених та літніх пацієнтів, за наявності сепсису з розвитком абсцесів у внутрішніх органах, а також за розвитку васкуліту (пурпура шкіри). Навіть за значного погіршення функції нирок на початку інфекційного ендокардиту прогноз більше залежить від результату основного захворювання, ніж від морфологічного варіанту нефриту. Адекватна антибактеріальна терапія інфекційного ендокардиту у більшості пацієнтів призводить до вилікування гломерулонефриту. Однак, факторами хронізації гломерулонефриту після лікування інфекційного ендокардиту можуть бути концентрація креатиніну в крові понад 240 мкмоль/л та нефротичний синдром на початку захворювання, а також наявність півмісяців та інтерстиціального фіброзу при біопсії нирки, якщо проводилася нефробіопсія. У таких пацієнтів після лікування інфекційного ендокардиту можливе збереження сечового синдрому та приєднання ознак ниркової недостатності.