Кардіостимуляція

Кардіостимуляція — це використання імпульсного електричного струму для примусового введення серця в певний ритм скорочень. Такий зовнішній кардіостимулятор потрібен, коли внутрішні кардіостимулятори (клітини серця зі спеціальними властивостями генерувати електричні імпульси, що викликають скорочення серця) та провідна система не можуть забезпечити нормальну роботу серця.

[ 1 ]

Показання до кардіостимуляції

Тимчасова стимуляція серця показана при атріовентрикулярних блокадах високого ступеня з частотою скорочень шлуночків менше 40-45 за хвилину, що супроводжуються тяжкими гемодинамічними порушеннями, супутніми порушеннями ритму (пароксизми шлуночкової тахікардії), нападами Адамса-Стокса-Морганьї, прогресуючою недостатністю кровообігу тощо.

Дефібриляцію не слід проводити при усталеній асистолії (шкідливий вплив дефібрилюючого розряду на міокард був описаний раніше). У цьому випадку слід використовувати зовнішню, ендокардіальну або внутрішньостравохідну електростимуляцію серця на тлі масажу та штучної вентиляції серця. Іноді це єдиний спосіб врятувати життя пацієнта у випадках, коли медикаментозна терапія абсолютно неефективна.

Кардіостимуляція рідко буває ефективною при повній асистолії з відсутніми зубцями P на електрокардіограмі (тому її не рекомендується використовувати як рутинний метод).

Важливо пам'ятати, що кардіостимуляція буде ефективною лише за умови, що міокард все ще здатний реагувати на стимулюючі імпульси.

Вироблення електричних імпульсів у серці

Серце людини має функції автоматизму, збудливості, провідності та скоротності. Автоматизм розуміється як здатність провідної системи серця самостійно генерувати імпульси, що спонукають міокард скорочуватися.

Центром автоматизму першого порядку є синусовий вузол, розташований у правому передсерді біля впадіння порожнистих вен. Ритм, що виходить з цього вузла, називається синусовим ритмом. Цей ритм є нормою для всіх здорових людей.

За наявності патологічних змін у міокарді джерелом ритму може стати атріовентрикулярний вузол – центр автоматизму другого порядку (виробляє 40-60 імпульсів за хвилину). Якщо атріовентрикулярний вузол не в змозі генерувати імпульси, здатні викликати скорочення міокарда (або якщо порушується проведення імпульсів від нього), активується центр автоматизму третього порядку – шлуночкова провідна система, здатна виробляти 20-50 імпульсів за хвилину.

Проведення імпульсів через міокард

Від синусового вузла імпульс поширюється по міокарду передсердь, потім проходить через передсердно-шлуночковий вузол, пучок Гіса та провідну систему шлуночків. Внутрішньошлуночкова провідна система поділяється на праву ніжку пучка Гіса, основний стовбур лівої ніжки пучка Гіса та дві його гілки (передню та задню) та волокна Пуркіньє, які передають імпульс до м'язових волокон шлуночків. Найбільш вразливими ділянками провідної системи є передсердно-шлуночковий вузол, права ніжка пучка Гіса та ліва передня гілка. Порушення нормальної провідності синусового імпульсу по провідній системі серця може спостерігатися на всьому його шляху.

Залежно від рівня, на якому виникло порушення провідності імпульсу, розрізняють:

• порушення внутрішньопередсердної провідності (блокада синусового імпульсу в передсердях);
• порушення атріовентрикулярної провідності (атріовентрикулярна блокада);
• порушення внутрішньошлуночкової провідності (внутрішньошлуночкові блокади).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Атріовентрикулярні блоки

Атріовентрикулярні блокади характеризуються затримкою або припиненням проведення імпульсу від передсердь через атріовентрикулярний вузол, пучок Гіса та його ніжки до шлуночків. Атріовентрикулярні блокади бувають неповними (I та II ступенів) та повними (III ступеня або повна поперечна блокада). Атріовентрикулярна блокада часто розвивається при міокардиті, ішемічній хворобі серця, передозуванні серцевих глікозидів тощо.

Часткова атріовентрикулярна блокада першого ступеня характеризується лише подовженням інтервалу PQ понад 0,20 с і не має клінічних проявів.

Неповна атріовентрикулярна блокада другого ступеня характеризується більш вираженими порушеннями серцевої провідності, внаслідок яких втрачається одне або кілька шлуночкових скорочень.

Існує три типи атріовентрикулярної блокади другого ступеня. При I типі (Мобітц I) на електрокардіограмі спостерігається поступове подовження інтервалу PQ з періодичною втратою шлуночкових комплексів (періоди Венкебаха-Самойлова).

При другому типі (Мобітц II) спостерігається періодична втрата шлуночкових комплексів без збільшення тривалості інтервалу PQ.

У момент, коли неповна блокада переходить у повну, може виникнути фібриляція шлуночків та раптова смерть.

При блокаді третього ступеня один із передсердних комплексів не досягає шлуночків, що призводить до незалежного скорочення шлуночків і передсердь одне від одного. Частота скорочень шлуночків може бути нижчою за 40-50 ударів на хвилину. Повна поперечна блокада іноді протікає безсимптомно, але частіше занепокоєння викликають серцебиття, запаморочення, непритомність і судоми (синдром Адамса-Стокса-Морганьї).

Атріовентрикулярні блокади високого ступеня заслуговують на особливу увагу у пацієнтів з інфарктом міокарда. Повна атріовентрикулярна блокада (атріовентрикулярна блокада третього ступеня) зустрічається у 5-7% пацієнтів.

Його розвиток прогностично більш сприятливий у пацієнтів з інфарктом задньої нижньої стінки лівого шлуночка. Кардіостимулятор найчастіше розташований в атріовентрикулярному вузлі. На електрокардіограмі комплекс QRS не розширений, частота серцевих скорочень перевищує 40 за 1 хвилину. Блокада самостійно проходить протягом кількох днів.

У пацієнтів з повною поперечною блокадою прогноз значно гірший при передньому інфаркті. Це пов'язано з тим, що спостерігається обширний некроз передньо-септальної області лівого шлуночка при тяжкій лівошлуночковій недостатності або кардіогенному шоці. Кардіостимулятор часто розташований нижче атріовентрикулярного вузла. Комплекс QRS деформований і розширений, частота серцевих скорочень менше 40 за 1 хвилину.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Які типи кардіостимуляції існують?

Методи стимуляції серця поділяються на:

• за характером застосування:
  • терапевтична стимуляція серця;
  • діагностична кардіостимуляція;
• за локалізацією:
  • зовнішня кардіостимуляція (перкутанна);
  • черезстравохідний (електрод розташований у стравоході);
  • кардіостимуляція міокарда (електрод розташований у стінці серця);
  • ендокардіальний (електрод розташований всередині серця);
• за тривалістю заходу:
  • тимчасова кардіостимуляція;
  • постійна кардіостимуляція.

Порядок проведення електростимуляції

Найчастіше, через тяжкість стану та загрозу повного припинення кровообігу, стимуляцію серця зазвичай проводять у два етапи. Спочатку починають зовнішню електростимуляцію як тимчасовий захід, який займає дуже мало часу. Пізніше, після стабілізації гемодинамічних показників, пунктують центральну вену та встановлюють через неї ендокардіальний електрод у ділянці верхівки правого шлуночка.

Зовнішня кардіостимуляція

Тимчасова зовнішня стимуляція серця – це відносно простий метод, що дозволяє врятувати життя пацієнта в екстреній ситуації. Для її проведення використовуються ті ж багатофункціональні реанімаційні системи, що й для дефібриляції, які мають модулі штучного кардіостимулятора (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller тощо).

Зовнішня кардіостимуляція викликає болісні скорочення скелетних м'язів, що спричиняє дискомфорт або біль у пацієнта.

Сучасні універсальні клейкі дефібриляційні електроди можуть зменшити ці негативні ефекти, забезпечуючи хороший контакт зі шкірою та, при використанні прямокутного імпульсу тривалістю 40 мс, зменшуючи болючі м'язові скорочення, спричинені високою щільністю струму.

Підготовка. Необхідно видалити волосся з місць прикладання електродів за допомогою бритви або ножиць. Видалити зайву вологу зі шкіри пацієнта. Приєднати електроди для електрокардіографічного моніторингу (якщо ця функція не забезпечується автоматично кардіостимулятором).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Положення електродів

Оптимальним розташуванням електродів вважається передньо-заднє, при якому дорсальний електрод (+) розміщується на ділянці лівої лопатки, а прекардіальний електрод (-) – біля нижнього краю грудини зліва. Таке розміщення електродів частіше використовується при виникненні «періастальної аритмії».

Якщо під час реанімації проводиться кардіостимуляція, то більш показаним є стандартне положення електродів: один з електродів розміщується на передній поверхні грудної клітки нижче ключиці біля правого краю грудини, а інший – на рівні 5-го міжребер'я по передній пахвовій лінії (місця приєднання ЕКГ-електродів у відведенні V5-V6). Це робиться для того, щоб не переривати реанімаційні заходи та щоб електроди не заважали їх проведенню.

Режими кардіостимуляції

Зазвичай для кардіостимуляції використовуються режими стимуляції за вимогою та фіксованої частоти.

У «фіксованому» режимі модуль подає стимулюючі імпульси з налаштуваннями струму та частоти, встановленими особою, яка виконує стимуляцію. Обрана частота серцевих скорочень залишається постійною та не залежить від власної серцевої діяльності пацієнта. Цей режим є кращим, коли серцева діяльність зупинилася.

У режимі «на вимогу» кардіостимулятор не подає імпульси, доки власна частота серцевих скорочень кардіостимулятора не перевищить встановлену частоту.

Якщо власна частота скорочень серця падає нижче частоти стимуляції, кардіостимулятор починає посилати стимулюючі імпульси.

Для досягнення адекватної стимуляції міокарда використовуються налаштування частоти стимуляції та інтенсивності струму стимуляції (зазвичай заводські налаштування становлять 70 стимул/хв та 0 мА відповідно). Досягнення «електричного захоплення» сигналізується супроводом кожного електричного стимулу наступним ширшим комплексом QRS, що вказує на скорочення шлуночків. Наявність «механічного захоплення» сигналізується появою пальпованого пульсу на фоні електричного захоплення. Після встановлення наявності електричного та механічного захоплень рекомендується збільшити силу струму на 10% більше, ніж струм захоплення (безпечна межа).

Ендокардіальна стимуляція

Тимчасову ендокардіальну стимуляцію серця можна виконати шляхом введення ендокардіального електрода через центральний венозний катетер. Найбільш технічно простим і зручним методом є пункційне введення зонда через підключичні вени, особливо зліва.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Техніка встановлення електродів

Електрод вводиться через вени в праві камери серця, де він контактує з ендокардом передсердя або шлуночка. Найчастіше використовується доступ через підключичну вену. Підключичну вену катетеризують і вводять катетер із внутрішнім діаметром 3 мм і довжиною 40 см. Вхід катетера в порожнину правого шлуночка визначається різким підвищенням венозного тиску та появою пульсації. Через просвіт катетера вводять тимчасовий ендокардіальний електрод, катетер видаляють. Стимуляція проводиться через електрод від зовнішнього кардіостимулятора.

Перевірка правильного положення

Правильність положення електрода підтверджується рентгенологічним контролем або змінами електрокардіографічної картини під час тестової стимуляції (стимуляція міокарда правого шлуночка відображається електрокардіографічною картиною блокади лівої ніжки пучка Гіса).

Режими кардіостимуляції

Сила імпульсу підбирається індивідуально. Спочатку підбирається мінімальна сила імпульсу, що викликає скорочення серця (тобто індивідуальний поріг чутливості). Як правило, робоча сила імпульсу встановлюється на 150-200% вище порогової. Оптимальним розташуванням вважається дистальна частина електрода в трабекулярних м'язах верхівки правого шлуночка. Порогова сила імпульсу зазвичай становить від 0,8 до 1 мА, а робоча не перевищує 1,5-2 мА. Неправильне розміщення електродів призводить до збільшення порогової сили струму. Цей метод досить простий і може бути використаний (за наявності відповідного обладнання) на догоспітальному етапі.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Тривалість заходу

Тривалість електростимуляції залежить від характеру та тривалості порушень ритму. Після відновлення серцевого ритму електрод слід залишати на місці протягом 2-3 днів (у разі рецидиву). Якщо після припинення електростимуляції з'являються виражені ознаки недостатності кровообігу, необхідно вирішити питання про імплантацію постійного кардіостимулятора.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Внутрішньостравохідна кардіостимуляція

Електрод пропускають через стравохід і розміщують у положенні, яке забезпечує найкраще «захоплення» серцевої діяльності. Цей метод рідко використовується в реанімації.

Кардіостимуляція при певних порушеннях серцевого ритму та провідності

Кардіостимуляція доцільна не лише при асистолії, але й коли частота серцевих скорочень менше 50 за хвилину. Як правило, її проводять у випадках повної атріовентрикулярної блокади, брадикардії та брадиаритмії (синдром слабкості синусового вузла, неповна атріовентрикулярна блокада високого ступеня). У випадках тяжких гемодинамічних порушень вона також необхідна при 50-60 ударах за хвилину.

Серцева стимуляція використовується для зупинки пароксизмальних тахіаритмій, коли медикаментозна терапія неефективна. Використовуються такі види електричної стимуляції:

• ультрачаста кардіостимуляція (придушення ектопічного вогнища збудження шляхом ультрачастої черезстравохідної кардіостимуляції з частотою 500-1000 імпульсів за хвилину);
• програмована стимуляція серця одним електричним імпульсом (стимуляція проводиться одним імпульсом, час застосування якого синхронізовано з зубцем R, а інтервал між цією хвилею та електричним стимулом автоматично збільшується, доки наступний імпульс не припинить пароксизм тахікардії);
• уповільнення серцевої стимуляції (застосування парних подразників, кожен другий імпульс, що не супроводжується скороченням серця, подовжує рефрактерний період після попереднього спонтанного збудження, зменшуючи кількість скорочень шлуночків).

Кардіостимуляція у пацієнтів з інфарктом міокарда

Тимчасова стимуляція серця у пацієнтів з інфарктом міокарда має свої особливості, що зумовлено тимчасовим характером порушень, що виникають. Тому стимуляцію серця слід проводити з урахуванням існуючої електричної активності серця пацієнта. Не варто допускати ситуації, коли серце одночасно перебуває під впливом природного пейсмекера (синусового вузла) та кардіостимулятора. Вважається, що така ситуація загрожує розвитком серйозних порушень серцевого ритму (аж до фібриляції шлуночків).

Кардіостимуляція у пацієнтів з інфарктом міокарда показана для:

• атаки Адамса-Стокса-Морганьї;
• тяжка, особливо прогресуюча, недостатність кровообігу;
• атріовентрикулярна блокада, що супроводжується іншими порушеннями ритму (пароксизми шлуночкової тахікардії);
• кількість скорочень шлуночків серця менше 40-45 за хвилину.

Тривалість тимчасової ендокардіальної електростимуляції залежить від тривалості порушень ритму. Зазвичай при гострому інфаркті міокарда порушення атріовентрикулярної провідності є тимчасовими. Найчастіше блокади, що виникають у гострому періоді, проходять самостійно або під впливом медикаментозного лікування. Рідше атріовентрикулярна провідність не відновлюється.

Якщо після вимкнення кардіостимулятора з’являються ознаки недостатності кровообігу або інших порушень насосної функції серця, слід розглянути можливість імплантації постійного кардіостимулятора.

Якщо стимуляція є тимчасовою, рекомендується періодично припиняти її для оцінки власного серцевого ритму пацієнта.

Зазвичай електрод залишається в місці початкового введення протягом 3-5 днів (до двох тижнів) після повернення ритму до норми (залежно від наявних порушень).

Кардіостимуляція та медикаментозна терапія

Кардіостимуляція в більшості випадків дозволяє швидко «нав’язати» серце практично на будь-яку частоту, саме тому вона має значні переваги перед медикаментозним лікуванням у пацієнтів з невідкладними станами. Її можна швидко розпочати та негайно зупинити за потреби.

Кардіостимуляція жодним чином не заважає медикаментозній терапії. Навпаки, на тлі електростимуляції не варто побоюватися посилення атріовентрикулярної блокади, спричиненої застосуванням антиаритмічних та інших препаратів.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Імплантовані кардіовертери-дефібрилятори

Імплантовані кардіовертери-дефібрилятори є найефективнішим засобом запобігання раптової смерті у пацієнтів із небезпечними для життя шлуночковими аритміями.

Ці пристрої складаються з двох основних частин: генератора імпульсів (що містить джерело живлення, конденсатори, електронні схеми та пам'ять) та системи електродів, що контактують із серцем. Електроди забезпечують діагностику тахіаритмій шляхом безперервного моніторингу серцевого ритму, дефібриляції та кардіоверсії, а в деяких моделях - здійснення частої ЕКС для зупинки тахіаритмій та їх прискорення при брадиаритміях.

Пристрої вводяться трансвенозно. Через тунелі, створені під шкірою, електроди підводяться до генератора, який імплантується в кишеню, створену для нього під шкірою або під м’язом у верхній частині живота, або, якщо дозволяє розмір, під великим грудним м’язом ліворуч.

Наявність імплантованого кардіовертера-дефібрилятора у пацієнта не перешкоджає проведенню серцево-легеневої реанімації.

Механічна кардіостимуляція

У випадках тяжкої брадикардії, яка викликає клінічні прояви зупинки кровообігу, показана механічна стимуляція міокарда шляхом постукування по грудній клітці. Цей метод буде найбільш ефективним у пацієнтів із зупинкою шлуночків при збереженні активності передсердь.

Механічна стимуляція серця (кулакова стимуляція) проводиться шляхом нанесення легких ударів у прекардіальну ділянку ліворуч від грудини. Постукування застосовується з висоти близько 10 см і повинно задовільно переноситися притомними пацієнтами. Якщо перші удари не призводять до появи комплексів QRS на електрокардіограмі, то слід змінити точку прикладання ударів, орієнтуючись на появу електрокардіографічних ознак скорочення шлуночків. При виконанні «механічного захоплення» та наявності чітких ознак скорочення шлуночків силу ударів слід зменшити до мінімуму, при якому скоротлива активність шлуночків ще зберігається.

Механічна стимуляція менш ефективна, ніж електрична. Якщо вона не створює перфузійного ритму, слід негайно розпочати компресії грудної клітки та вентиляцію.

Зазвичай метод механічної стимуляції використовується під час доставки та підготовки обладнання для кардіостимуляції.

Ускладнення кардіостимуляції

Ускладнень при кардіостимуляції мало. Основними ускладненнями трансвенозної ендокардіальної кардіостимуляції є флебіт. У важких пацієнтів флебіт та тромбофлебіт розвиваються через кілька днів після встановлення зонда (особливо через периферичні вени кінцівок), навіть якщо вся процедура була виконана з дотриманням правил асептики та антисептики. У рідкісних випадках може виникнути сепсис.

Механічне подразнення стінки серця під час введення зонда може спричинити екстрасистолію. Дуже рідко це провокує інші аритмії, зокрема фібриляцію шлуночків.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]