Косоокість - Операція

Метою операції з видалення косоокості на екстраокулярних м'язах є досягнення правильного положення ока та, якщо можливо, відновлення бінокулярного зору. Однак першим кроком у лікуванні дитячої косоокості є виправлення будь-яких значних рефракційних помилок та/або амбліопії.

Після досягнення максимально можливих зорових функцій в обох очах будь-яке залишкове відхилення необхідно виправити хірургічним шляхом. Існує 3 основні операції при косоокості: ослаблення, зменшення сили тяги, посилення, збільшення сили тяги, зміна напрямку дії м’язів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Косоокість: операції, що послаблюють дію м'яза

Існує 3 типи хірургічних втручань, що послаблюють дію м'яза: рецесія, міектомія, задня фіксація швами.

Рецесія

Це ослаблення м'яза шляхом зміщення його прикріплення назад, до початку м'яза. Рецесію можна виконати на будь-якому м'язі, окрім верхнього косого м'яза живота.

Рецесія прямого м'яза живота

• Після оголення м'яза на зовнішню чверть ширини сухожилля накладають два розсмоктуючі шви;
• сухожилля відсікають від склери, вимірюють розмір рецесії та відзначають його на склері штангенциркулем;
• Куксу пришивають до склери позаду від місця початкового прикріплення.

Рецесія нижнього косого м'яза

• оголення м'язового живота досягається через нижньо-скроневий дугоподібний розріз;
• на м’яз поблизу місця його прикріплення накладають один або два розсмоктуючі шви;
• М'яз відсікають, а куксу підшивають до склери на відстані 2 мм від скроневого краю (місця прикріплення нижнього прямого м'яза).

Косоокість: операція міектомії

Процедура передбачає розсічення м’яза в місці його прикріплення без повторного прикріплення. Цей метод найчастіше використовується для полегшення гіперфункції нижнього косого м’яза. Це втручання дуже рідко виконується на прямих м’язах, коли м’яз сильно скорочений.

Косоокість: операція з фіксацією заднього шва

Принцип цього втручання (операція Фадена) полягає у зменшенні сили м'язів у напрямку їхньої дії без зміни місця прикріплення. Операцію Фадена можна використовувати як при дисфункції вестерну декомпресії (ДДД), так і для ослаблення горизонтальних прямих м'язів живота. При корекції ДДД зазвичай спочатку втручається верхній прямий м'яз живота. Потім черевце м'яза підшивається до склери нерозсмоктуючою ниткою на відстані 12 мм позаду від місця його прикріплення.

Косоокість: операції, що посилюють дію м'яза

• Резекція м'яза збільшує його ефективну тягу. Ця процедура підходить лише для прямих м'язів живота та включає такі втручання:
  • а) після оголення м'яза через м'яз у позначених точках позаду місця його прикріплення накладають два розсмоктуючі шви;
  • б) частину м'яза перед швами січуть, а куксу підшивають до місця початкового прикріплення;
• Формування м'язової або сухожильної складки зазвичай використовується для посилення дії верхнього косого м'яза при вродженому парезі четвертої пари черепних нервів.
• Репозиція (накладання швів на м'яз ближче до лімба) може забезпечити посилення дії після попередньої рецесії прямого м'яза живота.

Лікування паралітичного косоокості

Параліч зовнішнього прямого м'яза спини

Хірургічне втручання при паралічі шостої пари черепних нервів слід проводити лише у випадках, коли не настає спонтанного покращення, про яке можна судити не раніше ніж через 6 місяців. Існує 2 основних втручання, що покращують відведення:

Операція «Гуммельсхайм»

• рецесія внутрішнього прямого м'яза живота;
• Латеральні половини верхнього та нижнього прямих м'язів відсікають та пришивають до верхнього та нижнього країв паретичних латеральних прямих м'язів.

Оскільки всі три м’язи відокремлюються від очного яблука під час цієї процедури, існує ризик післяопераційної ішемії переднього сегмента. Щоб уникнути цього ускладнення, рецесію внутрішнього прямого м’яза живота можна замінити хемоденервацією з використанням ботулотоксину CI.

Процедура Єнсена покращує відведення та поєднується з рецесією або з ін'єкцією ботулотоксину CI у латеральний прямий м'яз.

• верхній, латеральний та нижній прямі м'язи живота розсічені поздовжньо;
• За допомогою нерозсмоктувальних швів зовнішня половина верхнього прямого м'яза фіксується до верхньої половини латерального прямого м'яза, а нижня половина латерального прямого м'яза фіксується до зовнішньої половини нижнього прямого м'яза.

Параліч верхнього косого м'яза

Хірургічне втручання показане у випадках вимушеного положення голови та диплопії, які неможливо виправити за допомогою призм.

1. Вроджена гіпертропія з великим кутом у первинному положенні. У цьому випадку виконується згин верхнього косого м'яза.
2. Придбано
   • невеликі гіпертропії коригуються шляхом іпсилатерального ослаблення нижнього косого м'яза;
   • Набуті гіпертропії із середніми та великими кутами усуваються шляхом іпсилатерального ослаблення нижнього косого м'яза, що поєднується з іпсилатеральним ослабленням верхнього прямого м'яза та/або контралатеральним ослабленням верхнього прямого м'яза. Слід враховувати, що ослаблення нижнього косого та верхнього прямого м'язів одного й того ж ока може призвести до гіперелевації;
   • Ексциклотропію без гіпертропії коригують операцією Харада-Іто, яка включає розщеплення та передньолатеральну транспозицію зовнішньої половини сухожилля верхнього косого м'яза.

Косоокість: регульовані шви

Показання

У деяких випадках найкращі хірургічні результати досягаються за допомогою регульованих швів. Спеціальні показання включають необхідність правильного положення очей та випадки, коли результати традиційних втручань важко передбачити. Наприклад, набуті вертикальні відхилення при ендокринній міопатії або наслідки перелому дна орбіти, що ущільнився. Інші відносні показання включають параліч шостої пари черепних нервів, екзотропію у дорослих та повторні операції з рубцюванням навколишніх тканин, коли результат операції може бути непередбачуваним. Основним протипоказанням є молодий вік пацієнта або неможливість післяопераційного вправлення швів.

Перші етапи

1. М'яз оголюють, накладають шви, сухожилля відокремлюють від склери (як при рецесії прямого м'яза живота).
2. Два кінці нитки пропускаються близько один до одного через куксу в точці кріплення.
3. Другий шов зав'язують і щільно затягують навколо м'язового шва спереду, щоб закріпити його на кукси.
4. Один кінець шва відрізається, а два кінці зв'язуються разом, утворюючи петлю.
5. Кон'юнктива залишається відкритою.

Післяопераційне регулювання

1. Оцініть положення очей.
2. Якщо положення очей задовільне, м'язовий шов зав'язують і вкорочують довгі кінці нитки.
3. Якщо потрібна більша рецесія, вузол відтягують наперед вздовж м'язового шва, забезпечуючи додаткове розслаблення втопленого м'яза, і відсувають назад.
4. Якщо потрібна менша рецесія, м'язовий шов витягують вперед, а вузол витягують у напрямку, протилежному кукси м'яза.
5. Кон'юнктиву зашивають.

Аналогічна техніка використовується для резекції прямого м'яза живота.

Косоокість: хемоденервація з ботулотоксином CI

Тимчасовий параліч екстраокулярного м'яза може бути створений на додаток до транспозиції, описаної раніше, або окремо. Основними показаннями до хемоденервації є:

• Для визначення функції зовнішнього прямого м'яза при паралічі шостої пари черепних нервів, при якому контрактура внутрішнього прямого м'яза перешкоджає відведенню, невелику дозу ботулотоксину CI вводять у черевце антагоніста при гіперфункції (внутрішній прямий м'яз) під електроміографічним контролем. Тимчасовий параліч м'яза викликає його розслаблення, а дія горизонтальних м'язів ока збалансовується, що дозволяє оцінити функцію зовнішнього прямого м'яза.
• Визначити ризик післяопераційної диплопії та оцінити потенціал для бінокулярного зору. Наприклад, у дорослого пацієнта з лівою розбіжною косоокістю та високою гостротою зору обох очей ін'єкція ботулотоксину CI у латеральний прямий м'яз лівого ока призведе до вирівнювання або конвергенції очей.

Однак, розміщення коригувальної призми перед викривленим оком часто є простішим і точнішим методом оцінки ризику післяопераційної диплопії. Якщо один із методів вказує на можливість диплопії, пацієнта можна попередити про це. Однак така диплопія зазвичай зникає спонтанно.