Лапароскопія

Лапароскопія – це метод прямого оптичного дослідження органів черевної порожнини.

Залежно від часу виконання, лапароскопія може бути плановою або виконаною в екстреному порядку, перед операцією та в ранньому або пізньому післяопераційному періодах.

Наразі в оперативній гінекології можна виділити три основні напрямки лапароскопічних досліджень: діагностичний, терапевтичний та контрольний.

Терапевтична лапароскопія може бути консервативною та оперативною. Консервативна терапевтична лапароскопія – це здійснення неінвазивних методів лікування під контролем лапароскопа (доставка лікарських речовин, тканинні ін'єкції тощо). Оперативна терапевтична лапароскопія – це хірургічне втручання, що супроводжується порушенням цілісності органів і тканин (розсічення тканин, дренування порожнин, коагуляція кровоточивих ділянок тощо). Наразі в лапароскопії з'явився новий напрямок – її використання для контролю за перебігом процесів загоєння, ефективністю хірургічного втручання на статевих органах та віддаленими результатами лікування (контрольна лапароскопія).

Діагностична лапароскопія є завершальним, а не початковим етапом діагностики. Практикуючому лікарю не слід забувати про провідне значення клінічних методів діагностики, коли діагноз встановлюється на основі даних анамнезу більш ніж у половині випадків. Однак надмірно тривалі обстеження, невиправдане багаторазове та тривале безуспішне лікування пацієнтів без верифікації діагнозу є неприйнятними, що призводить до запущених форм захворювання, знижує імунні сили організму та погіршує прогноз лікування.

Великі можливості сучасної ендоскопії значно розширили показання до лапароскопії та різко звузили протипоказання. Загалом, показанням до лапароскопії є неможливість постановки діагнозу за допомогою звичайних клінічних обстежень або необхідність диференціальної діагностики.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лапароскопія: показання

Показаннями до діагностичної лапароскопії є: підозра на позаматкову вагітність; визначення стану маткових труб перед операцією з приводу трубного безпліддя; виявлення характеру вад розвитку внутрішніх статевих органів; підозра на зовнішній генітальний ендометріоз (яєчники, тазова очеревина, крижово-маткові зв'язки); підозра на пухлиноподібне утворення яєчників; уточнення локалізації внутрішньоматкового контрацептиву (за підозри на його локалізацію в черевній порожнині); стійкий больовий синдром невідомого генезу; підозра на апоплексію яєчника; підозра на розрив кісти яєчника; підозра на перекрут ніжки пухлини яєчника або ніжки субсерозного міоматозного вузла; підозра на тубооваріальне утворення; оцінка тяжкості та ступеня пошкодження матки під час її перфорації; неможливість виключити гостру хірургічну патологію.

Підготовка пацієнтів до лапароскопії

Підготовка пацієнтів до лапароскопії така ж, як і до лапаротомії.

Для знеболення методом вибору є ендотрахеальна анестезія, яка дозволяє проводити як діагностичні маніпуляції, так і хірургічні втручання.

Лапароскопічна операція починається з накладення пневмоперитонеуму. Для створення пневмоперитонеуму використовується вуглекислий газ або закис азоту. Ці хімічні сполуки легко та швидко розсмоктуються, на відміну від кисню та повітря, не викликають болю чи дискомфорту у пацієнтів (навпаки, закис азоту має знеболювальну дію) та не утворюють емболів (таким чином, вуглекислий газ, проникнувши в кровотік, активно з'єднується з гемоглобіном). Оптимальним місцем для введення газу в черевну порожнину є точка, розташована в області перетину середньої лінії живота з нижнім краєм пупкового кільця (при виборі точки для введення газу враховується розташування епігастральних судин, аорти, нижньої порожнистої вени; у зв'язку з цим найбезпечнішою вважається область, що оточує пупкове кільце в радіусі 2 см). Газ у черевну порожнину закачується за допомогою голки Вереша. Конструкція голки Вереша відрізняється тупим пружинним оправленням, яке виступає за межі голки за відсутності зовнішнього опору. Така конструкція захищає органи черевної порожнини від пошкодження кінчиком голки. Газ вводиться в черевну порожнину за допомогою лапарофлятора, який контролює тиск і швидкість потоку газу.

Введення першого («сліпого») троакара є найважливішим етапом у техніці лапароскопії. Сучасний рівень розвитку лапароскопічної технології передбачає використання двох типів троакар, що забезпечує безпеку «сліпого» введення:

• троакари із захисним механізмом – нагадують конструкцію голки Вереша – за відсутності зовнішнього опору кінчик троакара блокується тупим запобіжним пристроєм;
• «візуальні» троакари – просування троакара через усі шари передньої черевної стінки контролюється телескопом.

Введення додаткових троакарів виконується суворо під візуальним контролем.

У всіх випадках лапароскопії обов’язково проводиться ендотрахеальна анестезія або комбінована анестезія (тривала епідуральна анестезія в поєднанні з ендотрахеальною анестезією), причому методом вибору має бути комбінована анестезія, оскільки вона забезпечує не тільки адекватний анестезіологічний захист, але й терапевтичний ефект (полегшення парезу кишечника, покращення серцево-судинної та ниркової функції, оптимізація мозкового кровотоку), що важливо у пацієнтів з гнійною інтоксикацією.

Техніка проведення лапароскопії

Техніка проведення лапароскопії варіюється у пацієнтів з тазовими операціями в анамнезі та у пацієнтів, які не перенесли жодних попередніх операцій. У типових випадках голку Вереша вводять через нижню півкулю пупка для створення пневмоперитонеуму. У разі проведення лапароскопії після однієї або кількох попередніх лапаротомій (особливо нижньо-серединних або ускладненого післяопераційного періоду), а також у разі вираженого спайкового процесу, який майже завжди присутній при гнійному запаленні придатків матки, голку Вереша переважно вводити в ліве підребер'я або мезогастрій. Це пов'язано з тим, що реберна дуга утворює природну дугу, створюючи вільний простір між парієтальною очеревиною та внутрішньочеревними органами. Місце введення оптичного троакара залежить від типу попереднього розрізу передньої черевної стінки: у разі поперечної лапаротомії це може бути пупкова область; у разі серединного розрізу це може бути точка на відстані 2-5 см від верхнього кута рубця.

Перед введенням оптичного троакара необхідно провести газовий тест, метою якого є переконання у відсутності спайок. Для цього шприцом, наполовину заповненим розчином, проколюють передню черевну стінку в місці передбачуваного введення троакара. Якщо газ отримано з черевної порожнини, тест можна вважати негативним (відсутність спайок). Тест проводять неодноразово, змінюючи напрямок проколу голки, після чого вводять оптичний троакар.

Далі, при горизонтальному положенні операційного столу, проводять огляд органів черевної порожнини з обов'язковим оглядом парієтальної та вісцеральної очеревини, апендикса, печінки, жовчного міхура, області підшлункової залози, петель кишечника для виключення гострої хірургічної патології цих органів (гнійний апендицит, панкреонекроз тощо), а також для виявлення міжкишкових та піддіафрагмальних абсцесів. При виявленні ексудату останній аспірують з обов'язковим забором матеріалу для бактеріологічного дослідження.

Потім починають огляд внутрішніх статевих органів. Для кращої візуалізації необхідно «канулювати» матку (за винятком акушерських пацієнток), що дозволяє її перемістити та зафіксувати в максимально зручному положенні.

Майже у всіх випадках запальні зміни внутрішніх статевих органів супроводжуються спайковим процесом, аж до спайкового тазового перитоніту. Тому першим етапом операції є спайколізис.

Спайкова дисекцыя може бути виконана гострим методом з подальшою коагуляцією кровоточивих судин або за допомогою монополярної коагуляції в режимі «різання», що призводить до профілактичного гемостазу. У цьому випадку остання процедура вимагає постійного контролю інструменту, оскільки будь-який, навіть короткочасний, контакт з навколишніми органами (великими судинами, петлями кишечника) може призвести до ускладнень (опік, кровотеча).

При розділенні спайок можливе розкриття порожнин тубооваріальних утворень, тому адгезіолізис повинен супроводжуватися багаторазовим промиванням порожнини малого таза теплим фізіологічним розчином з додаванням антисептиків (діоксидин, хлоргексидин).

У разі гнійного сальпінгіту адекватний обсяг втручання включає адгезіолізис, санацію та трансвагінальне (через отвір кольпотома) дренування малого тазу.

У випадках гнійного сальпінгоофориту та тазового перитоніту з формуванням інкапсульованого абсцесу в прямокишково-матковій сумці адекватним лікуванням вважається мобілізація придатків матки, спорожнення абсцесу, санація та активне аспіраційне дренування через кольпотомічний отвір.

При утворенні піосальпінксу необхідно видалити маткову трубу або труби, оскільки можливість відновлення її (їх) функції в майбутньому малоймовірна, а ризик прогресування або рецидиву гнійного процесу, а також позаматкової вагітності високий. Краще видалити вогнище гнійного запалення та зорієнтувати пацієнтку на лікування методом екстракорпорального запліднення, ніж згодом проводити тривалі спроби реабілітації органу, який втратив свої функції.

У разі невеликого розміру піовари (до 6-8 см у діаметрі) та наявності неушкодженої тканини яєчника доцільно енуклеювати гнійне утворення та сформувати куксу яєчника кетгутовими або (краще) вікриловими швами. У разі абсцесу яєчника його видаляють.

Показаннями до видалення придатків матки є незворотні гнійно-некротичні зміни в них. За наявності сформованого гнійного тубооваріального утворення (тубооваріального абсцесу) видалення проводиться шляхом біполярної коагуляції зв'язок і судин з подальшим їх перетином (лійкоподібно-тазової зв'язки, власної зв'язки яєчника, маткової частини труби та судин мезоварію та мезосальпінксу). Біполярна коагуляція забезпечує надійний гемостаз і безпечна у використанні, не утворює струпа, а лише випаровує тканини, що призводить до денатурації білка та облітерації судин.

Оптимальним методом екстракції видалених органів і тканин (труби, яєчника, придатків) є задня кольпотомія, яка потім використовується для адекватного дренування порожнини малого таза. Анатомічні передумови для трансвагінального дренування:

• прямокишково-маткова кишеня – це найнижче розташоване анатомічне утворення очеревини, в якому під дією сили тяжіння накопичується ексудат;
• відсутні великі клітковинні простори та органи, що прилягають до рани.

Розріз безпечніше робити з боку черевної порожнини за допомогою затискача, що вводиться в заднє склепіння трансвагінально. Захоплювальний затискач вводиться в дугласів простір під контролем лапароскопа, тканину, що видаляється, розміщують між гілками та витягують через піхву. Якщо утворення велике, необхідно розширити розріз стінки піхви до необхідних розмірів.

Труднощі можуть виникнути під час видалення некротичної тканини, оскільки захоплення її затискачем призводить до її фрагментації. У цьому випадку показано використання поліетиленового пакета, що вводиться через рану кольпотома в порожнину малого таза. Тканини, що підлягають видаленню, поміщають у пакет, його «шийку» захоплюють затискачем, і пакет разом з вмістом видаляють. Якщо пакета немає, його можна замінити медичною гумовою рукавичкою.

Всі операції необхідно завершувати багаторазовим ретельним промиванням порожнини малого таза та ревізією надпечінкового простору для запобігання надходження туди гною та крові та видаленням однієї або двох дренажних трубок через рану кольпотома.

Аспіраційно-промивне дренування показано майже у всіх випадках, тому доцільно використовувати силіконові дренажні трубки з двома просвітами з подальшим підключенням до аспіраційно-промивної системи.

Активну аспірацію слід проводити за допомогою апарату ОП-1 з метою створення сприятливих умов для репарації та активної евакуації ексудату. Для цього в порожнину малого тазу вводять одну або дві двопросвітні силіконові гумові трубки діаметром 11 мм з перфорованим кінцем та виводять через кольпотомічний отвір (або, якщо немає умов для кольпотомії, через додаткові контр-отвори в гіпогастральних відділах). Підключають хірургічний відсмоктувач (ОП-01). Аспіраційно-промивне дренування (АПР) проводять шляхом введення розчину фурациліну (1:5000) через вузький просвіт трубки зі швидкістю 20 крапель за хвилину та аспірацією під тиском 30 см водяного стовпа протягом 2-3 днів (залежно від тяжкості процесу) з періодичним струменевим промиванням трубок за наявності гнійних «пробок».

Цей метод лікування вважається методом патогенетичної терапії, який впливає на первинне вогнище. У цьому випадку:

1. проводиться активне промивання та механічне видалення інфікованого та токсичного вмісту черевної порожнини;
2. гіпотермічний ефект охолодженого фурациліну зупиняє подальше зростання мікробної інвазії, сприяє зняттю набряку в ураженому органі та навколишніх тканинах, запобігає потраплянню токсинів і мікроорганізмів у кровоносну та лімфатичну системи;
3. надійний відтік промивної рідини під негативним тиском виключає можливість накопичення розчину в черевній порожнині, дозволяє очистити очеревину від фібрину, некротичного детриту та зменшити набряк та інфільтрацію тканин.

При виражених гнійно-некротичних змінах внутрішніх статевих органів та вираженому спайковому процесі після розриву спайок утворюються великі ранові поверхні, що призводить, з одного боку, до продукування значної кількості ранового секрету, а з іншого боку, сприяє утворенню грубих рубцевих змін у тканинах. У ранньому післяопераційному періоді (особливо без аспіраційно-промивного дренування) можливе утворення серозних або гнійних порожнин з подальшою активацією процесу, що призводить до затяжного перебігу захворювання, рецидивів та повної безнадійності відновлення репродуктивної функції.

У цих випадках показана повторна (динамічна) лапароскопія, метою якої є розділення новоутворених спайок, ретельна санація малого тазу та створення гідроперитонеуму як одного з методів запобігання утворенню спайок.

Повторну лапароскопію проводять на 3-й, 5-й, 7-й день після першої операції. Під внутрішньовенним наркозом через ті ж проколи «тупо» вводять оптичний та маніпуляційний троакари, всі етапи операції виконуються послідовно. Остання операція завершується створенням гідроперитонеуму (поліглюкін 400 мл, гідрокортизон 125 мг).

Лапароскопія: протипоказання

Протипоказаннями до лапароскопії є:

1. серцево-судинні захворювання в стадії декомпенсації;
2. легенева недостатність;
3. гостра печінкова та ниркова недостатність;
4. цукровий діабет у стадії декомпенсації;
5. геморагічний діатез;
6. гострі інфекційні захворювання;
7. великі спайки в черевній порожнині.

Ускладнення лапароскопії

При проведенні лапароскопії ускладнення, що виникають, є наслідком «сліпого» виконання маніпуляцій і виникають як на етапі накладання пневмоперитонеуму, так і на етапі введення першого троакара.

При введенні голки Вереша найпоширенішими ускладненнями є травми кишечника, сальника, магістральних судин та підшкірна емфізема.

Ускладнення введення першого «сліпого» троакара можуть включати великі травми паренхіматозних органів, кишечника та великих судин.

При вході в черевну порожнину можливе пошкодження кишечника, особливо при введенні першого (оптичного) троакара. При цьому, як правило, травмується зрощена тонка кишка. Травма дистальних відділів кишечника можлива при відокремленні капсули гнійного тубооваріального утворення від близько прилеглого відділу кишечника у пацієнтів зі складними формами гнійного процесу.

Негайне розпізнавання (огляд, поява кишкових виділень, у сумнівних випадках – введення розчину метиленового синього в пряму кишку) служить профілактичним заходом проти найважчих ускладнень. При достатньому досвіді лікаря дефекти можна усунути лапароскопією за всіма правилами хірургії (залежно від ступеня пошкодження кишечника накладаються слизисто-м’язові та/або серозно-м’язові шви з вікрилу). При сумнівах щодо можливості проведення такої операції лапароскопічним методом, а також у разі травми кишечника на початку операції необхідно негайно виконати лапаротомію.

Травма сечового міхура троакарами можлива через недотримання хірургічної техніки у пацієнтів з неспорожненим сечовим міхуром або через зісковзування інструментів. Як правило, травмується дно або задня стінка органу. Рану сечового міхура слід негайно зашити двома рядами слизисто-м'язових та м'язово-м'язових окремих кетгутових швів (або накладають один ряд кетгутових швів та один ряд вікрилових швів). Потім у сечовий міхур вводять катетер Фолея.

Травма сечоводу може виникнути при перетині воронко-тазової зв'язки, особливо при її запальній інфільтрації. Іншим місцем травми сечоводу може бути параметрий, коли тканина параметрию інфільтрується у пацієнтів зі складними формами гнійного запалення. У цьому випадку сечовід може зміщуватися та фіксуватися запальним інфільтратом.

Завжди слід пам’ятати про можливість пошкодження сечоводів, тому суворим правилом має бути візуальний контроль та, за необхідності, ізоляція сечоводу від запального інфільтрату.

При підозрі на пошкодження сечоводу проводять внутрішньовенне введення метиленового синього; якщо діагноз підтверджено, проводять негайну лапаротомію, ушивання стінки сечоводу при його пристінковому пошкодженні або накладання уретероцистоанастомозу при його перетині на сечовідному катетері або стенті.

У післяопераційному періоді триває антибактеріальна, інфузійна та розсмоктувальна терапія, після чого проводиться реабілітація протягом 6 місяців.

Результати лікування оцінюються з урахуванням самопочуття пацієнта, температурної реакції, показників крові та даних динамічної лапароскопії. При сприятливому перебігу запального процесу, в результаті консервативного хірургічного лікування, стан пацієнта та клініко-лабораторні показники (температура, кількість лейкоцитів) нормалізуються протягом 7-10 днів. При правильно проведеній реабілітації результатом гнійного сальпінгіту є клінічне одужання, що, однак, не виключає проблем з репродукцією у пацієнток.

Наслідки гострого запалення залишаються серйозними: прогресування захворювання спостерігається у 20% жінок, його рецидиви – у 20-43%, безпліддя – у 18-40%, синдром хронічного тазового болю – у 24%, також відзначені випадки позаматкової вагітності.

Тому пацієнти з гнійним сальпінгітом, після купірування гострого запалення, потребують тривалої реабілітації, спрямованої на запобігання рецидиву захворювання та відновлення фертильності.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]