Лікарські макулопатії

Протималярійні препарати

Хлорохін (нівахін, авлокор) та гідроксихлорохін (плаквеній) – це похідні хінолону, що використовуються для профілактики та лікування малярії, а також для лікування ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака та шкірного вовчака. Хлорохін також рекомендується для лікування порушень обміну кальцію при саркоїдозі. Протималярійні препарати є меланотропними та виводяться з організму дуже повільно, що призводить до їх накопичення в структурах ока, що містять меланін, таких як пігментний епітелій сітківки та судинна оболонка. Ретинотоксичність та відкладення на рогівці – два основних побічні ефекти протималярійних препаратів в очах. Зміни сітківки є рідкісними, але потенційно небезпечними, тоді як зміни на рогівці (інфундибулярна кератопатія), які є надзвичайно поширеними, не є небезпечними.

1. Ретинотоксичність хлорохіну пов'язана із загальною кумулятивною дозою. Добова доза зазвичай менше 250 мг. Кумулятивні дози менше 100 г або тривалість лікування менше 1 року дуже рідко пов'язані з пошкодженням сітківки. Ризик токсичності значно зростає, коли кумулятивна доза перевищує 300 г (тобто 250 мг на день протягом 3 років). Однак є повідомлення про пацієнтів, які отримували кумулятивні дози, що перевищують 1000 г, але не зазнали пошкодження сітківки. За необхідності хлорохін можна використовувати, коли інші препарати неефективні.
2. Гідроксихлорохін менш небезпечний, ніж хлорохін, і ризик ретинотоксичності при його застосуванні незначний, якщо добова доза не перевищує 400 мг. Лікар повинен рекомендувати гідроксихлорохін замість хлорохіну, коли це можливо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Хлорохінова макулопагія

• Премакулопатія характеризується нормальною гостротою зору, але відсутністю фовеального рефлексу. Це супроводжується розвитком дрібнозернистих змін у макулі, які можуть бути пов'язані з помірним порушенням кольорового зору та невеликими скотомами на червоному малюнку сітки Амслера. Цей стан є оборотним після припинення прийому препарату.
• Рання макулопатія характеризується помірним зниженням гостроти зору (6/9-6/12). Дослідження очного дна виявляє незначну зміну макули, що характеризується центральною фовеолярною пігментацією, оточеною зоною депігментації (зона атрофії пігментного епітелію сітківки), яка, у свою чергу, оточена кільцем гіперпігментації. Ураження може бути краще виявлене за допомогою ФАГ, ніж за допомогою офтальмоскопії, оскільки вогнища атрофії пігментного епітелію сітківки виглядають як «кінцевий» дефект. Ця стадія є оборотною після припинення прийому препарату.

1. Запущена макулопатія характеризується більш вираженим зниженням гостроти зору (18-24 червня 2018 року) та чіткою картиною ураження макули за типом «бичачого ока».
2. Тяжка макулопатія характеризується значним зниженням гостроти зору (6/36-6/60) з поширеною ділянкою атрофії пігментного епітелію сітківки навколо фовеа.
3. Кінцева стадія макулопатії характеризується значним зниженням гостроти зору та значною атрофією пігментного епітелію сітківки з «оголенням» великих судин хоріоїдеї. Артеріоли сітківки також можуть стоншуватися, а на периферії сітківки можуть розвиватися відкладення пігментного епітелію сітківки.

Скринінг

Спостереження за пацієнтами, які приймають гідроксихлорохін, не потрібне. У клінічній практиці хлорохін також можна безпечно призначати пацієнтам, яким не потрібні рутинні повторні офтальмологічні огляди або використання складних тестів. У цьому випадку цілком достатньо гостроти зору та обстеження очного дна.

Пацієнт може самостійно використовувати сітку Амслера один раз на тиждень, а якщо виявлено будь-які відхилення, його необхідно направити на офтальмологічне обстеження.

За необхідності офтальмолог може використовувати ряд складніших методик, таких як тестування поля зору, тестування порогу чутливості макули, тестування кольорового зору, контрастної чутливості, флуоресцентну аритмію та електроокулографію.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Токсична кристалічна макулопатія

Тамоксифен

Тамоксифен (нолводекс, емблон, нолтан, тамофен) – це селективний блокатор рецепторів естрогену, який використовується у деяких пацієнтів для лікування раку молочної залози. Його нечисленні системні та місцеві (очні) побічні ефекти рідко зустрічаються при щоденних дозах 20–40 мг. У пацієнтів при застосуванні вищих доз іноді може розвиватися ретинальна токсичність, яка характеризується появою, зазвичай у макулі обох очей, відносно нешкідливих, численних, жовтих, кристалічних, кільцеподібних відкладень, які зберігаються навіть після припинення лікування. Інші, менш поширені очні побічні ефекти включають інфундибулярну кератопатію та оптичний неврит, які є оборотними після припинення лікування. Оскільки макулопатія зустрічається так рідко, рутинне обстеження не є необхідним.

Тіоридазин

Тіоридазин (меллерил) використовується для лікування шизофренії та інших психозів. Звичайна добова доза становить 150-600 мг. При дозах, що перевищують 800 мг на добу, навіть кількох тижнів може бути достатньо для зниження гостроти зору та порушення темпової адаптації. Клінічними ознаками прогресуючої токсичності сітківки є:

• Порушення пігментації «солі та перцю», що зачіпає центральну та середню периферію сітківки.
• Груба бляшкоподібна пігментація та вогнищева відсутність пігментного епітелію сітківки та хоріокапілярів.
• Дифузна відсутність пігментного епітелію сітківки та хоріокапілярів.

Хлорпромазин

Хлорпромазин (ларгактил) використовується як заспокійливий засіб та для лікування шизофренії. Добова доза зазвичай становить 75-300 мг. Пошкодження сітківки виникає при збільшенні добової дози протягом тривалого періоду та характеризується появою неспецифічного накопичення пігменту та зернистості. Інші доброякісні очні побічні ефекти включають відкладення жовто-коричневих гранул на передній капсулі кришталика та відкладення ендотелію рогівки.

Кантаксантин

Це каротиноїд, який використовується для покращення засмаги. Тривале використання може призвести до двостороннього утворення дрібних, блискучих, жовтих відкладень, розташованих симетрично на задньому полюсі у формі «пончика». Відкладення локалізуються в поверхневих шарах сітківки та є нешкідливими.

Метоксіфлуран

Метоксіфлуран (пенлгран) – це препарат, що використовується для загальної інгаляційної анестезії. Він метаболізується щавлевою кислотою, яка з’єднується з кальцієм, утворюючи нерозчинну сіль (оксалат кальцію), і відкладається в тканинах, включаючи пігментний епітелій сітківки. Тривале застосування може призвести до вторинного гіпероксалозу, ниркової недостатності та відкладення нешкідливих кристалів у судинах сітківки.