Лікування нейросенсорної (сенсоневральної) приглухуватості

Показання до госпіталізації

Показанням до екстреної госпіталізації є гостра сенсоневральна приглухуватість незалежно від етіологічного фактора, а також, в деяких випадках, прогресуюча НСТ.

Цілі лікування сенсоневральної втрати слуху

При гострій сенсоневральній приглухуватості найважливішою метою є відновлення функції слуху. Цієї мети можна досягти лише за умови якомога раннього початку лікування. При хронічній приглухуватості метою лікування є стабілізація зниженої функції слуху. Крім того, на перше місце при хронічній сенсоневральній приглухуватості виходить соціальна реабілітація людей. Дуже важливий індивідуальний підхід до лікування сенсоневральної приглухуватості (враховується психічний стан, вік, наявність супутніх захворювань тощо).

Немедикаментозне лікування сенсоневральної втрати слуху

При нейросенсорній приглухуватості описано ефект стимулюючої терапії у вигляді акупунктури, електропунктури, електростимуляції структур внутрішнього вуха, ендоурального фоноелектрофорезу препаратів, здатних проникати через гематолабіринтний бар'єр, лазерної пункції (10 сеансів одразу після завершення інфузійної терапії) та гіпербаричної оксигенації.

Немедикаментозне лікування має бути спрямоване на реабілітацію слухової функції. Реабілітація слухової функції при сенсоневральній приглухуватості спрямована на відновлення соціальної активності та якості життя пацієнта та полягає у використанні слухових апаратів та кохлеарної імплантації.

При втраті слуху понад 40 дБ мовне спілкування зазвичай утруднене і людині потрібна корекція слуху. Іншими словами, при втраті слуху на частотах голосної мовлення (500-4000 Гц) на 40 дБ і більше показаний слуховий апарат. У зарубіжній практиці слухові апарати рекомендуються пацієнту, якщо втрата слуху з обох сторін становить 30 дБ і більше. Готовність до носіння слухового апарату значною мірою визначається соціальною активністю пацієнта та зростає зі ступенем втрати слуху. У дітей, особливо перших років життя, показання до використання слухових апаратів значно розширилися. Доведено, що втрата слуху понад 25 дБ у діапазоні 1000-4000 Гц призводить до порушення формування мовлення дитини,

Під час підбору слухових апаратів необхідно враховувати той факт, що нейросенсорна приглухуватість – це складне порушення соціальної адаптації. Окрім того, що відбувається погіршення порогів слуху в діапазоні частот, важливому для розуміння мовлення, відбувається порушення нашого остаточного слуху. Незважаючи на різноманітність причин нейросенсорної приглухуватості, у більшості випадків уражаються зовнішні волоскові клітини. Вони повністю або частково руйнуються в равлиці. Без нормально функціонуючих зовнішніх волоскових клітин внутрішні волоскові клітини починають реагувати лише на звук, який перевищує нормальний поріг слуху на 40-60 дБ. Якщо у пацієнта спадна аудіометрична крива, типова для нейросенсорної приглухуватості, то зона сприйняття високочастотних компонентів мовлення, важливих для розуміння приголосних, втрачається першою. Голосні страждають менше. Основна акустична енергія мовлення розташована в зоні голосних, тобто в діапазоні низьких частот. Це пояснює той факт, що з втратою високочастотного слуху пацієнт не сприймає мовлення як тихіше. Через обмежене сприйняття приголосних воно стає для нього «лише» незрозумілим, важчим для розуміння. Враховуючи, що в російській мові приголосних більше, ніж голосних, приголосні мають набагато більше значення для розуміння значення мови, ніж голосні. Відчуття зниження гучності мови з'являється лише при погіршенні слуху та в низькочастотній зоні. Окрім зниження порогів слуху, тобто межі між тим, що чути, і тим, що не чути, втрата зовнішніх волоскових клітин викликає порушення слуху в надпороговій зоні слуху, з'являється явище прискореного збільшення гучності, звуження динамічного діапазону слуху. Враховуючи, що при нейросенсорній приглухуватості значно втрачається сприйняття високочастотних звуків, тоді як низькочастотні звуки зберігаються, найбільше посилення потрібне в області високих частот, це вимагає наявності кількох каналів регулювання посилення в слуховому апараті для створення адекватного звучання. Близькість мікрофона та телефону в слуховому апараті через їх мініатюрні розміри може призвести до акустичного зворотного зв'язку, який виникає, коли звук, підсилений пристроєм, знову досягає мікрофона. Однією з проблем, що виникає при носінні слухових апаратів, є ефект "оклюзії". Це трапляється, коли корпус внутрішньовушного пристрою або вушна вкладка завушного слухового апарату блокує зовнішній слуховий прохід, що призводить до надмірного посилення низьких частот, що створює дискомфорт для пацієнта.

Беручи все це до уваги, для комфортного налаштування слухового апарату, він повинен:

• вибірково компенсувати порушення у сприйнятті гучності та частоти звуків;
• забезпечити високу розбірливість та природне сприйняття мовлення (у тиші, в шумному середовищі, під час групової розмови):
• автоматично підтримувати комфортний рівень гучності:
• адаптуватися до різних акустичних ситуацій:
• забезпечують відсутність акустичного зворотного зв'язку («свисту»). Найбільшою мірою таким вимогам відповідають сучасні багатоканальні цифрові пристрої зі стисненням у широкому діапазоні частот. Крім того, нещодавно з'явилися цифрові слухові апарати для відкритого протезування, які, крім того, забезпечують відсутність ефекту «оклюзії».

За методом обробки сигналу в підсилювачі розрізняють аналогові та цифрові слухові апарати. В аналогових слухових апаратах звуковий сигнал обробляється за допомогою аналогових електронних підсилювачів, вони перетворюють подразник з повним збереженням форми сигналу. У цифровому слуховому апараті вхідні сигнали перетворюються в двійковий код та обробляються з високою швидкістю в процесорі.

Підбір слухових апаратів може бути моноауральним, коли підбирається одне вухо, зазвичай те, що краще чує, та бінауральним, коли обидва вуха оснащені двома слуховими апаратами. Бінауральне підбирання має такі основні переваги:

• бінауральний слух має знижену гучність (на 4-7 дБ), що призводить до розширення корисного динамічного діапазону;
• локалізація джерела звуку наближається до фізіологічної норми, що значно полегшує зосередження уваги на конкретному співрозмовнику.

Залежно від місця носіння, існують такі типи слухових апаратів:

• Завушні слухові апарати розміщуються за вухом і повинні бути доповнені індивідуально виготовленою вушною вкладкою. Сучасні завушні слухові апарати вирізняються великими можливостями в протезуванні, високою надійністю та мініатюрними розмірами. Останнім часом з'явилися мініатюрні завушні слухові апарати для відкритих протезів, які дозволяють комфортно коригувати високочастотну сенсоневральну приглухуватість для пацієнта.
• Внутрішньовушні слухові апарати розміщуються у вушному каналі та виготовляються індивідуально відповідно до форми вушного каналу пацієнта; мініатюрний розмір пристрою також залежить від ступеня втрати слуху. Маючи ті ж можливості, що й завушні апарати, вони менш помітні, забезпечують більший комфорт носіння та більш природне звучання. Однак внутрішньовушні апарати мають і недоліки: вони не дозволяють протезувати значні втрати слуху, а також є дорожчими в експлуатації та обслуговуванні.
• Кишенькові слухові апарати стають дедалі менш популярними та можуть бути рекомендовані пацієнтам з обмеженою дрібною моторикою. Кишеньковий слуховий апарат може компенсувати значну втрату слуху, оскільки значна відстань між телефоном та мікрофоном допомагає уникнути акустичного зворотного зв'язку.

Сьогодні технічні можливості сучасних слухових апаратів дозволяють у більшості випадків коригувати навіть складні форми нейросенсорної приглухуватості. Ефективність слухових апаратів визначається тим, наскільки індивідуальні особливості слуху пацієнта відповідають технічним можливостям слухового апарату та налаштуванням. Правильно підібрані слухові апарати можуть покращити спілкування для 90% людей з вадами слуху.

Наразі існує реальна можливість надавати ефективну допомогу пацієнтам з повною втратою функції слуху у випадках, коли глухота спричинена руйнуванням спірального органу при збереженій функції слухового нерва. Реабілітація слуху за допомогою методу кохлеарної імплантації електродів у равлику з метою стимуляції волокон слухового нерва набуває все більшого поширення. Крім того, наразі активно розвивається система стовбурової кохлеарної імплантації при двосторонньому ураженні слухового нерва (наприклад, при пухлинних захворюваннях слухового нерва). Однією з важливих умов успішного проведення кохлеарної імплантації є суворий відбір кандидатів на цю операцію. Для цього проводиться комплексне дослідження стану слухової функції пацієнта з використанням даних суб'єктивної та об'єктивної аудіометрії, промонторного тесту. Питання кохлеарної імплантації більш детально розглядаються у відповідному розділі.

Пацієнти з нейросенсорною приглухуватістю в поєднанні з дисфункцією вестибулярного апарату потребують відновлення вестибулярної функції за допомогою адекватної системи вестибулярних вправ.

Медикаментозне лікування сенсоневральної втрати слуху

Важливо пам’ятати, що результат гострої нейросенсорної втрати слуху безпосередньо залежить від того, наскільки швидко розпочато лікування. Чим пізніше розпочато лікування, тим менше надії на відновлення слуху.

Підхід до вибору тактики лікування повинен ґрунтуватися на аналізі клінічних, лабораторних та інструментальних даних, отриманих до початку лікування, під час нього та після завершення курсу лікування. План лікування індивідуальний для кожного пацієнта, визначається з урахуванням етіології, патогенезу та тривалості захворювання, наявності супутньої патології, інтоксикації та алергії у пацієнта. Однак існують загальні правила, яких завжди необхідно неухильно дотримуватися:

• проведення багатогранного обстеження пацієнта в найкоротші терміни;
• лікування пацієнта з нейросенсорною приглухуватістю у спеціалізованому стаціонарі;
• негайний початок лікування після встановлення діагнозу нейросенсорної втрати слуху;
• дотримання захисного режиму та щадної дієти.

З урахуванням особливостей захворювання використовуються засоби, спрямовані на відновлення кровообігу, покращення реологічних показників крові, нормалізацію артеріального тиску, покращення провідності нервових імпульсів та нормалізацію мікроциркуляції. Використовуються детоксикуючі препарати, препарати з ангіо- та нейропротекторними властивостями. Згідно з рандомізованими дослідженнями, глюкокортикоїди ефективні при раптовій втраті слуху (до 15 годин). Їх призначають скороченим курсом протягом 6-8 днів, починаючи з навантажувальної дози, потім з поступовим зниженням. Зокрема, існує схема застосування преднізолону в дозі 30 мг/добу з послідовним зниженням до 5 мг протягом 8 днів.

Численні наукові дослідження та клінічний досвід доводять доцільність інфузійної терапії вазоактивними та детоксикуючими засобами з першого дня госпіталізації пацієнта, який страждає на гостру нейросенсорну приглухуватість. Такі препарати, як вінпоцетин, пентоксифілін, церебролізин, пірацетам, етилметилгідроксипіридину сукцинат (мексидол), застосовують парентерально (внутрішньовенно крапельно) протягом перших 14 днів. Згодом переходять на внутрішньом'язове та пероральне застосування препаратів. Крім того, у комплексному лікуванні використовуються венотоніки та препарати, що стимулюють нейропластичність, зокрема, екстракт листя гінкго білоба застосовується в дозі 40 мг тричі на день. Препарат, крім того, сприяє регулюванню іонного обміну в пошкоджених клітинах, посиленню центрального кровотоку та покращенню перфузії в ішемізованій зоні.

Позитивний вплив на стан слухової функції описано при введенні препаратів методом фоноелектрофорезу (комплексне використання ультразвуку з електрофорезом). У цьому випадку можуть бути використані препарати, що покращують мікроциркуляцію та тканинний метаболізм.

Для лікування нейросенсорної приглухуватості різної етіології, що супроводжується запамороченням, успішно використовуються гістаміноподібні препарати зі специфічним впливом на мікроциркуляцію внутрішнього вуха, зокрема, бетагістин застосовується в дозуванні 16-24 мг тричі на день. Препарат слід приймати під час або після їжі, щоб запобігти можливому негативному впливу на слизову оболонку шлунка.

Слід наголосити, що навіть адекватно підібрана та своєчасно проведена в повному обсязі терапія для пацієнта з сенсоневральною приглухуватістю не виключає можливості рецидиву захворювання під впливом стресової ситуації, загострення серцево-судинної патології (наприклад, гіпертонічного кризу), гострої респіраторної вірусної інфекції або акустичної травми.

При хронічній прогресуючій втраті слуху слід проводити курси медикаментозної терапії для стабілізації функції слуху. Комплекс препаратів має бути спрямований на покращення нейрональної пластичності та мікроциркуляції у внутрішньому вусі.

Хірургічне лікування сенсоневральної втрати слуху

Останнім часом з'явився ряд рандомізованих досліджень, що демонструють покращення слуху при транстимпанальному введенні глюкокортикостероїдів (дексаметазону) у барабанну порожнину пацієнтів із сенсоневральною приглухуватістю за відсутності ефекту від консервативної терапії. Хірургічне лікування сенсоневральної приглухуватості потрібне при новоутвореннях у задній черепній ямці, хворобі Меньєра та під час кохлеарної імплантації. Крім того, хірургічне лікування може бути використане як виняток при болісному шумі у вухах (проводиться шляхом резекції барабанного сплетення, видалення зірчастого ганглія та верхнього шийного симпатичного ганглія). Деструктивні операції на равлиці та вестибулокохлеарному нерві проводяться рідко і лише у випадках сенсоневральної приглухуватості четвертого ступеня або повної глухоти.

Подальше управління

Медикаментозне лікування сенсоневральної приглухуватості проводиться з метою стабілізації слуху.

Для кожного конкретного пацієнта термін непрацездатності визначається необхідністю консервативного лікування, а також можливістю проведення комплексного обстеження в амбулаторних умовах.

Інформація для пацієнта

Важливо пам’ятати, що набута нейросенсорна приглухуватість часто є наслідком недотримання правил охорони праці. Зниження випадків можливе під час відвідування дискотеки, під час підводного плавання та полювання. При виникненні втрати слуху особливо важливо своєчасно звернутися до спеціалізованого закладу для адекватної діагностики та лікування. Велике значення має дотримання захисного режиму та щадної дієти, відмова від куріння та вживання алкогольних напоїв.