Лікування раку нирки з метастазами в легені

Рак нирки посідає 8-е місце в структурі онкологічної захворюваності у чоловіків та 12-е у жінок в Україні. Ситуацію ускладнює те, що на момент первинного лікування у 32-34% пацієнтів є віддалені метастази (Мн), а у 30-40% радикально прооперованих пацієнтів вони виникають у пізніші терміни. Таким чином, більше половини пацієнтів, які хворіють на рак нирки, стикаються з проблемою віддалених метастазів.

Найчастіше віддалені метастази раку нирки виникають у легенях. Пацієнтів з цією патологією можна розділити на 2 групи:

• пацієнти з метастазами в легенях, виявленими під час первинної консультації (Ml);
• пацієнти, які перенесли радикальну нефректомію та у яких метастази в легенях розвинулися пізніше (MO).

Історично лікування метастатичного раку нирки пройшло кілька етапів: перший етап включав лише хірургічне видалення метастазів; другий, починаючи з середини 1970-х років, включав комбіноване лікування, що включало хірургічне втручання та подальшу імунотерапію; третій етап, починаючи з 2006 року, включав комбіноване лікування, яке часто включає хірургічне втручання та цілеспрямовану терапію (ЦТ).

Використання таргетної терапії показало достатню ефективність, що спонукало деяких фахівців поставити під сумнів доцільність проведення хірургічних втручань для цієї групи пацієнтів. Однак більшість дослідників все ж вважають, що найкращі результати дає поєднання хірургічного лікування та таргетної терапії.

У клініці Донецького обласного протипухлинного центру прооперовано 16 пацієнтів з приводу раку нирки, яким також було проведено хірургічне видалення легеневих метастазів. У 6 з них метастази в легенях були виявлені на момент постановки діагнозу (Ml), а у 10 (MO) метастази в легенях з'явилися через деякий час після радикального лікування.

Хірургічне лікування метастазів у легенях при M1

З 6 пацієнтів з Ml 5 було проведено паліативну нефректомію з резекцією легені (лобектомія, видалення пухлини, атипова резекція), а 1 пацієнту - лише резекцію легені (лобектомію) без паліативної нефректомії. Один пацієнт з цієї групи, якому було проведено паліативну нефректомію, помер у післяопераційному періоді після лобектомії через тромбоемболію легеневої артерії. Двоє пацієнтів померли значно пізніше через прогресування пухлини, проживши в середньому 19,9 місяців. Двоє пацієнтів, яким було проведено нефректомію та резекцію легені, живі дотепер і прожили відповідно 2,0 та 44,5 місяців.

Окремої уваги заслуговує лікування 2 пацієнтів з первинним метастатичним раком нирки (Ml).

Пацієнту А., 1946 року народження, у 2003 році було поставлено діагноз кальцинома правої нирки T3N0M1 (легенева пухлина). Була проведена паліативна нефректомія. Гістологічний висновок: низькодиференційований нирково-клітинний рак, гіперплазія лімфоїдної тканини в лімфатичних вузлах. Далі пацієнт пройшов 2 курси імунотерапії реафероном по 6 млн. одиниць. Однак на тлі імунотерапії відзначалася негативна динаміка і протягом наступних 5 років йому було проведено 5 операцій з видалення метастазів в обох легенях (4 атипові резекції та 1 лобектомія). Наразі пацієнт живий, ознак продовження захворювання немає.

Слід зазначити, що у разі метастазів в обох легенях проведення кількох операцій (циторедуктивної нефректомії та послідовних торакотомій з різних боків з видаленням метастазів у легенях) не безпідставно вважається тривалим і болісним процесом. З появою та розвитком торакоскопічних операцій широкого застосування набули одностадійні двосторонні торакоскопічні метастазектомії. Водночас наш досвід показує, що при ретельній візуальній та пальпаторній інтраопераційній ревізії іноді вдається виявити значно більшу кількість дрібних метастазів, ніж за допомогою КТ. Виявлення таких метастазів також видається складним за допомогою відеоторакоскопії.

Хірургічне лікування метастазів у легенях при M0

Десятьом пацієнтам з раком нирки (РН) було проведено резекцію легень (енуклеація пухлини, атипова резекція, лобектомія, плевропульмонектомія) в клініці з приводу метастазів, що з'явилися через деякий час після радикального лікування, в діапазоні від 6 до 242 місяців (20,2 роки). У середньому метастази були виявлені через 88,8 місяців (7,4 роки).

З 10 пацієнтів цієї групи 8 живі, а 2 померли від прогресування пухлини. Середня тривалість життя 2 померлих становить 34,2 місяці з моменту постановки діагнозу та 11 місяців після резекції легені.

У 8 пацієнтів, які зараз живуть, час після резекції легені коливався від 12 до 993 днів (32,7 місяця), в середньому 17,7 місяця.

П'ятьом пацієнтам було проведено резекцію легень 2 та 3 рази з інтервалом 1-5 місяців. З них троє живі та прожили в середньому 24,3 місяці (2,0 роки) після першої резекції легень.

Середній час виживання пацієнтів з діагнозом раку нирки (РН), які отримали радикальне лікування та у яких згодом розвинулися метастази в легенях, але не було проведено резекцію легень, становив 18,4 місяця після нефректомії (9 пацієнтів померли внаслідок прогресування пухлини).

Особливої уваги заслуговує випадок пацієнта К., якому було проведено радикальну нефректомію з приводу раку правої нирки T3N0M0. Через три роки у нього було виявлено метастази в обох легенях. Множинні метастази були видалені з обох легень по черзі. Через рік було видалено метастаз у верхньощелепній пазусі. Наразі він отримує цілеспрямовану терапію; даних про продовження захворювання немає.

Окрім хірургічного лікування, всі пацієнти отримували імунотерапію, переважно інтрон-А в дозах 6-9 млн одиниць через день, курсова доза від 30 до 60 млн одиниць. Кількість курсів становила від 3 до 5. Троє пацієнтів отримували таргетну терапію препаратом Нексавар. Важких ускладнень, пов'язаних із застосуванням імунотерапії та таргетної терапії, ми не спостерігали. Водночас суттєвим недоліком консервативної терапії є відсутність прогностичних факторів її ефективності.

В результаті лікування та тривалого спостереження можна зробити наступні висновки.

За наявності метастазів раку нирки в легені (РН) паліативна нефректомія та хірургічне видалення легеневих метастазів можуть не тільки продовжити життя пацієнтів, але й вилікувати деяких з них.

Якщо рак нирки метастазує в легені, виправдане проведення кількох операцій.

За наявності метастазів в обох легенях проведення одномоментних двосторонніх торакоскопічних операцій зменшує кількість операцій та покращує якість життя пацієнтів.

Використання таргетної терапії, а коли це неможливо, імунотерапії, може покращити результати хірургічного лікування.

Доц. А. Г. Кудряшов, проф. А. Ю. Попович, к.м.н. Ю. В. Остапенко, Р. С. Чистяков. Лікування раку нирки з метастазами в легені // Міжнародний медичний журнал - № 4 - 2012