Рак нирки

Рак нирки займає 10-е місце за рівнем захворюваності серед злоякісних новоутворень, а за рівнем її приросту поступається лише раку простати. Захворюваність нирково-клітинним раком досягає максимуму до 70 років. Чоловіки страждають даної нозологій в 2 рази частіше, ніж жінки. 

[1],

Епідеміологія

Рак нирки - найчастіше онкологічне захворювання ниркової тканини. Зрідка зустрічаються пухлини ниркової балії і саркоми (пухлини Вілмса, Wilms tumors). Останні вражають виключно дітей, причому до 90% пухлин Вілмса діагностується у пацієнтів молодше 5 років.

Щорічно в світі реєструють 189,1 тис. Нових випадків цього захворювання (2,2% - серед злоякісних новоутворень у чоловіків і 1,5% - у жінок) і 91,1 тис. Смертей. Середній вік хворих становить 61,4 року, померлих - 66 років.

Раніше передбачалося, що рак нирки бере своє походження з надниркових залоз, тому цю категорію новоутворень називали гіпернефрома. В даний час прийнято виділяти кілька різновидів раку нирки. Найбільш часто (в 70-80% випадків раку нирки) спостерігається світлоклітинний (непапіллярний) тип пухлини (clear-cell RCC). Передбачається, що світлоклітинний рак нирки виникає з проксимальних відділів ниркових канальців.

Інший типовою різновидом раку нирки (10-15% випадків) є папілярні карциноми нирок; багато папілярні форми раку нирки відрізняються відносно благополучним перебігом. Хромофобние пухлини складають 5% раку нирки також характеризуються непоганим прогнозом. Карциноми збирають відділів ниркових канальців зустрічаються досить рідко (менше 1% раку нирки) і являють собою найбільш агресивну різновид новоутворень даної локалізації.

Нирково-клітинні карциноми складають приблизно 3% від усіх онкологічних захворювань у дорослих. Зустрічальність раку нирки зростає приблизно на 2,5% щорічно. Індивідуальний ризик раку нирки становить 0,8-1,4%, в залежності від статі і представленості факторів ризику. Приріст захворюваності на рак нирки принаймні частково пов'язаний з широким впровадженням об'ємних методів дослідження (ультразвукової діагностики, комп'ютерної томографії, ядерно-магнітного резонансу), що дозволяють виявляти невеликі, безсимптомні новоутворення. Однак частота запущених форм раку нирки також продовжує збільшуватися, що вказує на існування «істинного» приросту захворюваності.

Найбільша частота раку нирки відзначається в країнах Північної Америки та Скандинавії. Рідкісна зустрічальність раку нирки властива країнам Південної Америки, Азії та Африки. Чоловіки хворіють на рак нирки приблизно в два рази частіше за жінок. Пік захворюваності припадає на вік 50-70 років; при спадковий характер патогенезу рак нирки може виникати істотно раніше, найчастіше у людей молодше 40 років.

У світі захворюваність на рак нирки коливається приблизно від 2,0 до 12,0 на 100 тис. Чол. Високі показники характерні для розвинених країн Америки та Європи, а низькі - для Азії, включаючи Японію, Індію, Китай.

[2], [3], [4], [5], [6]

Причини раку нирки

Раку нирки присвячена велика кількість досліджень, однак етіологія даного виду пухлини до цих пір не ясна. Виділено кілька груп чинників ризику, що сприяють розвитку даного новоутворення.

Відомі фактори ризику дозволяють лише частково пояснити варіації у тієї, що зустрічається раку нирки. Найбільш відтворювані дані отримані щодо куріння: передбачається, що ця звичка збільшує ймовірність виникнення захворювання приблизно в 2 рази, причому найбільшу небезпеку наражаються «завзяті» курці. Рак нирки також асоційований з надмірною вагою. Підвищена зустрічальність раку нирки спостерігається при зловживанні їжею тваринного походження, в той час як люди зі схильністю до вегетаріанського характеру харчування хворіють на рак нирки рідше. Ризик захворювання дещо зростає при застосуванні естрогенів. Контакт з різними хімікатами, перш за все на виробництві, також може сприяти виникненню раку нирки.

Існують дані про взаємозв'язок між наявністю  артеріальної гіпертонії  і збільшеною вірогідністю розвитку пухлини. Ризик раку нирки різко зростає при термінальних стадіях ниркової недостатності; успіхи гемодіалізу зробили відповідні клінічні ситуації сумісними з життям, що призвело появи нової етіологічної категорії раку нирки.

Вік і стать

Захворюваність на рак нирки залежить від віку і досягає максимуму до 70 років. Чоловіки страждають цією патологією в два рази частіше, ніж жінки.

[7], [8],

Куріння

В даний час доведено, що куріння тютюну є одним з найбільш значущих чинників ризику розвитку різних злоякісних новоутворень, в тому числі і раку нирки. Ризик появи раку нирки у курців обох статевих груп зростає з 30 до 60% в порівнянні з некурящим населенням.

При цьому чим більша кількість сигарет викурюють щодня і чим триваліше куріння, тим більша ймовірність розвитку раку нирки. При відмові від куріння ймовірність розвитку захворювання знижується.

Ожиріння і надмірна вага

У більшості досліджень підтверджено несприятливий вплив надмірної маси тіла на ймовірність розвитку раку нирки. Ожиріння  призводить до збільшення частоти захворюваності на рак нирки на 20%. Можливо, це пов'язано зі збільшенням концентрації ендогенних естрогенів і з біологічною активністю інсуліноподібний фактор росту.

Артеріальна гіпертензія

Відзначено збільшення ризику розвитку раку нирки у хворих на артеріальну гіпертензію на 20% при тривалості анамнезу 5 років і більше. Вивчається питання про вплив гіпотензивних препаратів на розвиток злоякісного процесу.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Ліки

Багато авторів пов'язують появу раку нирки з використанням АПФ. Ризик розвитку даної патології у хворих, які отримували сечогінні засоби за різними показниками, становить понад 30%.

Беручи до уваги роль ожиріння як фактора ризику, була проведена оцінка впливу препаратів, що застосовуються для зниження маси тіла, на ймовірність розвитку раку нирки. Було встановлено, що препарати, що містять амфетамін, в значній мірі збільшують ризик розвитку раку нирки.

Анальгетики, що містять фенацетин, також сприяють розвитку злоякісного процесу в паренхімі нирок.

Цукровий діабет. У літературі є дані про збільшення захворюваності на рак нирки хворих, які страждають на цукровий діабет. Тісний взаємозв'язок між цукровим діабетом, ожирінням і гіпертензією ускладнює оцінку істинного впливу кожного з цих захворювань на частоту розвитку раку нирки.

Репродуктивні і гормональні чинники

Потенційне патогенетичне значення гормональних чинників у розвитку раку нирки доведено в дослідженнях на тварин. У здорової і малігнізованих тканинах нирки тварин виявлені рецептори статевих гормонів. Однак однозначних доказів щодо впливу препарату естрогенів на ризик розвитку раку нирки у людини ніхто не почув.

Раціон харчування

В епідеміологічних дослідженнях відзначена кореляція частоти виникнення раку нирки з вживанням м'яса, рослинних продуктів, а також маргарину і масла. Однак достовірного впливу конкретних продуктів харчування на захворюваність на рак нирки не виявлено. Можливо, патогенетичне значення мають не самі вихідні продукти, а речовини, що утворюються в процесі приготування їжі. Доведеним канцерогенним ефектом володіють гетероциклічні аміни, які утворюються при термічній обробці м'яса. Вживання овочів і фруктів, за даними більшості авторів, сприяє зниженню ризику розвитку раку нирки.

Професія

Рак нирки не є професійним захворюванням. Однак опубліковані дані про підвищений ризик розвитку даної патології у осіб, зайнятих на ткацькому, гумово-каучуковому, паперовому виробництві, які мають контакт з промисловими барвниками, отрутохімікатами та солями важких металів.

Спадковий рак нирки

Відносно раку нирки описано кілька форм спадкових патологій.

Найбільш відомим є  синдром фон Хиппель - Ліндау  (von Hippel-Lindau). В основі цього синдрому лежить зародкова мутація в гені VHL, про який згадувалося вище. Патоморфологічне дослідження нирок у пацієнтів зі спадковим пошкодженням одного з алелей VHL дозволяє виявити сотні, а іноді навіть тисячі локусів злоякісної трансформації. Крім раку нирки, у носіїв мутантного гена також можуть спостерігатися новоутворення підшлункової залози, наднирників, мозку і т. Д. Не дивлячись на те, що синдром фон Хиппель - Ліндау представляє більшість спадкових форм раку нирки, його зустрічальність в популяції відносно невелика і складає 1 на 40 000 чоловік.

Цікаво, що у багатьох пацієнтів зі спадковою формою раку нирки вроджена транслокація хромосоми Зр виявляється навіть при рутинному цитогенетичному дослідженні. Подібні пацієнти виділяються в окрему групу, так як у них ген VHL зберігає интактную структуру і не спостерігається «позаниркових» проявів синдрому фон Хиппель - Ліндау.

Спадкова папиллярная карцинома нирки відноситься до рідкісної категорії сімейних раків, що викликаються зародкової активує мутацією в онкогенні. Причиною даного синдрому є мікромутаціями в онкогенні МЕТ, що кодує рецепторну тирозинкіназ. У носіїв активованого алелі МЕТ в нирках виявляється до 3400 мікрокарцином.

Синдром Birt-Hogg-Dube характеризується не тільки появою хромофобная раку нирки і онкоцити, але і наявністю множинних пухлин волосяних фолікулів, а також бронхолегеневих кіст, нерідко супроводжуються пневмотораксом. Ген BHD, асоційований з даним синдромом, розташований на короткому плечі хромосоми 17. Функції гена BHD на сьогоднішній день залишаються невідомими.

Ще однією рідкісною різновидом спадкового захворювання є поєднана схильність до Лейоміоми і карциноми нирок. Цей синдром асоційований з мутаціями в гені фумарат-гідратази, що кодує фермент циклу Кребса.

Патогенез

Відмінною рисою молекулярного портрета раку нирки є можливість виділити головне генетичне подія в патогенезі тієї чи іншої форми даного захворювання.

Для світло-клітинного раку нирки найбільш характерною подією представляється інактивація гена VHL (von Hippel - Lindau syndrome). Ген VHL є певною мірою унікальним: він не має гомологів в геномі людини. Відносно недавно було встановлено, що ген VHL бере участь в регуляції біохімічної адаптації клітини до умов гіпоксії. Зокрема, білок VHL взаємодіє з альфа-субодиницями так званих. Hypoxia-Inducible Factors (HIFI, HIF2), які регулюють транскрипцію цілого ряду генів, причетних до процесів забезпечення клітини киснем. При інактивації VHL клітина запускає реакції адаптації до гіпоксії навіть в тому випадку, якщо оксигенація тканини зберігається на нормальному рівні. В результаті спостерігається аномальна продукція багатьох чинників зростання, в тому числі молекул, що сприяють збільшеному ангіогенезу.

У папілярному раку нирки часто спостерігається мутационная активація тирозинкінази MET. МЕТ є мембранний рецептор; одним з відомих лігандів МЕТ є фактор росту гепатоцитів. МЕТ бере участь у запуску проліферативних сигнальних каскадів.

Для раку нирки описані стійкі цитогенетичні аномалії. Найбільш типовою є втрата короткого плеча хромосоми 3. Патогенетичне значення цього явища принаймні частково пов'язано з інактивацією гена VHL, розташованого на хромосомі Зр25. Передбачається, що в патогенезі раку нирки можуть брати участь і інші гени, розташовані в тому ж хромосомному локусі. Крім делеции Зр, при раку нирки спостерігаються деякі інші хромосомні пошкодження. Виявлення подібних цитогенетичних особливостей може мати значення при диференціальної діагностики гістологічних різновидів раку нирки. Так, наприклад, папілярний раку нирки характеризується трисомія хромосом 7,16 і 17, а також втратою хромосоми Y; при хромофобная раку нирки найбільш часто спостерігаються моносомии хромосом 1, 2, 6 і 10.

[17], [18]

Симптоми раку нирки

Симптоми раку нирки, описувана раніше, зустрічаються у 15% хворих (біль, макрогематурія і пальпована пухлина), в даний час зустрічається рідко. Поява варикоцеле відзначають у 3.3% хворих, артеріальної гіпертензії - у 15%, синдром здавлення нижньої порожнистої вени (набряки ніг, варикоцеле, розширення підшкірних вен живота, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, протеїнурія), обумовлений пухлинним тромбозом, і збільшеними лімфатичними вузлами - у 50% пацієнтів. Рак нирки характеризується великою різноманітністю паранеопластических симптомів, до яких відносять артеріальну гіпертензію, еритроцитоз,  гіперкальціємію, гіпертермію, амілоїдоз, розвиток печінкової недостатності при відсутності її метастатичного ураження (синдром Штаффера). Поява вісцеральних метастазів викликає розвиток відповідних симптомів. Ознаки пізніх стадій - анемія, висока ШОЕ, втрата апетиту, схуднення, слабкість.

[19], [20]

Форми

Нирково-клітинні пухлини:

• світлоклітинний рак нирки;
• мультилокулярні світлоклітинний рак нирки;
• папілярний рак нирки;
• хромофобная рак нирки;
• рак збірних протоків Bellini;
• медулярний рак нирки;
• рак з транслокацией Хр 11;
• рак, асоційований з нейробластомою;
• слизовий тубулярний і веретеноклеточний рак;
• рак нирки (некласифікований);
• папиллярная аденома;
• онкоцитома

Метанефрогенной пухлини.

Нефробластіческіе пухлини.

Мезенхімальні пухлини:

• змішані мезенхімальні і епітеліальні пухлини;
• нейроендокринні пухлини;
• гематопоетичні і лімфоїдні пухлини;
• герміногенних-клітинні пухлини.

Метастатичний рак нирки.

Клінічна класифікація раку нирки по TNM (МПРС, 2003)

В даний час в багатьох країнах, використовують класифікацію, запропоновану Міжнародним протиракову союзом (6-е видання), докладно висвітлює ступінь поширеності пухлинного процесу з метою визначення лікувальної тактики. При використанні класифікації ТNМ обов'язково необхідно гістологічне підтвердження діагнозу.

Т - первинна пухлина:

Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

Т0 - первинна пухлина не визначається;

Т1 - пухлина до 7 см в найбільшому вимірі, обмежена ниркою;

• T1a - пухлина 4 см або менше;
• T1b - пухлина понад 4 см, але менш 7 см;

Т2 - пухлина понад 7 см в найбільшому вимірі, обмежена ниркою;

ТЗ - пухлина поширюється на великі вени або над-почечники або принирковий тканини, але не виходить за межі фасції Герота;

• ТЗА - пухлинна інвазія надниркової залози або паранеф- ральной клітковини в межах фасції Герота;
• ТЗb - пухлина поширюється в ниркову вену або нижню порожнисту вену;
• ПЗС - пухлина поширюється в нижню порожнисту вену вище діафрагми;

Т4 - пухлина поширюється за межі фасції Герота.

N - регіонарні лімфатичні вузли:

• Nx - регіонарні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені;
• N0 - немає метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах; N1 - метастаз в одному лімфатичному вузлі;
• N2 - метастази більш ніж в одному регионарном лімфатичному вузлі.

М - віддалені метастази:

• Мх - віддалені метастази не можуть бути оцінені;
• М0 - немає віддалених метастазів;
• M1 - віддалені метастази.

G - гістологічна класифікація:

• Gx - ступінь диференціювання не може бути оцінена;
• G1 - високодиференційована пухлина;
• G2 - помірно диференційована пухлина;
• G3 -4 - низкодифференцированная / недиференційована пухлина.

Групування за стадіями: Стадія I Т1 N0 М0 Стадія 11 Т2 N0 М0 Стадія 111 ТЗ N0 М0 Tl, Т2, ТЗ N1 М0 Стадія IV Т4 N0, N1 М0 Будь-яка Т N2 М0 Будь-яка Т Будь-яка N M1.

[21], [22], [23]

Діагностика раку нирки

Найбільш часто пухлина нирки виявляють при  УЗД. Незважаючи на високу діагностичну цінність УЗД, остання завжди повинна бути доповнена КТ основним методом діагностики об'ємних утворень нирки. МРТ виконують хворим з алергією на йодовмісні контрастні речовини, хронічної ниркової недостатності, пухлинних тромбозом нижньої порожнистої вени, а також для підтвердження кісткових метастазів. При обстеженні хворих пухлинами ниркової паренхіми КТ органів черевної порожнини, заочеревинного простору і легких обов'язкова діагностична процедура, спрямована на виявлення регіонарних і віддалених метастазів. Сканування кісток рекомендують хворим з відповідними скаргами і / або підвищенням активності лужної фосфатази сироватки крові. КТ головного мозку показана пацієнтам з неврологічними симптомами.

[24]

Лікування раку нирки

Радикальна нефректомія залишається золотим стандартом лікування локалізованого і местнораспространённого раку нирки (T1a-T4N0 / + M0). Дане втручання має на увазі видалення нирки єдиним блоком з надпочечником і паранефрите в межах фасції Герота в поєднанні з регионарной лімфаденектоміей. Пухлинний венозний тромбоз - показання до тромбектоміі, методика якої визначається протяжністю тромбу і ступенем його фіксації до інтимі судини і, у випадках поширення пухлини в праві відділи серця, до ендокардит.

Лапароскопічна радикальна нефректомія стала стандартом лікування хворих з категоріями Т1а-Т2, що дозволяє дотримуватися всі онкологічні принципи, але асоційованим з меншою травматичністю у порівнянні з відкритим оперативним втручанням.

При маленьких пухлинах використовують органозберігаючі операції. Облігатні показання для резекції нирки значно знизився рівень / відсутність видільної функції, гіпоплазія / аплазія контралатеральної нирки або двостороннє пухлинне ураження; відносними показаннями вважають зниження функції контралатеральной нирки, високий ризик післяопераційної гострої ниркової недостатності, вроджені форми двостороннього раку нирки з високою ймовірністю виникнення метахронность пухлин в контралатеральної нирці. Елективний показанням до органозберігаючого втручання служить рак нирки в стадії Т1а при незміненій контралатеральної нирці.

Резекція нирки у пацієнтів з пухлиною менше 4 см здатна забезпечити безрецидивную і віддалену виживаність, порівнянну з результатами радикальної нефректомії. Дискутується питання про адекватність резекції нирки зі стадією Tib при розмірах пухлини 4-7 см. Якщо пухлина повністю видалена, то величина хірургічного краю (при відступі від пухлини більше 1 мм) не асоціювати з більшою ймовірністю виникнення місцевого рецидиву.

Лапароскопічна резекція нирки може бути альтернативою відкритої резекції у обмеженого числа хворих і її повинен виконувати хірург, який має досвід подібних операцій. Оптимальні показання для втручань такого типу - маленькі пухлини, розташовані переважно екстрапаренхіматозно.

Використання лапароскопічного доступу асоційоване з меншою травматичністю і хорошим косметичним ефектом, проте призводить до збільшення часу ішемії і підвищенню частоти операційних ускладнень. Онкологічна радикальність даних втручань відповідає відкритим резекції, віддалені результати при тривалих термінах спостереження знаходяться в стадії вивчення.

Мінімально інвазивні методи лікування раку нирки (радіочастотна абляція, кріо-аблация, мікрохвильова аблация, аблация високоінтенсивної сфокусованої ультразвукової хвилею) можуть служити альтернативою оперативному методу у ретельно відібраних хворих. Аблація може бути рекомендована пацієнтам з маленькими пухлинами, розташованими в кірковому шарі паренхіми нирки, які мають протипоказання до оперативного втручання, а також хворим з множинними і / або двосторонніми пухлинами. Результати аблатівная методик вивчають.

Показань до ад'ювантної терапії після оперативного лікування раку нирки поза рамками клінічних протоколів немає. Вивчають ефективність ад'ювантної пухлинної вакцинації з використанням таргетних препаратів, потенційно здатних поліпшити безрецидивную виживання, особливо у пацієнтів з категорією Т3. Ад'ювантна терапія цитокінами (інтерфероном а, інтерлейкіну-2) не впливає на виживаність після радикально виконаної операції нефректомії.

Лікування раку нирки: дисемінований рак нирки (М +)

Визначено показання до оперативного лікування хворих на дисемінований рак нирки, які отримують імунотерапію. Всім пацієнтам з категорією М +, які мають задовільний соматичний статус, показано виконання нефректомії. У хворих з множинними метастазами нефректомія носить паліативний характер. У мета-аналізі двох рандомізованих досліджень, які порівнюють нефректомію в поєднанні з імунотерапії і тільки імунотерапію, відзначено перевагу виживання оперованих пацієнтів. Доцільність виконання паліативної нефректомії у хворих, які отримують таргетной терапію, не доведена і в даний час вивчається.

У разі солітарних або поодиноких метастазів їх оперативне видалення дозволяє вилікувати хворого. Повне видалення всіх метастатичних вогнищ покращує клінічний прогноз при дисемінованому раку нирки. Видалення метастазів рекомендовано пацієнтам з обмеженою кількістю пухлинних вогнищ, можливістю їх радикального оперативного видалення і хорошим соматичним статусом. Видалення метастазів також слід виконувати хворим з резидуальной пухлиною і доступними видалення вогнищами, відреагували на попередню імунотерапію.

Незважаючи на рвднорезістентность раку нирки,  променева терапія  може бути використана при веудаляемья метастази в головний мозок і кістковими ураженнями. Так як вона здатна істотно зменшити симптоматичні прояви яри вищевказаних локалізаціях.

Нирково-клітинна аденокарцинома характеризується гіперекспресією гена множинної лікарської стійкості, продукт якого відповідає за виведення з клітини токсичних речовин, в тому числі цитостатиків. У зв'язку з цим рак нирки хімнорезістентен.

Клінічні спостереження спонтанної регресії і виявлення у хворих на рак нирки в периферичної крові цитотоксичних Т-лімфоцитів, а також популяції мононуклеаров, інфільтруючих пухлина, послужили теоретичною основою того, щоб розцінити нирково-клітинний рак як імуногенну пухлина, лікування якої може бути засноване на модуляції імунітету. До недавнього часу імунотерапія відігравала провідну роль в лікуванні поширених форм раку нирки. Стандартом лікування служила терапія з використанням інтерферону-2а і інтерлейкіну-2.

Сумарний відповідь на імунотерапію інтерфероном а коливається від 10 до 20%. Складаючи в середньому 15%, повний - 2%. Тривалість ремісій у переважної більшості пацієнтів невелика і складає 6-10 міс, але у 5-7% хворих з повним відповіддю на лікування можливе досягнення тривалої ремісії. Незважаючи на достатній досвід застосування інтерферону а при дисемінованому раку нирки, оптимальні дози і режими його введення не визначені. Застосування разових доз інтерферону а менш 3 млн ME знижує ефективність. А збільшення разової дози даного цитокіну понад 10 млн ME не дає переваг. Найбільш поширений режим терапії інтерфероном а - 6 млн ME підшкірно. 3 рази на тиждень, які тривалий час.

Загальна ефективність інтерлейкіну-2 становить 15% при частоті повних та часткових ремісій 7 і 8% відповідно. Оптимальні дози інтерлейкіну-2 невідомі; найбільш поширений режим 125-250 МО / кг підшкірно. 3 рази на тиждень, які тривалий час. Найбільша ефективність препарату відзначається при внутрішньовенному введенні, проте це асоційоване з високою частотою важких ускладнень і навіть летальністю, пов'язаних з його токсичністю.

Виділяють фактори несприятливого прогнозу при дисемінованому раку нирки, до яких віднесено соматичний статус (індекс Карновского <80%). Висока активність ЛДГ (в 1,5 рази більше норми), гіперкальціємія (скоригований кальцій більше 10 мг / л), анемія (Нb менше 13 г / л) і час від первинного діагнозу до початку системного лікування менше року. На підставі отриманих результатів розроблена прогностична модель MSKCC, що виділяє групу поганого (більше трьох чинників ризику, медіана виживаності - 6 міс). Помірного (1-2 фактора ризику, медіана виживаності - 14 міс) і сприятливого прогнозу (немає факторів ризику, медіана виживаності - 30 міс). Стандартна терапія цитокінами високоефективна в групі хорошого прогнозу. Малоефективна у пацієнтів з помірним і неефективна у хворих з поганим прогнозом.

Застосування комбінації цитокінів (інтерферону а й інтерлейкіну-2) і цитостатичних препаратів (фторурацилу, винбластина, циклофосфаміду, доксорубіцину) і ретиноидов не призводить до збільшення ефективності лікування.

Краще розуміння імунології пухлин призвело до створення принципово нового покоління вакцин з використанням дендритних клітин. Останні є найбільш потужними антигенпрезентуючими клітинами, що представляють пухлинний антиген в комплексі з білками головного комплексу гістосумісності I класу цитотоксическим лімфоцитів і активують останні. Відкриття пухлина-асоційованого антигену G250. Специфічного для раку нирки, присутнього в 85% спостережень в пухлини, і виділення асоційованого з ним пептиду, впізнаваного цитотоксическими Т-лімфоцитами, дало новий поштовх до створення С250-пептидних вакцин, які активно вивчають.

Принципово новий підхід - застосування моноклональних антитіл до G250. Мічених радіоактивним  ¹⁵¹ J, які активно накопичуються в пухлинах нирки і можуть використовуватися як з діагностичною, так і з лікувальною метою. Генетична модифікація протипухлинних вакцин дає можливість підвищити їх ефективність. Введення ex vivo в геном пухлинних клітин певних полінуклеотидних послідовностей дозволяє їм придбати здатність виробляти різні цитокіни, що викликає підвищення їх імуногенності. Відзначено, що вакцини, що стимулюють продукцію гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор, індукують формування імунної відповіді проти слобоіммуногенних пухлин.

Одне з найбільш перспективних напрямків імунотерапії солідних пухлин, резистентних до інших видів лікування, - алогенна трансплантація стовбурових клітин, що викликає реакцію трансплантата проти хазяїна. При цьому використовують неміелоаблатівних методики, що дозволяють надати достатню для проведення алогенної трансплантації імуносупресивну дію без гноблення власного кровотворення реципієнта. Частота клінічно вираженого ефекту такого лікування у хворих на дисемінований рак нирки досягає 53%. Основний фактор, що лімітує - висока токсичність, яка веде до летальності в 12-30% спостережень.

Поява ефективних таргетних препаратів змушує поступово переглядати підходи до лікування дисемінованого раку нирки. Для нирково-клітинного раку властиві мутації VHL (Ван-Гіппеля-Ліндау) гена, що призводить до активації пухлинного патогенезу по шляху ендотеліального фактора росту. У зв'язку з цим препарати, що блокують ангіогенез, призводять до затримки пухлинного росту при нирковій аденокарциноме.

Прогноз

Рак нирки характеризується досить поганим прогнозом: 5-річна виживаність відзначається лише у 40% пацієнтів з пухлинами нирки, в той час як при інших урологічних новоутвореннях (пухлинах простати, сечового міхура) цей показник знаходиться в районі 20%. Подібна статистика пов'язана з тим, що єдиним ефективним методом лікування раку нирки є хірургічний. Рак нирки практично не чутливий ні до традиційної хіміотерапії, ні до радіотерапії. Іноді рак нирки зберігає певну імуногенність, що пояснює існування мимовільних ремісій і навіть регресів захворювання, а також в окремих випадках дозволяє спостерігати вражаючу ефективність лікування високими дозами інтерлейкіну-2 (IL-2).

П'яти- і десятирічна виживаність хворих на рак нирки всіх стадій становить 61,5 і 46,6% відповідно. Найважливіші фактори прогнозу виживання - категорії Т, N, М, гістологічний варіант і ступінь анаплазії пухлини, плоїдність ДНК і мітотичний індекс, а також ряд молекулярних факторів.

[25], [26], [27], [28]