Лікування ураження нирок при гранулематозі Вегенера

При природному перебігу без терапії ANCA-асоційований васкуліт має несприятливий прогноз: до впровадження імуносупресивних препаратів у клінічну практику 80% пацієнтів з гранулематозом Вегенера помирали в перший рік захворювання. На початку 1970-х років, до широкого застосування цитостатичних препаратів, 5-річна виживаність становила 38%. Зі застосуванням імуносупресивного лікування гранулематозу Вегенера прогноз цього захворювання змінився: застосування агресивних терапевтичних режимів дозволяє досягти ефекту у 90% пацієнтів, з яких у 70% спостерігається повна ремісія з відновленням функції нирок або її стабілізацією, зникненням гематурії та позаниркових ознак захворювання.

Оскільки прогноз залежить від термінів початку лікування гранулематозу Вегенера, основним принципом терапії є її ранній початок, навіть за відсутності морфологічних та серологічних даних.

Лікування ANCA-асоційованого васкуліту з ураженням нирок має 3 фази: індукція ремісії, підтримуюча терапія та лікування загострень. Найкращі результати отримують при лікуванні циклофосфамідом у поєднанні з глюкокортикоїдами.

• Індукція ремісії.
  • Для індукції ремісії застосовують пульс-терапію метилпреднізолоном у дозі 500-1000 мг внутрішньовенно протягом 3 днів, після чого призначають преднізолон перорально в дозі 1 мг/кг маси тіла на добу протягом щонайменше 1 місяця. Потім дозу преднізолону поступово знижують до підтримуючої дози: до 6 місяців лікування – 10 мг/добу.
  • Циклофосфамід призначають у вигляді пульс-терапії по 800-1000 мг внутрішньовенно один раз на місяць або перорально в дозі 2-3 мг/кг маси тіла на добу (150-200 мг/добу) протягом 4-6 місяців.
  • На початковому етапі лікування виправдана одночасна «пульс-терапія» метилпреднізолоном та циклофосфамідом. Дози препарату залежать від тяжкості стану пацієнта та ступеня ниркової недостатності: метилпреднізолон призначають у дозі не більше 500 мг внутрішньовенно протягом 3 днів, циклофосфамід – 400-600 мг внутрішньовенно одноразово пацієнтам з тяжкою артеріальною гіпертензією, електролітними порушеннями, зі швидкістю клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв, пацієнтам, схильним до розвитку інфекцій та цитопенії. Інтервали між сеансами пульс-терапії в таких ситуаціях слід скоротити до 2-3 тижнів.
• Підтримуюче лікування гранулематозу Вегенера.
  • Якщо після 6 місяців лікування досягнуто ремісії захворювання, дозу циклофосфаміду знижують до підтримуючої дози (100 мг/добу), яку пацієнт приймає ще щонайменше рік. Альтернативним варіантом підтримуючої терапії є заміна циклофосфаміду азатіоприном у дозі 2 мг/кг маси тіла на добу.
  • Оптимальна тривалість лікування цитостатиками не визначена. У більшості випадків терапію можна обмежити 12 місяцями, і якщо досягнуто клінічної та лабораторної ремісії, препарати слід припинити, після чого пацієнт повинен залишатися під наглядом спеціаліста. Однак при такому режимі лікування тривалість ремісії зазвичай коротка. Тому після досягнення ремісії лікування цитостатиками рекомендується продовжувати ще протягом 12-24 місяців, що значно знижує ризик загострень. Обидва режими введення циклофосфаміду (пульс-терапія та пероральний прийом) однаково ефективні для придушення активності васкуліту на початку лікування. Однак частота загострень вища, а тривалість ремісії коротша у пацієнтів, які отримують надвисокі дози препаратів внутрішньовенно, і тому після кількох сеансів пульс-терапії доцільно перейти на пероральний циклофосфамід.
  • Роль плазмаферезу в лікуванні «слабкоімунних» ANCA-асоційованих васкулітів неясна. Вважається, що при гранулематозі Вегенера плазмаферез показаний у випадках швидкого розвитку ниркової недостатності (концентрація креатиніну в крові понад 500 мкмоль/л) та наявності потенційно оборотних змін у біопсії нирки. Рекомендується проводити 7-10 сеансів плазмаферезу із заміщенням 4 л плазми протягом 2 тижнів. Відсутність позитивного ефекту протягом цього періоду робить подальше використання методу недоцільним.
• Лікування загострень. Незважаючи на адекватне лікування на початку захворювання, у 40% пацієнтів загострення розвиваються в середньому через 18 місяців після припинення терапії. Зазвичай відзначаються ті ж ураження, що й на початку захворювання, але можливе й залучення нових органів. Загострення гломерулонефриту проявляється мікрогематурією та погіршенням функції нирок. Не рекомендується розглядати коливання протеїнурії як достовірну ознаку загострення, оскільки помірна протеїнурія можлива при розвитку гломерулосклерозу. Лікування гранульоматозу Вегенера та загострень вимагає такого ж терапевтичного підходу, який застосовується на початку захворювання. Для контролю активності гранульоматозу Вегенера та своєчасного початку лікування загострень пропонується проводити дослідження титру ANCA в динаміці. За даними різних авторів, підвищення титрів ANCA спостерігається під час загострення захворювання у 25-77% пацієнтів, проте титри ANCA не слід використовувати як вирішальний фактор при визначенні показань до відновлення імуносупресивної терапії або її припинення, оскільки у низки пацієнтів загострення не супроводжується підвищенням титрів ANCA, а збереження високих титрів відзначається у осіб з чіткою клінічною ремісією.

Замісна ниркова терапія

Майже 20% пацієнтів з гранулематозом Вегенера потребують гемодіалізу при постановці діагнозу. У половини з них гемодіаліз є тимчасовим заходом, який можна припинити протягом 8-12 тижнів. Однак на початку цього виду лікування практично неможливо визначити, у яких пацієнтів імуносупресивне лікування гранулематозу Вегенера, що проводиться паралельно, призведе до відновлення функції нирок та зникнення потреби в гемодіалізі. Згодом у більшості цих пацієнтів розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність протягом періоду від кількох місяців до 3-4 років. Пацієнти з гранулематозом Вегенера, які перебувають на гемодіалізі з приводу термінальної хронічної ниркової недостатності, як правило, не мають позаниркових ознак активності васкуліту та не потребують підтримуючої імуносупресивної терапії; проте в деяких випадках розвиваються загострення захворювання, що служить показанням до відновлення активного лікування глюкокортикоїдами та цитостатиками, режим яких коригується залежно від режиму гемодіалізу.

Трансплантація нирки зараз проводиться невеликій кількості пацієнтів з гранулематозом Вегенера.