Лікування ВІЛ-інфекції / СНІДу

Мета лікування ВІЛ-інфекції — максимально продовжити життя пацієнта та зберегти його якість. Тривалість життя без лікування у дітей у 30% випадків становить менше 6 місяців; з терапією 75% дітей доживають до 6 років, а 50% — до 9 років.

Необхідно проводити комплексну, суворо індивідуалізовану терапію пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, з ретельним підбором антиретровірусних препаратів, своєчасним лікуванням вторинних захворювань. План лікування будується з урахуванням стадії патологічного процесу та віку пацієнтів.

Лікування проводиться у трьох напрямках:

• вплив на вірус за допомогою антиретровірусних препаратів (етіотропних);
• хіміопрофілактика опортуністичних інфекцій;
• лікування вторинних захворювань.

Підставою для призначення антиретровірусних препаратів є вплив на механізми реплікації ВІЛ, які безпосередньо пов'язані з періодами життєдіяльності вірусу.

Існує чотири класи антиретровірусних препаратів, що пригнічують реплікацію вірусу на різних стадіях його життєвого циклу. До перших двох класів належать нуклеозидні та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази. Ці препарати порушують роботу вірусного ферменту зворотної транскриптази, який перетворює РНК ВІЛ на ДНК. До третього класу належать інгібітори протеаз, які діють на етапі складання нових вірусних частинок, запобігаючи утворенню повноцінних віріонів, здатних інфікувати інші клітини хазяїна. Нарешті, до четвертого класу належать препарати, що запобігають прикріпленню вірусу до клітин-мішеней – інгібітори злиття, інтерферони, індуктори інтерферонів – циклоферон (меглюміну акридонацетат).

Монотерапія застосовується лише як хіміопрофілактика передачі вірусу від матері до дитини в перші 6 тижнів життя. У цьому випадку хіміопрофілактика дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, починається в перші 8-12 годин життя та проводиться азидотимідином. Препарат у сиропі вводять перорально в дозі 2 мг/кг кожні 6 годин. Якщо прийом пероральний неможливо, азидотимідин вводять внутрішньовенно зі швидкістю 1,6 мг/кг кожні 6 годин. Хіміопрофілактику також можна проводити невірапіном у сиропі протягом перших 72 годин життя зі швидкістю 2 мг/кг (якщо мати не отримувала хіміопрофілактики під час вагітності та/або пологів – з першого дня).

В усіх інших випадках у лікуванні ВІЛ-інфікованих дітей слід використовувати комбінації антиретровірусних препаратів різних класів. Перевага надається комбінованій високоактивній (агресивній) терапії трьома препаратами, включаючи різні комбінації інгібіторів зворотної транскриптази та інгібіторів протеаз.

Антиретровірусну терапію розпочинають при гострій ВІЛ-інфекції в маніфестній формі, а також при клінічних проявах ВІЛ-інфекції (категорії B, C за даними CDC), незалежно від віку та вірусного навантаження.

Окрім розвитку клінічних симптомів, показаннями до терапії можуть бути високий або зростаючий рівень РНК ВІЛ та швидке зниження відсотка CD4+ Т-лімфоцитів до рівнів, що відповідають помірній імуносупресії (імунна категорія 2, CDC). Однак рівень РНК ВІЛ, який можна вважати абсолютним показанням до лікування у дітей раннього віку, не визначено.

Критерієм ефективності терапії є збільшення CD4+ T-лімфоцитів щонайменше на 30% від початкового рівня через 4 місяці від початку терапії у пацієнтів, які раніше не отримували антиретровірусні препарати, та 10-кратне зниження вірусного навантаження через 1-2 місяці лікування. До 4 місяців вірусне навантаження має зменшитися щонайменше в 1000 разів, а до 6 місяців – до невизначеного рівня. Що стосується клінічних критеріїв ефективності лікування, то через повільну динаміку ВІЛ-інфекції прогресування захворювання або поява вторинного захворювання протягом перших 4-8 тижнів терапії не завжди є ознакою її недостатності та не може бути достатньо об'єктивним.

Не менш важливим завданням у лікуванні ВІЛ-інфікованих пацієнтів є придушення умовно-патогенної флори, яка ускладнює перебіг основного захворювання та загрожує життю пацієнта. Для цього широко використовуються антибактеріальні препарати, включаючи різні антибіотики, сульфаніламіди тощо.

Для лікування ВІЛ-інфекції використовується специфічна антиретровірусна терапія. Метою комбінованої (високоактивної) антиретровірусної терапії (ВААРТ) ВІЛ-інфекції є максимальне пригнічення реплікації вірусу до невиявлюваного рівня протягом максимально тривалого періоду, збереження або відновлення функцій імунної системи, а також запобігання прогресуванню захворювання та розвитку ускладнень ВІЛ-інфекції (опортуністичних інфекцій).

Правильно підібрана перша схема лікування дає найкращий ефект, і дитина може перебувати на ній багато років. Якщо препарати підібрані неправильно, виникає потреба у зміні терапії. З кожною наступною зміною препаратів ефективність антиретровірусної терапії знижується на 20-30%.

Це має особливе значення при лікуванні ВІЛ-інфікованих дітей, оскільки кількість антиретровірусних препаратів у педіатричній практиці обмежена.

Наразі у світі існують такі основні рекомендації щодо лікування дітей з ВІЛ-інфекцією:

• «Рекомендації щодо противірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей» США, Атланта, CDC, 24.03.2005;
• «Рекомендації щодо противірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей» PENTA, 2004 – Європейські рекомендації;
• «Протоколи ВООЗ для країн СНД щодо надання допомоги та лікування ВІЛ-інфекції та СНІДу», березень 2004 року.

Виходячи з досвіду, найпрогресивнішими з перерахованих вище вважаються американські рекомендації, що базуються на результатах найновіших клінічних досліджень. Європейські рекомендації узагальнюють досвід лікування ВІЛ-інфекції у дітей, накопичений у європейських країнах. Підходи до тактики лікування ВІЛ-інфекції в американських та європейських рекомендаціях дуже схожі.

Абсолютним показанням для початку ВААРТ є клінічні прояви ВІЛ-інфекції та/або тяжкий імунодефіцит.

Вирішуючи питання про застосування специфічної терапії, лікар повинен враховувати, що ВААРТ призначається дитині довічно (безперервне лікування), включає щонайменше три препарати з режимом прийому 2-3 рази на день. Тому ВААРТ слід призначати лише за показаннями, враховуючи індивідуальні особливості кожної дитини та перебіг ВІЛ-інфекції в кожному окремому випадку.

Таким чином, ВААРТ має призначатися кваліфікованим спеціалістом лише за абсолютними показаннями, коли сім'я дитини готова розпочати терапію. Запорукою успіху антиретровірусної терапії є бажання батьків лікувати свою дитину та суворе дотримання ними призначень лікаря.

Необґрунтоване призначення ВААРТ може значно знизити якість життя дитини.

У дітей першого року життя основним критерієм призначення терапії є ступінь імуносупресії. Рівень вірусного навантаження у немовлят не є показанням для призначення ВААРТ.

Кількість РНК ВІЛ у немовлят значно вища, ніж у дітей старшого віку та дорослих, а клінічні прояви ВІЛ-інфекції можуть бути досить мізерними. Рівень вірусного навантаження ВІЛ не є прогностичним критерієм перебігу захворювання у дітей першого року життя.

Водночас, тяжкий імунодефіцит, незалежно від рівня вірусного навантаження, є прогностично несприятливою ознакою та є показанням до призначення ВААРТ.

Показання до застосування ВААРТ у дітей віком до 12 місяців (Керівництво з антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей, CDC 2005)

Клінічні категорії	CD4-лімфоцити	Вірусне навантаження	Рекомендації
Наявність симптомів (клінічні категорії A, B або C)	< 25% (імунологічна категорія 2 та пі 3)	Будь-який	Лікувати
Безсимптомна стадія (категорія I)	> 25% (імунологічна категорія 1)	Будь-який	Розглядається можливість терапії

Показання до початку ВААРТ у дітей старше 1 року

Категорія: Китайська	CD4-лімфоцити	Вірусне навантаження	Рекомендації
СНІД (клінічна категорія C)	< 15% (імунологічна категорія 2 або 3)	Будь-який	Лікувати
Наявність симптомів (клінічні категорії A, B або C)	15%-25% (імунологічна категорія 2)	> 100 000 копій/мл	Розглядається можливість терапії
Безсимптомна стадія (категорія N)	> 25% (імунологічна категорія I)	< 100 000 копій/мл	Немає потреби в терапії

У дітей старше 1 року при призначенні ВААРТ, окрім ступеня імуносупресії, враховується також рівень вірусного навантаження. Згідно з даними США та Європи, ризик розвитку СНІДу та смерті протягом року в цій віковій категорії різко зростає при рівні вірусного навантаження понад 100 000 копій/мл.

Комбінована противірусна терапія для дітей з ВІЛ застосовується з 1997 року.

Медикаментозна терапія ВІЛ-інфекції включає базову терапію (яка визначається стадією захворювання та рівнем CD4-лімфоцитів), а також терапію вторинних та супутніх захворювань.

Наразі основним компонентом лікування ВІЛ є антиретровірусна терапія, яка може допомогти досягти контрольованого перебігу захворювання, тобто стану, за якого, незважаючи на неможливість повного вилікування, можливо зупинити прогресування хвороби. Антиретровірусну терапію слід проводити довічно, безперервним курсом.

Умови для призначення ВААРТ (керівні принципи PENTA щодо антиретровірусної терапії, 2004 р.)

Немовлята

1. Клінічний
   • Починати у всіх немовлят зі стадією B або C CDC (СНІД)
2. Сурогатні маркери
   • Починайте лікування всім немовлятам з рівнем CD4 < 25-35%
   • Рекомендується починати з вірусного навантаження > 1 мільйон копій/мл

Діти віком 1-3 роки

1. Клінічний
   • Починайте лікування всім дітям зі стадією C (СНІД)
2. Сурогатні маркери
   • Починайте лікування всім дітям з рівнем CD4 < 20%
   • Рекомендується починати з вірусного навантаження > 250 000 копій/мл

Діти віком 4-8 років

1. Клінічний
   • Починайте лікування всім дітям зі стадією C (СНІД)
2. Сурогатні маркери
   • Починайте лікування всім дітям з рівнем CD4 < 15%
   • Рекомендується починати з вірусного навантаження > 250 000 копій/мл

Діти віком 9-12 років

1. Клінічний
   • Починайте лікування всіх дітей на стадії C (СНІД)
2. Сурогатні маркери
   • Починайте лікування всім дітям з рівнем CD4 < 15%
   • Рекомендується починати з вірусного навантаження > 250 000 копій/мл

Підлітки віком 13-17 років

1. Клінічний
   • Починайте лікування всім дітям зі стадією C (СНІД)
2. Сурогатні маркери
   • Почати для всіх підлітків з абсолютним числом CD4 200-350 клітин/ ^мм3

Під час лікування проводяться обстеження для контролю його ефективності та безпеки. Ці обстеження регулярно проводяться через 4 та 12 тижнів після початку лікування, а потім кожні 12 тижнів.

Використовуються такі групи антиретровірусних препаратів:

1. Препарати, що блокують процес зворотної транскрипції (синтез вірусної ДНК на матриці вірусної РНК), є інгібіторами зворотної транскриптази. Серед них виділяють дві групи препаратів:
   • нуклеозидні аналоги (НІЗТ) – модифіковані молекули нуклеозидів, що вбудовуються в синтезований ланцюг ДНК і зупиняють його подальше складання: азидотимідин (AZT), фосфазид (F-AZT), ставудин (d4T), дидазонін (ddl), зальцитабін (ddC), ламівудин (ZTC), абскавір (ABC), комбівір;
   • ненуклеозидні аналоги (ННІЗТ), що блокують вірусний фермент, необхідний для зворотної транскрипції – зворотну транскриптазу: ефавіренц (EFV), невірапін (NVP).
2. Препарати, що блокують процес утворення повноцінних білків ВІЛ і, зрештою, складання нових вірусів – інгібітори протеази ВІЛ (ІП): саквінавір (СКВ), індинавір (ІДВ), нелфінавір (НФВ), ритонавір (РТВ), лопінавір/ритонавір (ЛПВ/РТВ).
3. Препарати, що діють на рецептори, що використовуються вірусом для проникнення в клітину-хазяїна, є інгібіторами злиття.

Багато з цих препаратів використовуються в різних лікарських формах (включаючи ті, що призначені для лікування дітей раннього віку). Крім того, зареєстровані комбіновані препарати, що містять два або більше препаратів в одній таблетці (капсулі).

Комбінація двох препаратів групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ) є основою різних схем антиретровірусної терапії.

Для дітей рекомендуються схеми, що включають 2 нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази та 1 інгібітор протеази протеази або 2 нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази та 1 ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази.

При виборі оптимальної схеми лікування для конкретного пацієнта враховується: ефективність та токсичність препаратів, можливість їх поєднання між собою, переносимість препаратів пацієнтом, зручність прийому препаратів – стислість дози, поєднання антиретровірусних препаратів з препаратами, що використовуються (або можуть бути використані) для лікування вторинних та супутніх захворювань пацієнта.

Для оцінки ефективності ВААРТ використовуються клінічні та лабораторні критерії.

З лабораторних критеріїв оцінки ефективності лікування найбільш інформативними є рівень CD4-лімфоцитів та концентрація РНК ВІЛ.

При правильно підібраній ВААРТ очікується зниження рівня РНК ВІЛ приблизно в 10 разів через 4-3 тижні після її початку, а нижче рівня виявлення (нижче 400 або 50 копій на мл) – через 12-24 тижні лікування. Кількість CD4-лімфоцитів також збільшується через 12-24 тижні від початку ВААРТ.

У майбутньому, за умови ефективної ВААРТ, рівень РНК ВІЛ повинен бути нижчим за рівень виявлення, але можливе підвищення, що не перевищує 1000 копій/мл. Зі збільшенням рівня CD4-лімфоцитів вторинні захворювання регресують.

Якщо ВААРТ неефективна і це не пов'язано з порушеннями лікарського режиму, прийомом препаратів-антагоністів тощо, рекомендується провести тест на лікарську стійкість вірусу та призначити нову схему лікування на основі результатів цього тесту.

Прогноз

Дуже важкий. У клінічно виражених формах рівень смертності становить близько 50%. Від постановки діагнозу до смерті проходить від 2-3 місяців до 2 років і більше. У жодному випадку нормальні імунні функції не відновлюються спонтанно або під впливом лікування. Серед пацієнтів, виявлених до 1982 року, до теперішнього часу померло близько 90%. Однак останнім часом з'явилися повідомлення про більш сприятливий прогноз, особливо у випадку ВІЛ-інфекції 2 типу. Пацієнти із саркомою Капоші мають кращий прогноз, ніж пацієнти з опортуністичними інфекціями. Вважається, що у пацієнтів із саркомою Капоші менше уражена імунна система.

Прогноз у дітей серйозніший, ніж у дорослих. Діти помирають від опортуністичних інфекцій і рідко від саркоми Капоші та інших бластоматозів.