Лімфаденектомія

Лімфадисекція, або лімфаденектомія, – це хірургічна процедура, яка передбачає видалення лімфатичних вузлів з подальшим їх дослідженням на наявність атипових клітин. Лімфадисекція може бути обмеженою або повною, залежно від масштабу операції. Ймовірність ускладнень після такої процедури досить висока. Однак, втручання часто допомагає зупинити подальше поширення ракових структур, тим самим рятуючи життя пацієнта.

Показання

Головне призначення лімфатичної системи — ретранспортування рідини з тканин у кровоносну систему та забезпечення імунітету, що включає захист від бактерій, вірусів та атипових клітин.

Лімфатична система складається з вузлів, судин та дрібних судинних капілярів. Лімфа тече по судинах, а вузли – це бобоподібні утворення, розташовані вздовж усієї системи та виконують роль фільтрів, що затримують будь-які сторонні предмети.

Найбільші скупчення вузлів спостерігаються в області шиї, пахв, тазу та паху.

Лімфатична система першою приймає поширення пухлинних клітин з вогнища в інші точки тіла: іноді такі клітини затримуються в лімфатичних вузлах і продовжують там рости. Цей процес називається метастазуванням. Видаляючи кілька лімфатичних вузлів, лікар може визначити, чи є у пацієнта метастази.

Дисекція лімфатичних вузлів використовується не тільки для діагностики, але й для блокування подальшого поширення ракових структур по всьому тілу.

Крім того, до показань відносять сильний біль у лімфатичних вузлах, а також неефективність консервативної терапії.

Лімфатична дисекція при раку є невід'ємною частиною кваліфікованого та комплексного підходу до лікування онкопатології. Ще до операції хірург уточнює ймовірність пошкодження «сторожових» лімфатичних вузлів та їх груп, що безпосередньо беруть участь у відтоку лімфи з ділянки, ураженої пухлинним процесом. Підозра на наявність метастазів у певному лімфатичному колекторі є прямим показанням до лімфатичної дисекції. Як правило, видаленню підлягають лімфатичні капіляри, судини, що відходять, напрямки лімфотоку, включаючи регіональні та віддалені лімфатичні вузли, а також навколишні тканини. Така операція може значно покращити якість життя післяопераційних пацієнтів та пришвидшити їх одужання.

Підготовка

Підготовчий етап простий, але обов'язковий. Він включає такі послідовні дії:

1. Консультація з онкохірургом, який проводитиме лімфаденектомію, а також з анестезіологом.
2. Узгодження основних моментів та дати втручання.
3. Передопераційна діагностика, що включає загальний аналіз сечі, загальний та біохімічний аналіз крові, ультразвукове дослідження, а іноді й тонкоголкову біопсію лімфатичних вузлів.
4. Огляд терапевтом, з оцінкою ймовірності протипоказань до операції.
5. Припинення прийому препаратів, які можуть негативно вплинути на перебіг операції та післяопераційний період (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати, барбітурати, гепарин тощо).
6. За день до лімфаденектомії пацієнту слід обмежити свій раціон, уникати переїдання та уникати важкої, жирної та солодкої їжі. У день операції не можна пити та їсти.

Техніка лімфаденектомії

Найчастіше, за наявності онкології, хірурги вдаються до таких видів хірургічної лімфаденектомії, як дисекція пахвових лімфатичних вузлів (при раку молочної залози), дисекція шийного відділу хребта (при раку щитовидної залози або раку органів шиї та голови), D2 лімфаденектомія з видаленням вузлів, розташованих у ділянці шлунка, печінки та селезінки (при раку шлунка). [ 1 ]

Кваліфікований хірург у більшості випадків може передбачити, до яких лімфатичних вузлів перемістяться атипові клітини під час поширення метастазів. Вузли, які будуть уражені першими, називаються сторожовими вузлами. Саме тому лікар спочатку видаляє саме ці вузли, які одразу ж направляє на дослідження – біопсію сторожових лімфатичних вузлів.

Для визначення пріоритетних вузлів для лімфаденектомії проводиться процедура картування: в уражену ділянку вводиться радіоізотопна речовина (індикатор), що вказує напрямок лімфотоку.

Середня тривалість операції лімфаденектомії становить одну годину. Однак тривалість може змінюватися залежно від специфіки хірургічного втручання.

• Тазова лімфаденектомія може бути виконана лапароскопічним та лапаротомічним доступом. Під час лапароскопії підтримуються умови пневмоперитонеуму (10-15 мм рт. ст.), використовуються лапароскопи та троакари. Парієтальна очеревина розсікається над зоною клубової судини, паралельно зовнішнім клубовим судинам. Обов'язково оглядаються сечоводи. За допомогою затискачів захоплюють періадвентиціальну тканину з лімфатичними вузлами та судинами, розташованими в проксимальній ділянці розрізу. За допомогою закритого затискача тканину відшаровують від лобової частини зовнішніх клубових судин. Після цього виділяють запиральний нерв і видаляють всю тканину, локалізовану навколо внутрішніх клубових судин, разом з лімфатичними вузлами. Особливо обережно видаляють лімфатичні вузли, розташовані поблизу зовнішньої клубової вени. Бажано, щоб видалявся весь ланцюжок. Нарешті, жирова тканина з локалізованими в ній вузлами видаляється з простору між зовнішніми клубовими артеріальними та венозними судинами. Біоматеріал відправляють на гістологічний аналіз, пошкоджені судини коагуляють для запобігання кровотечі – для цього використовується електрохірургія. [ 2 ]
• Пахова лімфаденектомія в класичному варіанті виконується за описом французького онколога Дюкейна. Суть операції полягає у видаленні лімфатичних вузлів стегново-пахової зони разом із клітковиною, фасцією та елементом великої стегнової підшкірної вени. Спочатку хірург робить вертикальний розріз вище середини пахвинної зв'язки та нижче, розрізаючи до шару підшкірного жиру. Шкірну тканину відокремлюють на рівні поверхневої підшкірної фасції. Підшкірний жир січуть, домагаючись оголення клубової частини черевної стінки та всього стегнового трикутника. Далі розріз розширюють до нижчих м'язів, після чого виділяють велику підшкірну вену, лігують її та перетинають на верхівці стегнового трикутника. Клітковину з лімфатичними вузлами зміщують всередину, кравецький м'яз виводять назовні за допомогою гачків: це допомагає оглянути судинне русло стегнової кістки. Ділянку тканини, що підлягає видаленню, та зовнішню стінку судинної оболонки відокремлюють від стегнових судин і піднімають вгору до ділянки, де велика підшкірна вена безпосередньо з'єднується зі стегновою веною. Біоматеріал видаляють і направляють на подальше дослідження. [ 3 ]
• Пахвова лімфаденектомія рідко триває більше 60 хвилин. Зазвичай хірург робить розріз у пахвовій області приблизно 50-60 мм. Втручання проводиться під загальним наркозом, іноді в поєднанні з радикальною мастектомією. Під час лампектомії вузли можуть бути видалені пізніше або під час операції. У класичному варіанті видаляються переважно лімфатичні вузли першого ряду та нижньої частини другого ряду, після чого їх направляють на гістологічне дослідження. Загалом, видаляється близько десяти вузлів (повна лімфаденектомія передбачає видалення близько двох десятків вузлів). У повному варіанті видаляються лімфатичні вузли, що належать до всіх рядів пахвового ланцюга, але такі операції наразі проводяться не дуже часто. Зберігаючий втручання передбачає розсічення тканин на п'ять і сім сантиметрів у пахвовій ямці. Видалені тканини направляються на дослідження, результати якого можна отримати через кілька днів. Така діагностика необхідна для призначення подальшого післяопераційного лікування, яке може включати хіміотерапію, променеву терапію тощо [ 4 ]
• Шийна лімфаденектомія зумовлена тим, що метастази ракових вогнищ з області шиї та голови досить часто потрапляють у регіонарні шийні лімфатичні вузли. У цьому випадку класичним варіантом вважається втручання за Крейлом, назване на честь американського хірурга. Операція передбачає комплексне видалення надпід'язикових, шийних та надключичних вузлів з одного боку, одночасно з підщелепною слинною залозою, внутрішньою яремною веною, омопід'язиковим та грудинно-ключично-соскоподібним м'язами. Шийна лімфаденектомія показана при ракових ураженнях гортаноглоткової області, щитовидної залози, слинних залоз, язика, ротової порожнини або носоглотки. Найчастіше виконуваними хірургічними варіантами є радикальне видалення всіх шийних лімфатичних вузлів (рівні 1-5), модифіковане або селективне висічення, або розширений радикальний метод. Іншим поширеним методом вважається щадне втручання, яке передбачає видалення лімфатичних вузлів та тканини. Цей метод називається функціональною дисекцією шийного відділу: під час операції зберігаються грудинно-ключично-соскоподібний м'яз, внутрішня яремна вена та додатковий нерв. [ 5 ]
• Пахово-стегнова лімфаденектомія застосовується для видалення метастазів раку в пахових та стегнових лімфатичних вузлах. Хірург робить два напівовальних розрізи в напрямку, паралельному паховій складці. Після розтину шкіри та підшкірно-жирового шару тканинні клапті відокремлюються вгору до апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота та вниз до середини стегнового трикутника. Пахову зв'язку розсікають, видаляючи фасцію зовнішнього косого м'яза. Передлобкову клітковину відсувають назад, оголюючи основу стегнового трикутника. Потім тканину розсікають, починаючи від точки передньої верхньої клубової ості до середини стегнового трикутника, а також від лобкового горбка до верхівки. Блок тканини та лімфатичні вузли видаляють, після чого переходять до клубової лімфаденектомії. Ця хірургічна техніка допомагає скоротити тривалість рубцювання, зменшити ймовірність інфікування рани та оптимізувати естетичний вигляд післяопераційної ділянки. [ 6 ]
• Ретроперитонеальна лімфаденектомія передбачає видалення ретроперитонеальних лімфатичних вузлів. Абдомінальна хірургія передбачає радикальне видалення жирової тканини та лімфатичних вузлів у ретроперитонеальному просторі. Можливими післяопераційними ускладненнями можуть бути безпліддя та ретроградна еякуляція в сечовий міхур. Це пов'язано з тим, що під час процедури перетинаються постгангліонарні еферентні симпатичні волокна, що відповідають за еякуляцію та розташовані парааортально під рівнем нижньої брижової артерії. Мінімальні метастатичні вогнища - це ті, розмір яких не перевищує 20 мм: після видалення таких метастазів ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень зводиться до мінімуму. [ 7 ]
• Клубова лімфаденектомія виконується в рамках клубово-попереково-стегнової хірургії при верифікованих метастазах у пахвинних лімфатичних вузлах. Двостороння лімфаденектомія доцільна при раку статевого члена або вульви. Використовується класична техніка Дюкейна, описана ще в минулому столітті. Довгий поздовжній розріз проводиться через середину пахвинної зв'язки (з її перетином). Верхня точка розрізу локалізується в ділянці на 7 см вище пахвинної зв'язки, а нижня точка збігається з вершиною стегнового трикутника. Тканинні клапті відокремлюються на рівні поверхневої підшкірної фасції, висікається підшкірно-жировий шар, оголюючи клубову частину черевної стінки зі стегновим трикутником. Далі виділяють, лігують та перетинають велику підшкірну венозну судину в нижньому кутку рани, блок лімфатичних вузлів з тканиною відводять всередину, а кравецькі м'язи відводять назовні. Тканини, що підлягають видаленню, поступово відокремлюють від стегнових судин, піднімаючи їх до місця злиття великої підшкірної венозної судини стегна та стегнової вени. Розсікають нервовий та зовнішній косий м'язи, зміщують очеревину медіально, а також відділяють клітковину та лімфатичні вузли вздовж клубових судин. Клубову клітковину видаляють разом зі стегново-пахвинною клітковиною. Тканини зшивають пошарово. За необхідності проводять пластичні операції пахвинної області. Клубово-пахвинно-стегнова лімфаденектомія зазвичай передбачає видалення в середньому восьми-одинадцяти вузлів. [ 8 ]
• Парааортальна лімфаденектомія передбачає радикальне видалення періаортальних лімфатичних вузлів. Процедура проводиться під загальним наркозом з використанням ендовідеохірургічних методів. Обсяг такої операції включає видалення тканини, що містить лімфатичні вузли вище та нижче рівня нижньої брижової артерії, до верхньої лінії в області верхнього краю лівої ниркової вени. Парааортальна лімфаденектомія успішно використовується для лікування раку ендометрію. Серединна лапаротомія виконується вище пупкового отвору та завершується під лобковим симфізом. Може бути використаний позаочеревинний доступ. Круглу зв'язку матки перетинають, уникаючи пошкодження нижніх надчеревних судин. Парієтальну очеревину розсікають, візуалізують область сечоводу. Воронко-тазову зв'язку перетинають та лігують. Очеревину розсікають донизу до круглої зв'язки матки вздовж зовнішньої клубової артерії. Зв'язку перетискають, перетинають та лігують. Дисекцію лімфатичних вузлів виконують поблизу гілки внутрішньої клубової артерії. Відокремлений блок тканини, розташований латерально до судинної мережі, перетискають та перетинають, а проксимальний кінець лігують для блокування лімфотоку. Далі видаляють периваскулярну тканину та лімфатичні вузли вздовж латеральних стінок судин до рівня запирального нерва. Висіченню також підлягають вузли, розташовані медіальніше до зовнішньої клубової артерії та біля входу в стегновий канал. Також відокремлюють жировий шар з лімфатичними вузлами вздовж зовнішньої клубової вени до запиральної ямки. Після виявлення запирального нерва візуалізують запиральну ямку та відтягують тканину між запиральним нервом та верхньою міхуровою артеріальною судиною. Тканину перетискають, перетинають та лігують. Маніпуляції виконують дуже обережно, уникаючи пошкодження вен. Потім перетинають та лігують маткову артерію, а також видаляють лімфатичні вузли вздовж внутрішніх клубових судин. Видалені вузли направляють на гістологічне дослідження. [ 9 ], [ 10 ]
• Лімфадисекція при раку молочної залози проводиться стосовно вузлів, розташованих у пахвовій області з ураженого боку. Висічення також може поширюватися на шийні, надключичні та підключичні вузли. Операція проводиться в поєднанні з видаленням молочної залози, повністю або частково. Хірург робить розріз у пахвовій області довжиною до 6 см. Сама лімфадисекція проводиться на кількох рівнях відносного розташування вузлів до малого грудного м'яза. Перший рівень включає лімфатичні вузли, розташовані нижче цього м'яза, другий рівень - ті, що розташовані безпосередньо під м'язом, а третій рівень - ті, що розташовані вище малого грудного м'яза. У тракті лампектомії видаляються вузли першого та другого рівнів. Якщо проводиться мастектомія - радикальна резекція молочної залози з регіональною лімфадисекцією, то видаляються вузли, що належать до першого, другого та третього рівнів, з подальшою пластичною реконструкцією молочної залози. Така операція триває в середньому близько півтори години. [ 11 ]

На сьогоднішній день фахівці не дійшли єдиної думки щодо доцільності видалення всіх регіонарних лімфатичних вузлів при будь-яких онкологічних процесах у молочних залозах. Більшість хірургів та мамологів вважають, що таке радикальне втручання потрібне лише в крайніх випадках, коли існує явний ризик метастазування. Наявність такого показання перевіряється проведенням сторожової біопсії, або біопсії сторожового лімфатичного вузла. Сторожові вузли – це ті, що знаходяться найближче до вогнища пухлини – саме в них вперше потрапляють атипові клітини та утворюються метастази. Тому втручання, що передбачає видалення сторожового лімфатичного вузла, завжди є вірним способом визначити ймовірність метастазування пухлини. Якщо біопсія показує негативний результат (атипові клітини не виявлені), то немає потреби в масштабній операції лімфаденектомії з видаленням усіх рівнів лімфатичних вузлів. [ 12 ], [ 13 ]

• Тиреоїдектомія з лімфаденектомією – стандартний вид хірургічного втручання при раку щитоподібної залози. Найчастіше цей рак метастазує в шосту (центральну) групу шийних лімфатичних вузлів. Фахівці рекомендують і практикують тиреоїдектомію з одномоментним центральним видаленням лімфатичних вузлів при онкологічних утвореннях з розмірами, що перевищують 10 мм. Такий підхід знижує ймовірність рецидиву та виключає необхідність повторного хірургічного втручання в цій ділянці. Центральна лімфаденектомія в цьому випадку передбачає видалення преларингеальних, пара- та претрахеальних вузлів, а також тих, що розташовані вздовж внутрішньої поверхні сонної артерії та внутрішньої яремної вени. [ 14 ]
• Резекцію прямої кишки з розширеною лімфаденектомією можна виконати за допомогою різних методик, що залежить головним чином від сегмента кишечника, в якому розвивається пухлина. Якщо уражена верхня третина прямої кишки, проводиться операція під назвою передня резекція. Якщо уражена середня третина, проводиться низька передня операція. Як перше, так і друге втручання виконуються через черевну порожнину. Лікар робить розріз черевної стінки ліворуч від пупка. Після виявлення та видалення пухлини він з'єднує решту сегментів кишечника, видаляє сусідні лімфатичні вузли, ретельно оглядає всі тканини та накладає шви. За необхідності встановлюється дренаж (на кілька днів). Найбільш складним і травматичним для пацієнта є хірургічне видалення нижньої третини прямої кишки. Це втручання називається черевно-промежинною резекцією, або операцією Майлза: воно передбачає видалення пухлини разом із анусом. Щоб забезпечити пацієнту можливість виведення калу, хірург формує постійну колостому. Процедура зазвичай проходить наступним чином: лікар робить розріз у нижній частині черевної порожнини та промежини, видаляє сигмоподібну та пряму кишки, а також анус та прилеглі лімфатичні вузли. У більшості випадків пацієнт додатково повинен пройти хіміотерапію. Такий вид втручання може тривати кілька годин (в середньому 2,5 години). [ 15 ],
• Панкреатодуоденальна лімфаденектомія – поширений вид хірургічного втручання при аденокарциномі головки підшлункової залози, яка має два ряди регіональних лімфатичних вузлів. Ці вузли оточують орган або розташовані навколо великих сусідніх судин (черевна аорта з гілками, включаючи черевний стовбур, верхню ниркову та брижову артерію). Для уточнення онкологічної стадії раку підшлункової залози рекомендується видалити та піддати гістологічній діагностиці щонайменше десять лімфатичних вузлів. Після перетину шлунково-ободової зв'язки хірург проводить адгезіовісцеролізис у сальниковій сумці, мобілізує нижній край залози з оголенням верхньої брижової вени. Потім він перетинає праві шлунково-сальникові судини. Дванадцятипала кишка мобілізується за методом Кохера та перетинається в проксимальному сегменті. Далі мобілізуються частини гепатодуоденальної зв'язки, перетинається гастродуоденальна артерія та тонка кишка. Після мобілізації крильчастого відростка виконується лімфаденектомія вздовж верхньої брижової артеріальної судини. [ 16 ]
• Лімфадисекція при раку шлунка може бути виконана у трьох варіантах. Перший варіант – це класична гастректомія, під час якої проводиться D1-лімфадисекція, що включає видалення парагастральних лімфатичних вузлів – 1-6 рядів регіонарних вузлів за японською класифікацією. Другий варіант – радикальна гастректомія з D2-лімфатичною дисекцією, що включає лімфатичні басейни, локалізовані в напрямку гілок черевного стовбура – 7-11 рядів лімфатичних вузлів. Третій варіант – розширена радикальна гастректомія з видаленням заочеревинних лімфатичних вузлів (12-16 рядів). Вибір того чи іншого виду операції з лімфадисекцією безпосередньо пов'язаний зі стадією раку шлунка. Наприклад, на першій стадії «А» радикальне хірургічне втручання може включати ендоскопічну резекцію слизової оболонки шлунка або використання інших методик аж до класичної гастректомії. [ 17 ]

Дисекція лімфатичних вузлів під час резекції товстої кишки

Хірургічне втручання на товстій кишці може бути виконане кількома методами, залежно від того, в якій частині кишечника знаходиться пухлина. Зазвичай видаляється уражений сегмент кишечника, а також лімфатичні вузли, в які відтікає лімфа від пухлини. Це пов'язано з тим, що лімфаденектомія може зменшити ризик рецидиву раку. Крім того, фахівці зможуть ретельно оглянути видалені структури, що безпосередньо вплине на характер подальшого лікування. [ 18 ]

Хірургічне видалення кишкового елемента називається колектомією. Якщо ракове ураження видалено і розташоване в правій половині товстої кишки, то говорять про правобічній геміколектомії, а якщо в лівій половині, то про лівобічній геміколектомії. Стандартна резекція передбачає видалення до 40 см товстої кишки, хоча цей показник значною мірою залежить від ваги та зросту пацієнта.

Дистальна резекція – це видалення дистальних двох третин сигмоподібної кишки та верхньої третини прямої кишки, а також перев’язка верхніх ректальних та сигмоподібних судин. Для відновлення функції прямої кишки накладається анастомоз.

Ліва гемілектомія з розширеною лімфаденектомією передбачає видалення лівої частини ободової кишки, яка включає сигмоподібну, низхідну та дистальну половини поперечної ободової кишки. Нижні брижові судини перев'язують та перетинають, формуючи поперечний ректальний анастомоз.

Правобічна гемілектомія з розширеною лімфаденектомією включає резекцію сліпої кишки та дистального елемента клубової кишки – приблизно 100-150 мм. Також видаляють висхідну ободову кишку та проксимальну третину поперечної ободової кишки, лігують та перетинають ілеоколочні судини, праву ободову артерію та праву гілку середньої ободової артерії. Додатково формують ілеопоперечний анастомоз.

Існує ще один варіант операції: субтотальне видалення з резекцією всієї товстої кишки без дистального елемента сигмоподібної кишки. У цьому випадку розділяються всі основні судини, що забезпечують харчуванням товсту кишку.

Класифікація лімфаденектомії

Різні варіанти раку вимагають різного обсягу лімфаденектомії. Більш повна резекція називається розширеною лімфаденектомією, яка, у свою чергу, додатково поділяється на кілька підтипів, залежно від розташування видалених лімфатичних вузлів, таких як:

• аортоїліачна лімфаденектомія;
• панкреатодуоденальний;
• клубово-тазовий тощо.

На відміну від розширеної лімфаденектомії, регіонарна лімфаденектомія передбачає видалення лише певних лімфатичних вузлів, які знаходяться поблизу місця пухлини.

Допоміжним терміном є радикальна лімфаденектомія, яка передбачає видалення всіх або домінуючої кількості лімфатичних вузлів, розташованих поблизу новоутворення (по ходу лімфотоку).

Залежно від методу операції, видалення лімфатичних вузлів може бути відкритим або лапароскопічним.

Лапароскопічна лімфаденектомія виконується доступом через проколи в шкірі, через які хірург вводить спеціальний лапароскопічний пристрій та інструменти. Цей метод менш травматичний і рідше викликає ускладнення. Порожнинні лімфаденектомії сьогодні виконуються рідше: мова йде про класичний метод, коли тканини розсікаються розрізом, і здійснюється прямий доступ. Після лапароскопічної операції загоєння відбувається набагато швидше, знижується ризик кровотечі та інфікування рани.

Лімфадисекція та лімфаденектомія

Класичні радикальні втручання в лікуванні онкологічних захворювань полягали в моноблочному видаленні регіональних лімфатичних вузлів. Що стосується превентивної розширеної лімфадисекції, то цей термін використовується для позначення хірургічних операцій з видалення ураженого органу та ділянок з регіональними метастазами. Виявляється, що назва лімфадисекція передбачає більш масштабне втручання, на відміну від терміна лімфаденектомія, оскільки воно передбачає видалення не лише лімфатичних вузлів, а й усього відділу лімфотоку разом з навколишнім підшкірним жировим шаром у межах фасційних піхв. Таким чином, доречно говорити про лімфаденектомію, якщо проводиться регіональне видалення лімфатичних вузлів, а про лімфадисекцію – якщо видаляються лімфатичні вузли, судини та жирова тканина.

Протипоказання до проведення

Лімфадисекцію не призначають, якщо немає можливості повного видалення первинної пухлини. Це трапляється, якщо пухлинний процес виявлено на пізній стадії розвитку. У цьому випадку мова йде не стільки про протипоказання, скільки про недоцільність лімфадисекції, оскільки вогнище пухлини вже встигло поширити свої клітини не тільки на найближчі лімфатичні вузли, але й на віддалені тканини та органи. Навіть після видалення лімфатичних вузлів в організмі залишаться атипові структури, що провокують розвиток нових ракових (вторинних) вогнищ.

Лімфадисекцію не проводять, якщо пацієнт перебуває у важкому стані, наприклад, якщо він страждає на серйозні серцево-судинні, печінкові або ниркові захворювання, або якщо у нього розвинулося гостре порушення мозкового кровообігу. Такі патології можуть перешкоджати як проведенню операції в цілому, так і проведенню анестезії.

Наслідки після процедури

Найпоширенішим побічним ефектом після лімфаденектомії є лімфедема, ускладнення, яке проявляється у вигляді утруднення лімфовідтоку з ділянки, де проводиться операція. Це порушення розвивається приблизно у кожного десятого пацієнта. Основним симптомом є сильний набряк тканин. Захворювання має кілька стадій розвитку:

1. Набряк виникає протягом дня, але зникає, коли пошкоджена ділянка знаходиться у вертикальному положенні. Якщо натиснути пальцем, утворюється своєрідна «ямка», яка повільно зникає.
2. Набряк присутній незалежно від розташування пошкодженої ділянки. Шкіра стає щільнішою, а при натисканні не з'являється «ямка».
3. Набряк яскраво виражений, як при слоновій хворобі.

При виявленні першої стадії лімфедеми необхідно терміново звернутися до лікаря. Це зупинить подальший розвиток патології, а в деяких випадках – зменшить її прояв.

Окрім набряку, небезпечним станом може стати кровотеча, виявлена в ранньому післяопераційному періоді.

Ускладнення після процедури

Загалом, лікарі іноді стикаються з такими можливими ускладненнями, пов'язаними з лімфаденектомією:

• Втрата або погіршення чутливості в зоні операції, що спричинене пошкодженням (перерізанням) нервових волокон. У більшості пацієнтів чутливість відновлюється через певний проміжок часу.
• Відчуття слабкості, оніміння, «повзання мурашок по тілу», контрактури, що вимагає призначення спеціальних лікувальних вправ для зменшення відчуття дискомфорту.
• Лімфедема – це набряк лімфатичних вузлів.
• Флебіт в області операції, з можливим переходом у тромбофлебіт. При своєчасному призначенні препаратів, що розріджують кров, та протизапальних препаратів такі явища швидко зникають.
• Приєднання інфекції, що супроводжується болем, почервонінням та набряком у зоні втручання. Такий стан вимагає антибіотикотерапії.

Найчастіше ускладнення, пов'язані з лімфаденектомією, розвиваються у літніх пацієнтів та осіб, які страждають на діабет та ожиріння.

Догляд після процедури

Відразу після лімфаденектомії пацієнта переводять до післяопераційної палати: там його спостерігають, поки не закінчиться дія анестезії. Якщо все гаразд, пацієнта транспортують до звичайної палати.

За необхідності уражену ділянку піднімають. Наприклад, після пахвової лімфаденектомії руку на боці втручання піднімають вгору, а після видалення пахвинних лімфатичних вузлів піднімають ноги пацієнта.

Іноді протягом першого дня після операції пацієнту підключають катетер для збору сечі, а в деяких випадках – тимчасовий або постійний колостомічний мішок (залежно від того, де саме і в якому обсязі була проведена лімфаденектомія).

Якщо під час операції було встановлено дренаж, його видаляють у міру покращення стану (зазвичай через кілька днів).

Якщо пацієнт не може самостійно їсти, то йому внутрішньовенно вводять поживні речовини. Якщо хірургічне втручання торкнулося травної системи, то пацієнту розкажуть про зміни в раціоні.

Тривалість госпіталізації обговорюється індивідуально.

Після виписки пацієнту рекомендується не піднімати та не носити важкі предмети, а також уникати носіння тісного або стискаючого одягу чи аксесуарів.

Реабілітаційні заходи показані всім пацієнтам, які перенесли лімфаденектомію. Такі заходи дозволяють:

• запобігти виникненню психологічних проблем;
• усунути біль;
• запобігти розвитку ускладнень;
• швидше повернутися до звичного способу життя.

Стандартні методи реабілітації включають ЛФК (спеціальний комплекс вправ), фізіотерапію, вітамінотерапію та додаткове консервативне лікування. Основні процедури спрямовані на відновлення живлення тканин та лімфотоку, прискорення кровообігу та загоєння.

Якщо після лімфаденектомії у пацієнта підвищується температура, або раптово з'являються підозрілі симптоми у вигляді ознобу, нудоти, нападоподібного блювання, труднощів з сечею та калом, кровотечі або сильного болю, то необхідно негайно повідомити про це хірурга, який проводив операцію.

Лімфатичний масаж після операції пахвової лімфаденектомії

Лімфодренажний масаж – це фізіотерапевтична процедура, основною метою якої є прискорення лімфотоку. Людина, яка виконує лімфатичний масаж, повинна мати уявлення про розташування лімфатичної системи та напрямок лімфотоку. Процедура не повинна викликати біль, тому в якості основних впливів рекомендуються погладжування та легкий тиск. Сеанси краще проводити 1-2 рази на тиждень. [ 19 ]

Під впливом такого масажу стимулюється потік лімфи, що сприяє:

• зменшення набряку тканин;
• підвищення тургору шкіри;
• оптимізація метаболічних процесів;
• покращення місцевого імунітету;
• активізація кровообігу.

Протипоказаннями до лімфатичного масажу після лімфаденектомії можуть бути:

• гострий тромбофлебіт;
• шкірні захворювання;
• серцево-судинні захворювання;
• інфекційні патології.

Після сеансу пацієнт повинен спокійно полежати десять хвилин. Можна випити склянку теплої води. Результат стає помітним, як правило, після першої або другої процедури.

Відгуки

Лімфадисекція часто є обов'язковою процедурою, яка визначає ефективність лікування. Процедура передбачає видалення уражених або підозрілих лімфатичних вузлів та їх відправку до лабораторії на гістологічне дослідження. Відгуки про операцію здебільшого позитивні, оскільки вона допомагає запобігти подальшому поширенню патології, зменшити або повністю усунути прояви захворювання. Ускладнення після процедури трапляються рідко, якщо дотримуватися суворих рекомендацій лікаря:

• обмежуйте активність і не чиніть тиск на прооперовану частину тіла;
• не стискайте та не затягуйте уражену сторону одягом чи аксесуарами;
• Уникайте схрещування ніг (для пацієнтів, яким була проведена пахова лімфаденектомія).

Частота ускладнень також залежить від ураженої ділянки, де проводиться лімфаденектомія. Наприклад, видалення пахвових лімфатичних вузлів приблизно в 10% випадків призводить до розвитку лімфедеми та шкірного дискомфорту. Видалення тазових лімфатичних вузлів ускладнюється лімфедемою лише в 6% випадків, а пахвинних лімфатичних вузлів – у 15% випадків. Однак багато що залежить також від загального стану здоров'я пацієнта та кваліфікації лікаря, що оперує.