Методика вакуум-гіпотерм-екстракції плода

Пристрій вакуум-гіпотерм-екстрактор. Розроблений пристрій та спосіб його застосування дозволяють проводити краніо-церебральну гіпотермію плода під час пологів та, водночас, завдяки технічним інноваціям пристрою, максимально дбайливе розродження за допомогою вакуум-екстракції на тлі гіпотермії плода. Пристрій складається з еластичного ковпачка, з'єднаного з вакуумним пристроєм та холодильною установкою; датчики від вакуум-гіпотерм-екстрактора підключені до енцефалографа та потенціометра. У товщі стінок ковпачка, паралельно основі, кільцеподібно та по всій поверхні є канали, підключені до джерела теплоносія під тиском. Така конструкція дозволяє надати вакуум-екстрактору функцію гіпотерма (гіпотерми - це спеціальні костюми, шоломи, холодильні установки та інше обладнання, призначене для гіпотермії), а також швидко та надійно зафіксувати ковпачок на голові плода, завдяки його автоматичному відкриттю в родових шляхах. Протягом усієї операції можливо отримувати інформацію про функціональний стан плода (реєстрація прямої ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ) та швидкість зниження температури його мозку, завдяки вбудованим датчикам. Конструкція пристрою (завдяки контакту між охолоджуваною кришкою та охолоджуваними трубками, через які надходить охолоджувальна рідина, вздовж стінок піхви) дозволяє одночасно проводити гіпотермію піхви та тим самим впливати на підвищення скоротливої активності матки (це питання в даній роботі не розглядається).

Холодильна установка ALG-2 m, до якої підключено вакуумно-гіпотермічний екстрактор, дозволяє швидко охолоджувати циркулюючий розчин і автоматично підтримує температуру розчину в діапазоні від -5 до -7°C.

Поряд із використанням еластичного ковпачка, для вакуум-екстракції з одночасною краніоцеребральною гіпотермією використовуються металеві чашки з системою охолодження, при цьому циркуляція охолодженої рідини відбувається між подвійними стінками чашки, з вбудованими електродами для реєстрації ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ та термопарою. Підготовка породіллі до операції нічим не відрізняється від інших акушерських операцій – необхідно спорожнити сечовий міхур і кишечник, обробити зовнішні статеві органи та стегна спиртом і 2% розчином йоду, а операційне поле закрити стерильною білизною.

Часто під час вакуум-екстракції плода за допомогою звичайного серійного вакуум-екстрактора АВЕ-1 відбувається відрив чашки від голівки плода – це часто відбувається через недостатню силу зчеплення між чашкою та голівкою. Сила тяги, яку може розвинути акушер-гінеколог, дорівнює та протилежна за напрямком силі зчеплення між чашкою та голівкою. Ця сила тяги розраховується за формулою, запропонованою Мальмстремом. Згідно з цією формулою, для чашки типу Мальмстрема № 7, діаметром 60 мм, при негативному тиску 0,8 кг/см2 ^{максимальна} сила тяги дорівнюватиме 22,6 кг. Була зроблена спроба визначити силу тяги, яку розвиває акушер-гінеколог, за допомогою динамометра, і виразила її приблизно як 25 кг. При такій силі тяги немає гарантії, що чашка не зісковзне з голівки плода.

Силу тяги можна збільшити двома способами – збільшенням негативного тиску під чашкою-ковпачком або збільшенням площі поверхні чашки, що контактує з головкою (робочої поверхні). Не можна збільшувати негативний тиск вище 0,7-0,8 атм, оскільки це призведе до глибокої травми черепа та мозку плода. Збільшення робочої поверхні металевих чашок вище № 7 (діаметр 60 мм) також неможливе. У конструкції вакуум-гіпотерм-екстрактора з еластичним ковпачком, який можна вводити в родові шляхи у складеному вигляді, є можливість збільшити робочу поверхню – відповідно, збільшується сила адгезії. Ризик відриву ковпачка під час тракції значно зменшується. Згідно з формулою Мальма-Штрома, максимальна сила тяги, а отже, і сила адгезії з урахуванням діаметра еластичного ковпачка, що дорівнює 10 см, при розрідженні повітря 0,8 атм дорівнюватиме 62,8 кг.

Отже, максимальну силу тяги при використанні запропонованого нами вакуум-гіпотерм-екстрактора можна збільшити майже в 3 рази, хоча в цьому немає потреби, але все ж слід зазначити, що ризик відриву ковпачка під час тракцій також зменшується майже в 3 рази. Сноек, Драготеску, Роман провели ґрунтовне дослідження механічних основ методу вакуум-екстракції та накладання акушерських щипців на вміст черепа плода. Автори показали, що під час тракції внутрішньочерепний тиск плода під час вакуум-екстракції досягає 75 г/см ², а у випадку навіть найуспішнішого накладання акушерських щипців – 1480-1500 г/см ², тобто тиск на мозок під час вакуум-екстракції навіть за менш сприятливих умов становить лише 1/2 від тиску при накладенні акушерських щипців.

При використанні запропонованого нами еластичного вакуум-гіпотерм-екстрактора, площа контакту якого з голівкою плода збільшується майже в 2 рази, розподіл негативного тиску під час тракції відбувається по вдвічі більшій площі, тому внутрішньочерепний тиск у плода під час тракції становить лише 35-40 г/ ^см2.

Вакуум-гіпотермічний екстрактор з еластичною кришкою ми використовували переважно тоді, коли голівка плода знаходилася в порожнині або на виході з малого тазу.

Показання до застосування вакуум-гіпотермічного екстрактора:

• слабкість пологової діяльності, загроза асфіксії плода;
• початок внутрішньоутробної асфіксії плода;
• токсикоз другої половини вагітності, загроза внутрішньопологової асфіксії плода;
• вузький таз, неправильне головне передлежання, тривале стояння голови в одній площині малого тазу;
• екстрагенітальна патологія;
• передчасне відшарування передлежання плаценти;
• випадання пуповини (після її вправлення).

Протипоказання до застосування вакуум-гіпотермічного екстрактора:

• клінічно вузький таз, що виключає можливість пологів через природні родові шляхи;
• центральне передлежання плаценти:
• обличчя та лобове передлежання;
• гідроцефалія;
• глибока недоношеність плода.

Умови використання вакуум-гіпотермічного екстрактора.

Необхідною умовою використання вакуум-гіпотерм-екстрактора є відсутність амніотичного міхура та розкриття шийки матки не менше 6 см, чого достатньо для введення чашечки-ковпачка з фіксованою головкою.

Техніка вакуум-екстракційної операції з одночасною краніоцеребральною гіпотермією плода

Породіллю розміщують на операційному столі або ліжку Рахманова в положенні, загальноприйнятому для вагінальних маніпуляцій. Після відповідної підготовки зовнішніх статевих органів піхву розкривають дзеркалами (допустиме також застосування вакуум-гіпотерм-екстракторної кришки під контролем пальців), стерилізовану кришку-чашку прикладають до голівки плода, ближче до провідної точки. За допомогою ручного або електричного насоса повітря під кришкою, накладеною на голівку плода, скидають до 0,1-0,2 атм, щоб зафіксувати її на голівці плода. Після цього дзеркала видаляють. Потім вмикають циркуляцію охолодженої рідини - температура поверхні гіпотермії знижується до -5°C і автоматично підтримується на цьому рівні.

Помірна краніоцеребральна гіпотермія плода, за якої температура шкіри голівки плода під кришкою вакуум-гіпотерм-екстрактора знижується до +27 - +28°C (при цьому температура на рівні кори головного мозку плода становить +29 - +30°C), досягається в цьому режимі за 20-30 хвилин. Після досягнення помірної гіпотермії, за наявності показань до вакуум-екстракції плода, повітря під кришкою відкачують до 0,5-0,7 атм (повітря необхідно відкачувати повільно (!) протягом 3-5 хвилин) та проводять тракції разом зі сутичками або потугами. Протягом усієї операції доцільно динамічне спостереження за функціональним станом плода (моніторинг серцевої діяльності, запис ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ плода тощо).

Завдяки терапевтичному впливу гіпотермії на плід в гіпоксичних умовах, підвищенню стійкості його мозку до екстремальних умов та стабілізації або покращенню його функціонального стану, часовий інтервал для вакуум-екстракції на тлі краніоцеребральної гіпотермії плода подовжується, тобто акушер-гінеколог виграє час, тому операцію не слід форсувати, а, контролюючи функціональний стан плода, обережно, з тракціями малої сили, проводити вакуум-екстракцію на тлі гіпотермії плода. При розрізі голівки вакуум у системі вакуум-гіпотерм-екстрактора усувається, а ковпачок знімається з голівки. Середній час вакуум-екстракції з одночасною краніоцеребральною гіпотермією плода становить 30-40 хвилин, тоді як час звичайної вакуум-екстракції в середньому становить 15-20 хвилин. Тому техніка вакуум-екстракції на тлі краніоцеребральної гіпотермії плода складається з двох пунктів.

Перший момент ми назвали: «вакуумна гіпотермія плода», коли проводиться лише краніоцеребральна гіпотермія плода (чашка вакуумного гіпотермічного екстрактора фіксується нешкідливим вакуумом 0,1-0,2 атм до голівки плода), при цьому тракція не проводиться.

Другий момент – це сама тракція на тлі гіпотермії плода (вакуум під чашкою вакуум-гіпотерм-екстрактора доводиться до 0,5-0,7 атм).

Ми дали назву всій операції, що складається з першого та другого моментів, «вакуум-гіпотермія-екстракція плода». Перший момент триває в середньому 20-30 хвилин, а другий – 10-20 хвилин. Вся операція триває в середньому 30-40 хвилин.

На завершення слід зазначити наступне:

1. Температура шкіри голови плода під шапочкою під час сеансу гіпотермії вимірюється за допомогою термопари, вбудованої в шапочку. Встановлена температура шкіри голови (+ 27° - + 28° C) підтримується на цьому рівні за допомогою реле шляхом увімкнення та вимкнення циркуляції охолоджувальної рідини. Оскільки температура мозку відновлюється повільно після припинення гіпотермії (до 48 годин), практично немає потреби повторювати сеанс вакуумної гіпотермії до завершення пологів.
2. У разі ускладнених пологів та розвитку інтранатальної асфіксії плода, після першого моменту операції (максимальний час вакуумної гіпотермії – 1,5 години), необхідно приступити до завершення пологів. За наявності умов вакуум-екстракцію проводять на тлі гіпотермії плода або завершують накладанням акушерських щипців, залежно від показань. Якщо шийка матки розкрилася не повністю, то пологи прискорюють як медикаментозно, так і за допомогою вакуумної стимуляції плода.
3. Максимальна тривалість краніоцеребральної гіпотермії плода з подальшою вакуум-екстракцією на її тлі (тобто 1-й та 2-й моменти операції) становить 2 години. Знаходження кришки вакуум-гіпотерм-екстрактора на голівці внутрішньоутробного плода, при температурі охолоджувальної рідини та, відповідно, поверхні -5°C, протягом більше 2 годин може мати негативні наслідки. Вакуум 0,1-0,2 атм, що фіксує кришку-чашку на заданий час, нешкідливий, але саме охолодження протягом більше 2 годин може призвести до некрозу ділянок шкіри та до переходу гіпотермії з помірної стадії в глибоку, що небажано.
4. У разі погіршення функціонального стану плода (зазвичай пов'язаного з основною патологією) під час операції негайно починають завершувати пологовий процес.
5. Вакуум під чашкою-ковпачком не повинен перевищувати 0,1-0,2 атм під час сеансу вакуум-гіпотермії, тобто протягом 1-го моменту операції, та більше 0,5-0,7 атм під час тракцій на тлі гіпотермії плода, тобто протягом 2-го, оскільки форсовані тракції не проводяться, акушер-гінеколог, маючи запас часу, виводить голівку плода щадними тракціями, завдаючи меншої травми як тілу плода, так і родовим шляхам матері.