Мітральна регургітація

Мітральна регургітація – це порушення кровотоку через мітральний клапан, що призводить до потоку крові з лівого шлуночка (ЛШ) у ліве передсердя під час систоли. Симптоми мітральної регургітації включають серцебиття, задишку та голосистолічний шум на верхівці. Діагноз мітральної регургітації ставиться за допомогою фізикального обстеження та ехокардіографії. Пацієнти з легкою, безсимптомною мітральною регургітацією повинні перебувати під наглядом, але прогресуюча або симптоматична мітральна регургітація є показанням до відновлення або заміни мітрального клапана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини мітральної регургітації

До поширених причин належать пролапс мітрального клапана, ішемічна дисфункція папілярного м'яза, ревматична лихоманка та розширення кільця мітрального клапана внаслідок систолічної дисфункції та розширення лівого шлуночка.

Мітральна регургітація може бути гострою або хронічною. Причини гострої мітральної регургітації включають ішемічну дисфункцію або розрив папілярного м'яза; інфекційний ендокардит, гостру ревматичну лихоманку; спонтанний, травматичний або ішемічний розрив або відрив стулок мітрального клапана або підклапанного апарату; гостре розширення лівого шлуночка внаслідок міокардиту або ішемії; та механічне пошкодження протеза мітрального клапана.

Поширені причини хронічної мітральної регургітації подібні до причин гострої мітральної регургітації та також включають пролапс мітрального клапана (ПМК), дилатацію мітрального кільця та неішемічну дисфункцію папілярного м'яза (наприклад, внаслідок дилатації лівого шлуночка). Рідкісні причини хронічної мітральної регургітації включають міксому передсердь, вроджений ендокардіальний дефект з розщепленням передньої стулки, системний червоний вушний канал, акромегалію та кальцифікацію мітрального кільця (переважно у жінок старшого віку).

У новонароджених найпоширенішими причинами мітральної регургітації є дисфункція папілярних м'язів, фіброеластоз ендокарда, гострий міокардит, ущелина мітрального клапана з дефектом основи ендокарда або без нього, а також міксоматозна дегенерація мітрального клапана. Мітральна регургітація може бути пов'язана з мітральним стенозом, якщо потовщені стулки клапана не закриваються.

Гостра мітральна регургітація може спричинити гострий набряк легень та двошлуночкову недостатність з кардіогенним шоком, зупинкою дихання або раптовою серцевою смертю. Ускладнення хронічної мітральної регургітації включають поступове збільшення лівого передсердя (ЛП); розширення та гіпертрофію лівого шлуночка, яка спочатку компенсує регургітаційний потік (зберігаючи ударний об'єм), але зрештою декомпенсує (зменшуючи ударний об'єм); фібриляцію передсердь (ФП) з тромбоемболією; та інфекційний ендокардит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми мітральної регургітації

Гостра мітральна регургітація викликає симптоми, подібні до симптомів гострої серцевої недостатності та кардіогенного шоку. Більшість пацієнтів із хронічною мітральною регургітацією спочатку є безсимптомними, а клінічні прояви розвиваються поступово, оскільки ліве передсердя збільшується, легеневий тиск підвищується, а лівий шлуночок перебудовується. Симптоми включають задишку, втому (через серцеву недостатність) та серцебиття (часто через фібриляцію передсердь). Іноді у пацієнтів розвивається ендокардит (лихоманка, втрата ваги, емболія).

Симптоми з'являються, коли мітральна регургітація стає помірною або тяжкою. Огляд та пальпація можуть виявити інтенсивну пульсацію в області проекції верхівки серця та виражені рухи лівої парастернальної ділянки через збільшене ліве передсердя. Скорочення лівого шлуночка, які посилені, збільшені та зміщені вниз і вліво, свідчать про гіпертрофію та дилатацію лівого шлуночка. Дифузне прекардіальне підняття тканин грудної клітки виникає при тяжкій мітральній регургітації через збільшене ліве передсердя, що спричиняє зміщення серця вперед. У важких випадках може відчуватися регургітаційний шум (або тремтіння).

При аускультації перший тон серця (S1) може бути ослаблений або відсутній, якщо стулки клапана ригідні (наприклад, при комбінованому мітральному стенозі та мітральній регургітації, спричиненій ревматичною хворобою серця), але зазвичай він присутній, якщо стулки м'які. Другий тон серця (S2) може бути розщепленим, якщо не розвинулася тяжка легенева артеріальна гіпертензія. Третій тон серця (S3), гучність якого на верхівці пропорційна ступеню мітральної регургітації, відображає виражене розширення лівого шлуночка. Четвертий тон серця (S4) характерний для нещодавнього розриву хорд, коли лівий шлуночок не мав достатньо часу для розширення.

Кардинальною ознакою мітральної регургітації є голосистолічний (пансистолічний) шум, який найкраще чути на верхівці серця за допомогою стетоскопа та діафрагми, коли пацієнт лежить на лівому боці. При помірній мітральній регургітації систолічний шум має високий або дмухаючий характер, але зі збільшенням потоку він стає низьким або середньочастотним. Шум починається на S1 за умов, що викликають недостатність стулок протягом усієї систоли (наприклад, руйнування), але часто починається після S (наприклад, коли розширення камер під час систоли спотворює клапанний апарат, або коли ішемія міокарда чи фіброз змінюють динаміку). Якщо шум починається після S2, він завжди триває до S3. Шум іррадіює вперед до лівої пахвової западини; інтенсивність може залишатися незмінною або змінюватися. Якщо інтенсивність змінюється, шум має тенденцію до збільшення гучності до S2. Шум мітральної регургітації посилюється при рукостисканні або присіданні, оскільки збільшується судинний опір, що збільшує регургітацію в ліве передсердя. Інтенсивність шуму зменшується, коли пацієнт встає або виконує пробу Вальсальви. Короткий, нечіткий шум у середині діастолічного діапазону, зумовлений рясним мітральним діастолічним кровотоком, може одразу слідувати за S2 або здаватися безперервним з ним.

Шум мітральної регургітації можна сплутати з тристулковою регургітацією, але при останній шум посилюється з вдихом.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення включають прогресуючу серцеву недостатність, аритмії та ендокардит.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика мітральної регургітації

Попередній діагноз ставиться клінічно та підтверджується ехокардіографією. Доплерівська ехокардіографія використовується для виявлення регургітаційного потоку та оцінки його тяжкості. Двовимірна ехокардіографія використовується для виявлення причини мітральної регургітації та виявлення легеневої артеріальної гіпертензії.

Якщо є підозра на ендокардит або тромби клапанів, черезстравохідна ехокардіографія (ТЕЕ) може забезпечити більш детальну візуалізацію мітрального клапана та лівого передсердя. ТЕЕ також показана, коли планується відновлення мітрального клапана замість його заміни, оскільки вона може підтвердити відсутність тяжкого фіброзу та кальцифікації.

Спочатку зазвичай роблять ЕКГ та рентгенографію грудної клітки. ЕКГ може показувати збільшення лівого передсердя та гіпертрофію лівого шлуночка з ішемією або без неї. Синусовий ритм зазвичай присутній, якщо мітральна регургітація гостра, оскільки не було часу для розтягнення та ремоделювання передсердь.

Рентгенографія грудної клітки при гострій мітральній регургітації може виявити набряк легень. Зміни серцевої тіні не виявляються, якщо немає супутньої хронічної патології. Рентгенографія грудної клітки при хронічній мітральній регургітації може показати збільшення лівого передсердя та лівого шлуночка. Застій у судинах та набряк легень також можливі при серцевій недостатності. Застій у судинах у легенях обмежується правою верхньою часткою приблизно у 10% пацієнтів. Цей варіант, ймовірно, пов'язаний з розширенням правої верхньої частки та центральних легеневих вен через селективну регургітацію в ці вени.

Катетеризація серця проводиться перед операцією, головним чином для виявлення захворювання коронарних артерій. Виражена систолічна хвиля передсердь виявляється шляхом вимірювання тиску оклюзії легеневої артерії (тиску заклинювання в легеневих капілярах) під час систоли шлуночків. Вентрикулографію можна використовувати для кількісної оцінки мітральної регургітації.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування мітральної регургітації

Гостра мітральна регургітація є показанням до екстреного відновлення або заміни мітрального клапана. Пацієнтам з ішемічним розривом папілярного м'яза також може знадобитися коронарна реваскуляризація. Нітропрусид натрію або нітрогліцерин можна ввести перед операцією для зменшення постнавантаження, тим самим покращуючи ударний об'єм та зменшуючи об'єм шлуночків та регургітацію.

Радикальним лікуванням хронічної мітральної регургітації є пластична операція або заміна мітрального клапана, але у пацієнтів з безсимптомною або помірною хронічною мітральною регургітацією та відсутністю легеневої артеріальної гіпертензії або фібриляції передсердь періодичного моніторингу може бути достатньо.

Ідеальний час для хірургічного втручання не визначено, але проведення операції до декомпенсації шлуночків (ехокардіографічний кінцево-діастолічний діаметр > 7 см, кінцево-систолічний діаметр > 4,5 см, фракція викиду < 60%) покращує результати та зменшує ймовірність погіршення функції лівого шлуночка. Після декомпенсації функція шлуночків залежить від зменшення постнавантаження мітральної регургітації, і приблизно у 50% пацієнтів з декомпенсацією заміна клапана призводить до помітного зниження фракції викиду. У пацієнтів з помірною мітральною регургітацією та значною ішемічною хворобою серця періопераційна смертність становить 1,5% лише при аортокоронарному шунтуванні та 25% при одночасній заміні клапана. Якщо технічно можливо, відновлення клапана є кращим за заміну; періопераційна смертність становить 2-4% (порівняно з 5-10% при протезуванні), а довгостроковий прогноз досить хороший (виживання 80-94% протягом 5-10 років порівняно з 40-60% при протезуванні).

Антибіотикопрофілактика показана перед процедурами, які можуть спричинити бактеріємію. При ревматичній мітральній регургітації, яка є помірно тяжкою, пеніцилін рекомендується безперервно приблизно до 30 років, щоб запобігти рецидиву гострої ревматичної лихоманки. У більшості західних країн ревматична лихоманка зустрічається надзвичайно рідко після 30 років, що обмежує тривалість необхідної профілактики. Оскільки тривала антибіотикотерапія може призвести до розвитку резистентності в організмів, які можуть спричинити ендокардит, пацієнтам, які отримують хронічний пеніцилін, можуть призначатися інші антибіотики для запобігання ендокардиту.

Антикоагулянти використовуються для профілактики тромбоемболії у пацієнтів із серцевою недостатністю або фібриляцією передсердь. Хоча тяжка мітральна регургітація має тенденцію до відділення тромбів передсердь і таким чином певною мірою запобігає тромбозу, більшість кардіологів рекомендують використовувати антикоагулянти.

Прогноз

Прогноз залежить від функції лівого шлуночка, тяжкості та тривалості мітральної регургітації, а також тяжкості та причини мітральної регургітації. Після того, як мітральна регургітація стає тяжкою, приблизно у 10% пацієнтів щороку розвиваються клінічні прояви мітральної регургітації. Приблизно 10% пацієнтів із хронічною мітральною регургітацією, спричиненою пролапсом мітрального клапана, потребують хірургічного втручання.

[ 25 ]