Міжкишкові та піддіафрагмальні абсцеси

По суті, обмежені форми гнійного перитоніту відносяться до екстрагенітальних вогнищ гнійного запалення.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини міжкишкових абсцесів

У пацієнток з гнійними утвореннями придатків матки, особливо з тривалим рецидивуючим перебігом, можуть виникати мікроперфорації при черговій активації (загостренні) процесу. У рідкісних випадках розвивається дифузний перитоніт (за нашими даними, не більше 1,9% усіх перфорацій). Частіше гнійний процес обмежений, що зумовлено низкою причин: по-перше, величезними абсорбційними, ексудативними та пластичними властивостями очеревини, здатної нейтралізувати деякі мікроорганізми; по-друге, в результаті втрати фібрину та розвитку спайок і, по-третє, через «санітарну» роль сальника, який виконує, крім бактерицидної та фагоцитарної, ще й «лімітувальні» функції.

[ 3 ]

Симптоми міжкишкових абсцесів

1. У пацієнток є анамнез та всі клінічні ознаки гнійного запалення органів малого тазу, але необхідно пам'ятати, що під час ремісії гнійно-інфільтративного процесу та особливо при використанні паліативних дренажних операцій, дані пальпації під час гінекологічного огляду можуть бути мізерними, що зовсім не означає, що виключається гінекологічна природа міжкишкового абсцесу. У таких випадках ретельний збір анамнезу має вирішальне значення для встановлення генезу захворювання.
2. У стадії ремісії міжкишкові абсцеси характеризуються слабкістю, схильністю до запорів та симптомами тривалої гнійної хронічної інтоксикації.
3. У гострій стадії пацієнтів турбує біль, що локалізується переважно в мезогастральних відділах черевної порожнини та супроводжується тимчасовим парезом кишечника або частковою кишковою непрохідністю, а також підвищенням температури та іншими явищами гнійної інтоксикації.

Під час гінекологічного огляду у пацієнток зазвичай виявляється одиничний конгломерат, що займає малий таз і частину черевної порожнини. Розмір конгломерату може досягати 25-30 см у діаметрі. Під час огляду визначається обмежена рухливість або, частіше, повна нерухомість утворення, відсутність чітких контурів, нерівномірна консистенція (від щільної до твердоеластичної) та його чутливість. Під час загострення розміри інфільтрату збільшуються, з'являється різкий локальний біль.

Симптоми піддіафрагмального абсцесу

1. У пацієнтів в анамнезі є та всі клінічні ознаки ускладненого гнійного запального процесу в порожнині малого тазу.
2. У пацієнтів з односторонніми гнійними тубооваріальними утвореннями придатків піддіафрагмальний абсцес завжди формується на ураженій стороні.
3. Тут з'являються болі в грудях, спричинені реактивним плевритом. Інтенсивність болю варіюється, найчастіше вони мають тягнучий характер, іррадіюють у шию, лопатку, область плеча та посилюються при вдиху та русі.
4. При піддіафрагмальному абсцесі пацієнта змушують прийняти положення на спині або боці (на ураженій стороні) з піднятою верхньою частиною тіла.
5. Характерною ознакою є симптом Дюшена, або синдром парадоксального дихання, коли черевна стінка в епігастральній ділянці втягується під час вдиху та випинається під час видиху.
6. При глибокому вдиху пацієнти відчувають біль у ділянці реберної дуги (IX, X, XI ребра), а також втягнення міжреберних проміжків у цих ділянках (симптом Літтена).
7. У деяких випадках біль з'являється в шиї – в області проекції діафрагмального нерва (симптом Муссі).

Діагностика міжкишкових абсцесів

Під час ехографії черевні інфільтрати без утворення абсцесу мають такі ехографічні характеристики: ехопозитивні утворення неправильної форми без чіткої капсули зі зниженою ехогенністю по відношенню до навколишніх тканин через підвищену гідрофільність; в інфільтратах можна виявити петлі кишечника, патологічні гнійні структури різної локалізації та сторонні тіла.

Під час абсцизії структура самих інфільтратів стає неоднорідною (на тлі основних ехопозитивних структур визначаються одне або кілька кістозних утворень з прозорою капсулою та неоднорідним рідким вмістом, що відображає скупчення гнійного ексудату).

Ехографічними ознаками міжкишкових абсцесів є наявність у відповідній проекції (ділянці кишкових петель) інкапсульованих ехонегативних утворень з ехопозитивною капсулою та рідким неоднорідним вмістом.

КГ, ЯМР є високоінформативними діагностичними методами, які слід використовувати у складних випадках. Інформативність КТ для одиничного міжкишкового абсцесу становить 94,4%, для множинних абсцесів – 94,7%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Діагностика піддіафрагмального абсцесу

Ехографічним критерієм піддіафрагмального абсцесу є наявність інкапсульованого ехонегативного утворення з ехопозитивною капсулою та рідким неоднорідним вмістом, локалізованим у відповідній проекції (піддіафрагмальна область). У черевній порожнині спостерігається обширний спайковий процес, додаткове виявлення гнійних утворень придатків допомагає диференціальній діагностиці.

Рентгенологічне дослідження має першочергове значення для встановлення правильного діагнозу. При наявності піддіафрагмального абсцесу виявляється високе положення діафрагми, а також відзначається повна нерухомість купола діафрагми на ураженій стороні. У деяких випадках спостерігається парадоксальний рух діафрагми: вона піднімається під час глибокого вдиху та опускається під час видиху. Іноді, коли пацієнтка перебуває у вертикальному положенні, під діафрагмою можна виявити газовий міхур різного розміру, розташований вище горизонтального рівня рідини. При зміні положення жінки або нахилі вбік горизонтальний рівень рідини зберігається. У разі лівосторонньої локалізації рентгенологічна діагностика піддіафрагмального абсцесу ускладнюється через наявність газового міхура в шлунку. У цих випадках доцільно проводити дослідження з великою кількістю сульфату барію, що вводиться перорально.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Особливості проведення операцій при міжкишкових абсцесах

1. Доцільно розширити розріз передньої черевної стінки.
2. Спайки між петлями тонкої кишки необхідно роз'єднувати лише гострими засобами, в цьому випадку абсцеси спорожняють. Потрібна ретельна ревізія стінок порожнини абсцесу, тобто визначення ступеня деструктивних змін стінки кишки та її брижі.
3. Невеликі дефекти серозного та м'язового шарів кишки усувають накладанням сходящихся серозно-серозних або серозно-м'язових швів у поперечному напрямку вікрилом № 000 на атравматичній кишковій голці. За наявності великого дефекту або повного руйнування кишкової стінки, включаючи слизову оболонку, показана резекція кишки в межах здорових ділянок з накладанням анастомозу «бік у бік» або «кінець у бік».
4. Для запобігання кишковій непрохідності, покращення умов евакуації та репарації, а також у разі великих спайок між петлями тонкої кишки, після завершення операції слід провести трансназальну інтубацію тонкої кишки зондом. У разі резекції кишки ця процедура з введенням зонда за межі зони анастомозу є обов'язковою.
5. Окрім трансвагінального дренування, для проведення апоптозу (АПД) трансабдомінально через контр-отвори в мезогастральних відділах вводяться додаткові дренажі діаметром 8 мм.
6. З метою регуляції рухової функції кишечника в післяопераційному періоді використовується тривала епідуральна анестезія.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Особливості проведення операцій у пацієнтів з піддіафрагмальними абсцесами

1. Доцільно додатково розширити розріз передньої черевної стінки.
2. Для повного видалення абсцесу необхідно провести не тільки пальпацію, але й ретельну візуальну ревізію піддіафрагмального простору.
3. Окрім трансвагінального, для проведення АФД вводять трансабдомінальний дренаж на ураженій стороні через контр-отвори в мезо- та епігастральній ділянках.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]