MODY-діабет

Що таке діабет MODY? Це спадкова форма діабету, пов'язана з патологією вироблення інсуліну та порушенням метаболізму глюкози в організмі в молодому віці (до 25 років). Захворювання має код E11.8 згідно з МКХ-10.

Наразі в ендокринології термін MODY-діабет (Maturity Onset Diabetes of the Young — діабет зрілого віку) використовується для визначення моногенного ювенільного діабету – Моногенний діабет у молодих – спадкових дефектів секреції інсуліну, гормону підшлункової залози, які можуть проявлятися у віці від 10 до 40 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

За даними ВООЗ, 1-2% молодих пацієнтів з інсуліннезалежним цукровим діабетом 2 типу насправді мають ювенільний моногенний діабет. За приблизними оцінками, діабет MODY вражає від 70 до 110 осіб на мільйон у світі.

Згідно зі статистикою Американської діабетичної асоціації, діабет MODY становить до 5% усіх діагностованих випадків діабету в Сполучених Штатах.

Британські ендокринологи оцінюють поширеність моногенного діабету серед молоді у 2% від усіх діабетиків у країні (тобто близько 40 тисяч пацієнтів). Однак експерти зазначають, що ці дані не є точними, і, крім того, понад 80% випадків MODY наразі діагностуються як більш поширені типи захворювання. В одному зі звітів британського центру діагностичного тестування наводиться цифра 68-108 випадків на мільйон. Серед британців найпоширенішими типами діабету є MODY 3 (52% випадків) та MODY 2 (32%).

Дослідження, проведене в Німеччині, показало, що до 5% виявлених випадків діабету 2 типу, ймовірно, мають фенотип MODY-діабету, а у пацієнтів віком до 15 років цей показник становить 2,4%.

За деякими даними, значно вища поширеність діабету MODY спостерігається у пацієнтів в азійських країнах.

Згідно з клінічною статистикою, найчастіше діагностують MODY-діабет 1, 2 та 3. А такі різновиди, як MODY 8 (або синдром діабету-екзокринної дисфункції підшлункової залози), MODY 9, 10, 11, 13 та 14 виявляються вкрай рідко.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини MODY-діабету

Дослідження визначили ключові причини розвитку діабету MODY, а саме генетично зумовлене порушення інсуліносекретуючої функції ендокринних бета-клітин підшлункової залози, зосереджених в панкреатичних острівцях (острівцях Лангерганса). Патологія успадковується аутосомно-домінантним типом, тобто якщо один з батьків має мутантний алель. Основними факторами ризику розвитку діабету MODY є сімейний анамнез діабету у двох або більше поколіннях. Це підвищує ймовірність передачі генетичного захворювання дитині – незалежно від маси тіла, способу життя, етнічної приналежності тощо.

Для кожного типу діабету MODY виявлено специфічні патологічні зміни, включаючи різні заміни амінокислот, що впливають на клінічні ознаки захворювання та давність його прояву. І залежно від гена, в якому відбулися спадкові мутації, розрізняють фенотипи або типи діабету MODY. На сьогоднішній день мутації виявлені в тринадцяти різних генах: GCK, HNF1A, HNF4A, IPF1, HNF1B, NEUROD1, CEL, ABCC8, KCNJ11, INS, Pax4, KLF11, BLK.

Таким чином, причинами MODY-діабету 1 типу є мутації в гені HNF4A (гепатоцитарний ядерний фактор 4-альфа). А MODY-діабет 2 типу розвивається через аномалію в гені ферменту глюкокінази (GCK), який необхідний для перетворення глюкози в глікоген. Ген HNF4A регулює кількість інсуліну, що виробляється підшлунковою залозою у відповідь на рівень глюкози в крові. У пацієнтів з цим типом моногенного діабету (проявляється з неонатального періоду до 16-18 років) рівень глюкози в крові може підвищуватися до 6-8 ммоль/л, оскільки чутливість бета-клітин підшлункової залози до глюкози знижена.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенез

Патогенез діабету MODY 3 пов'язаний з мутацією в гомеобоксному гені HNF1A, який кодує ядерний фактор 1-альфа гепатоцитів. Діабет проявляється в підлітковому віці, демонструє низький нирковий поріг для глюкози (глікозурія), але з віком рівень цукру в крові підвищується.

Діабет MODY 4 виникає через мутацію в гені IPF1 (кодує фактор-промотор інсуліну 1 у підшлунковій залозі) та супроводжується значними функціональними порушеннями в роботі цього органу. Діабет MODY 5 виникає через мутацію в гені HNF1B (гепатоцитарний ядерний фактор 1-бета); MODY 6 – через мутацію в гені нейрогенного фактора диференціації 1 (Neurod1); MODY 7 – у гені KLF11 (регулює рівні експресії інсуліну в бета-клітинах підшлункової залози).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми MODY-діабету

Клінічні симптоми діабету MODY залежать від його генетичного підтипу. Деякі форми захворювання, наприклад, MODY 1, проявляються типовою картиною гіперглікемії: поліурія (підвищене сечовипускання), полідипсія (підвищена спрага) та лабораторно підтверджені показники підвищеного рівня цукру в крові.

Через брак інсуліну при діабеті MODY 1 можлива прогресуюча форма, що загрожує вуглеводним голодуванням клітин – діабетичний кетоацидоз, при якому спостерігається порушення pH-балансу та підвищення кислотності крові та міжклітинної рідини, генералізоване порушення обміну речовин із загрозою коматозного стану.

Водночас, у багатьох випадках моногенний ювенільний діабет може протікати безсимптомно – як і фенотипи MODY 2 та MODY 3 – і діагностується випадково, коли під час тесту з іншої причини виявляється незначно підвищений рівень глюкози.

Таким чином, перебіг діабету MODY 2 супроводжується помірним підвищенням рівня глюкози в крові (не більше 8 ммоль/л) за відсутності інших ознак.

А при діабеті MODY 3 перші ознаки у вигляді порушення вуглеводного обміну та гіперглікемії з'являються у підлітків під час статевого дозрівання або трохи пізніше. Більше того, відстежується схильність до глюкозурії при цілком нормальному рівні цукру в крові, і до виявлення діабету може розвинутися нефропатія. З віком дисфункція бета-клітин підшлункової залози та інсулінорезистентність печінки стають більш очевидними, і на певному етапі пацієнтам потрібен ендогенний інсулін.

Симптоми діабету MODY 4 можуть з'являтися в будь-якому віці (найчастіше після 18 років і до похилого віку) та виражаються у вираженій гіперглікемії, недостатності (частковій агенезії) підшлункової залози, а також синдромі мальабсорбції (зі втратою ваги, зневодненням, анемією, діареєю, м'язовою слабкістю, судомами тощо).

Серед найхарактерніших клінічних проявів діабету MODY 5 (у пацієнтів старше 10 років) фахівці виділяють наявність кістозних утворень у нирках; високий рівень сечової кислоти в крові; порушення функції печінки; та анатомічні дефекти статевих органів.

Ускладнення і наслідки

Більшість фенотипів діабету MODY, за винятком різновиду MODY 2, можуть спричиняти ті ж короткострокові та хронічні наслідки та ускладнення, що й ті, що спостерігаються при діабеті 1 та 2 типів:

• кетоацидоз та діабетична кома;
• пошкодження сітківки ока з крововиливом та відшаруванням сітківки, що призводить до сліпоти;
• діабетична ангіопатія (ламкість судин, схильність до їх закупорки);
• втрата чутливості в кінцівках (полінейропатія);
• діабетична стопа;
• порушення функції нирок;
• погано гояться трофічні виразки шкіри та підшкірних м’яких тканин;
• високий ризик розвитку серцево-судинних патологій.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Діагностика MODY-діабету

Наразі діагностика діабету MODY ускладнюється тим, що точний діагноз може бути поставлений лише на основі генетичного тестування. Сімейний анамнез діабету може бути непрямою ознакою того, що цей тип діабету вражає конкретного пацієнта.

А рутинні аналізи включають (див. докладніше – Діагностика діабету ):

• аналіз крові на вміст цукру (здається натщесерце);
• ОТТГ-тест на толерантність до глюкози (після глюкозного навантаження);
• аналіз крові на HbA1c (глікозильований гемоглобін) та С-пептид;
• аналіз крові на аутоантитіла до бета-клітин, що виробляють інсулін;
• аналіз сечі на вміст цукру;
• аналіз сечі на мікроальбумін, амілазу, ацетон;
• аналіз калу на трипсин.

Для діагностики MODY може знадобитися інструментальна діагностика – УЗД підшлункової залози.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика призначена для виявлення наявності або MODY-діабету, або цукрового діабету 1 чи 2 типу, аутоімунних форм захворювання, мітохондріальної дисфункції мітохондрій бета-клітин острівців Лангерганса, а також патологій вуглеводного обміну іншої етіології.

Лікування MODY-діабету

Усі типи моногенного ювенільного діабету є довічними захворюваннями, і лікування діабету MODY спрямоване на підтримку рівня цукру в крові якомога ближче до нормального.

В принципі, терапевтичний ефект при діабеті MODY 2 може обмежуватися змінами в раціоні, читайте далі - Дієта при діабеті 2 типу, також ефективним є фізіотерапевтичне лікування, яке полягає в дозованій фізичній активності. Разом це допомагає підтримувати фізіологічно прийнятний рівень глюкози та холестерину в крові, що, в свою чергу, знижує ризик ускладнень, а також сприяє насиченню тканин киснем та спалюванню зайвих калорій (при наявності ожиріння).

Певним прогресом у лікуванні діабету MODY (різновиди MODY 1, MODY 3 та MODY 4) є заміна ін'єкцій інсуліну пероральними гіпоглікемічними засобами на основі сульфонілсечовини. Хоча при діабеті MODY 1, MODY 5, MODY 6 та інших інсулінотерапії уникнути не можна.

Похідні сульфонілсечовини – гліклазид (інші торгові назви – діамікрон, глімікрон, діабетон, медоклазид), глібенкламід (антибет, гілемал, глібамід, глюкобене), гліквідон (глюренорм), глімепірид (амарил, глемаз, глюмедекс, діамерид) – активують бета-клітини підшлункової залози та сприяють секреції інсуліну. При лікуванні діабету MODY ці препарати залишаються гіпоглікемічними засобами першої лінії.

Наприклад, ендокринологи призначають препарат Гліклазид (у таблетках по 80 мг) по одній таблетці двічі на день. Не виключено розвиток алергії на препарат. До протипоказань належать: гострі інфекції, тяжка печінкова та/або ниркова недостатність, вік до 18 років, вагітність та період лактації.

Диметилбігуанід – діюча речовина препарату Метформін (інші торгові назви – метформіну гідрохлорид, метоспанін, формитін, гліформін, глікон, глікомет, глімінфор, сіофор) – він пригнічує утворення глюкози та зменшує запаси глікогену в печінці. Метформін приймають після їжі – по одній таблетці (0,5-0,85 г) двічі на день.

Цей препарат протипоказаний при інфекційних захворюваннях, патологіях печінки та нирок, гострій серцевій недостатності, а також дітям до 15 років та вагітним жінкам. Застосування диметилбігуаніду може викликати нудоту, блювоту, діарею, біль у животі; при тривалому застосуванні існує ризик розвитку мегалобластної анемії.

Гіпоглікемічний засіб Піоглітазон (Піогліт, Діаб-норм, Діаглітазон, Амальвія) належить до класу глітазонів і, впливаючи на печінку, сприяє зниженню її інсулінорезистентності. Його призначають по одній таблетці (15-30 мг) один раз на день. Список протипоказань до цього препарату включає: діабет 1 типу, тяжку серцеву недостатність, вагітність та лактацію. Не рекомендується застосовувати Піоглітазон пацієнтам віком до 18 років. А до побічних ефектів належать гіпоглікемія, анемія, головний та м’язовий біль, набряки, підвищення рівня білірубіну та зниження рівня кальцію.

Профілактика

Запобігти діабету MODY, як і більшості генетичних патологій, неможливо. Якщо у пацієнта є схильність до розвитку цього захворювання, лікарі рекомендують уникати ожиріння: звичайно, це не запобіжить захворюванню, але допоможе відтермінувати розвиток симптомів.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Прогноз

Пацієнти з MODY 2 мають найкращий прогноз, оскільки він спричиняє легшу гіперглікемію. Інші типи діабету MODY мають тенденцію до прогресування з часом.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]