Нейропатія серединного нерва руки

Одним з найчастіше діагностованих захворювань периферичних нервів є нейропатія серединного нерва, одного з трьох основних моторно-сенсорних нервів кистей, що забезпечує рух і відчуття від плеча до кінчиків пальців.

Не враховуючи патогенетичних факторів, багато хто продовжує називати це невритом, а МКХ-10, виходячи з анатомо-топографічних особливостей захворювання, класифікує його як мононейропатії верхніх кінцівок з кодом G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Точна статистика цієї патології невідома. Більшість епідеміологічних досліджень зосереджені на синдромі карпального каналу, який є найпоширенішим синдромом периферичного здавлення серединного нерва з частотою захворювання 3,4% від усіх нейропатій: 5,8% у жінок та 0,6% у чоловіків.

Європейські неврологи зазначають, що цей синдром діагностується у 14-26% пацієнтів з діабетом; близько 2% випадків реєструється під час вагітності, майже у 10% професійних водіїв, у чверті малярів, у 65% людей, які постійно працюють з вібраційними інструментами, та у 72% працівників, що займаються ручною обробкою риби або птиці.

Але синдром круглого пронатора зустрічається майже у двох третин доярок.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини нейропатії серединного нерва

У більшості випадків причинами нейропатії серединного нерва є здавлення якоїсь частини нервового стовбура, що в неврології визначається як компресійна нейропатія серединного нерва, нейрокомпресія або тунельний синдром. Здавлення може бути наслідком травм: переломів у ділянці головки плечової кістки або ключиці, вивихів та сильних ударів по плечовому, передпліччю, ліктьовому або променевозап'ястному суглобах. Якщо стиску піддаються кровоносні судини та капіляри ендоневрію, що прилягають до нерва, то діагностується компресійно-ішемічна нейропатія серединного нерва.

У неврології також виділяють інші види нейропатії медіального нерва, зокрема, дегенеративно-дистрофічну, пов'язану з артрозом, деформуючим остеоартрозом або остеїтом плечового, ліктьового або променезап'ястного суглобів.

За наявності хронічних інфекційних запалень суглобів верхніх кінцівок – артриту, остеоартриту зап'ястя, ревматоїдного або подагричного артриту, суглобового ревматизму – також може виникнути нейропатія серединного нерва. Сюди ж, як пусковий механізм патології, слід віднести також запальні процеси, локалізовані в синовіальній сумці суглобів, у сухожиллях і зв'язках (при стенозуючому тендовагініті або теносиновіті).

Крім того, пошкодження серединного нерва може бути спричинене новоутвореннями кісток плеча та передпліччя (остеомами, кістковими екзостозами або остеохондромами); пухлинами нервового стовбура та/або його гілок (у вигляді невриноми, шванноми або нейрофіброми), а також анатомічними аномаліями.

Таким чином, якщо у людини є рідкісне анатомічне утворення в нижній третині плечової кістки (приблизно на 5-7 см вище середнього надмищелкового відростка) – остистий надмищелковий відросток (апофіз), то разом зі зв'язкою Струтера та плечовою кісткою він може утворювати додатковий отвір. Він може бути настільки вузьким, що серединний нерв та плечова артерія, що проходять через нього, можуть бути здавлені, що призводить до компресійно-ішемічної нейропатії серединного нерва, яка в цьому випадку називається синдромом надмищелкового апофізу або синдромом надмищелкового відростка.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фактори ризику

Абсолютними факторами ризику розвитку нейропатії цього нерва фахівці вважають: постійне напруження променезап'ястного або ліктьового суглобів, тривалі дії із зігнутим або випрямленим зап'ястям, що характерно для деяких професій. Також відзначається значення спадковості та наявності в анамнезі цукрового діабету, тяжкого гіпотиреозу – мікседеми, амілоїдозу, мієломи, васкуліту, дефіциту вітамінів групи В.

Згідно з результатами деяких зарубіжних досліджень, до факторів, пов'язаних з цим типом периферичної мононейропатії, належать вагітність, підвищений індекс маси тіла (ожиріння), а у чоловіків – варикозне розширення вен у плечі та передпліччі.

Ризик розвитку невриту серединного нерва існує при протипухлинній хіміотерапії, тривалому застосуванні сульфаніламідів, інсуліну, диметилбігуаніду (протидіабетичного засобу), препаратів з гліколілсечовиною та похідними барбітурової кислоти, гормону щитовидної залози тироксину тощо.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенез

Довга гілка плечового сплетення, що виходить з плечового ганглія (plexus brachials) у пахвовій западині, утворює серединний нерв (nervus medianus), який проходить паралельно плечовій кістці вниз: через ліктьовий суглоб вздовж ліктьової та променевої кісток передпліччя, через зап'ястний канал променево-зап'ястного суглоба в кисть і пальці.

Нейропатія розвивається у випадках здавлення середнього стовбура надключичної частини плечового сплетення, його зовнішнього пучка (в ділянці виходу верхньої ніжки нерва з плечового ганглія) або в місці відходження внутрішньої ніжки нерва від внутрішнього вторинного пучка. А її патогенез полягає в блокуванні проведення нервових імпульсів та порушенні іннервації м'язів, що призводить до обмеження руху (парезу) променевого згинача зап'ястя (musculus flexor carpi radialis) та круглого пронатора (musculus pronator teres) в області передпліччя - м'яза, що забезпечує повороти та обертальні рухи. Чим сильніший і триваліший тиск на серединний нерв, тим вираженіша дисфункція нерва.

Вивчення патофізіології хронічних компресійних нейропатій показало не лише сегментарну, але часто й екстенсивну демієлінізацію аксонів серединного нерва в зоні компресії, виражений набряк навколишніх тканин, збільшення щільності фібробластів у тканинах захисних оболонок нерва (периневрій, епіневрій), гіпертрофію судин в ендоневрії та збільшення об'єму ендоневріальної рідини, що посилює компресію.

Також було виявлено збільшення експресії гладком'язового релаксанта простагландину Е2 (PgE2); фактора росту судинного ендотелію (VEGF) у синовіальних тканинах; матриксної металопротеїнази II (MMP II) у дрібних артеріях; та трансформуючого фактора росту (TGF-β) у фібробластах синовіальних оболонок суглобових порожнин та зв'язок.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми нейропатії серединного нерва

Основними діагностичними визначеннями компресійних мононейропатій є: синдром надмищелкового апофізу, синдром круглого пронатора та синдром карпального каналу або синдром карпального каналу.

У першому випадку – при синдромі надмищелкового апофізу (про який вже йшлося вище) – здавлення серединного нерва проявляється симптомами рухового та сенсорного характеру: біль у нижній третині плеча (з внутрішньої сторони), оніміння та поколювання (парестезія), зниження чутливості (гіпестезія) та ослаблення м’язів кисті та пальців (парез). Частота цього синдрому становить 0,7-2,5% (за іншими даними – 0,5-1%).

У другому випадку симптоми нейропатії серединного нерва з'являються після його компресії при проходженні через структури м'язів передпліччя (круглий пронатор та згинач пальців). Першими ознаками синдрому круглого пронатора є біль у передпліччі (з іррадіацією в плече) та кисті; потім виникає гіпестезія та парестезія долоні та тильної сторони кінцевих фаланг першого, другого, третього та половини четвертого пальців; обмеження обертання та обертальних рухів (пронація) м'язів передпліччя та кисті, згинання кисті та пальців. У запущених випадках частково атрофується м'яз тенар (підняття великого пальця), іннервований серединним нервом.

При синдромі карпального каналу стовбур серединного нерва стискається у вузькому кістково-фіброзному каналі зап'ястя (карпальному каналі), через який нерв виходить у кисть разом з кількома сухожиллями. Ця патологія характеризується такою ж парестезією (яка не проходить навіть вночі); болем (навіть нестерпним - каузалгічним) у передпліччі, кисті, перших трьох пальцях і частково вказівному; зниженням м'язової моторики кисті та пальців.

М’які тканини в області защемленого нерва на першому етапі набрякають, а шкіра червоніє та стає гарячою на дотик. Потім шкіра кистей і пальців блідне або набуває синюватого відтінку, стає сухою, а роговий шар епітелію починає лущитися. Поступово відбувається втрата тактильної чутливості з розвитком астереогнозії.

У цьому випадку симптоми, що проявляються нейропатією правого серединного нерва, ідентичні ознакам, що виникають при локалізації компресії на лівій руці, тобто має місце нейропатія лівого серединного нерва. Детальніше див. - Симптоми ураження серединного нерва та його гілок

Ускладнення і наслідки

Найбільш неприємними наслідками та ускладненнями нейропатичних синдромів медіального нерва верхніх кінцівок є атрофія та параліч периферичних м'язів через порушення їх іннервації.

У цьому випадку рухові обмеження стосуються обертальних рухів кисті та її згинання (включаючи мізинець, безіменний та середній пальці) і стискання в кулак. Також через атрофію м'язів великого пальця та мізинця змінюється конфігурація кисті, що перешкоджає розвитку дрібної моторики.

Атрофічні процеси особливо негативно впливають на стан м'язів, якщо здавлення або запалення середнього нерва призвело до значної демієлінізації його аксонів – з неможливістю відновлення проведення нервових імпульсів. Тоді починається фіброзна дегенерація м'язових волокон, яка стає незворотною через 10-12 місяців.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Діагностика нейропатії серединного нерва

Діагностика нейропатії серединного нерва починається зі збору анамнезу пацієнта, огляду кінцівки та оцінки ступеня ураження нерва на основі наявності сухожильних рефлексів, які перевіряються за допомогою спеціальних механічних тестів (згинання-розгинання суглобів кисті та пальців).

Для визначення причини захворювання можуть знадобитися аналізи крові: загальний та біохімічний, рівень глюкози, гормонів щитовидної залози, вміст С-реактивного білка (СРБ), аутоантитіла (IgM, IgG, IgA) тощо.

Інструментальна діагностика за допомогою електроміографії (ЕМГ) та електронейрографії (ЕНГ) дозволяє оцінити електричну активність м'язів плеча, передпліччя та кисті та ступінь провідності нервових імпульсів серединним нервом та його гілками. Також використовуються рентгенографія та мієлографія з контрастною речовиною, УЗД судин, ультразвукове дослідження, КТ або МРТ кісток, суглобів та м'язів верхніх кінцівок.

[ 31 ], [ 32 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика має на меті відрізнити мононейропатію серединного нерва від нейропатії ліктьового або променевого нерва, ураження плечового сплетення (плекситу), корінцевих дисфункцій при радикулопатії, синдрому сходової кістки, запалення зв'язок (теносиновіту) великого пальця, стенозуючого тендовагініту м'язів-згиначів пальців, поліневриту при системному червоному вовчаку, синдромі Рейно, чутливої джексонівської епілепсії та інших патологій, клінічна картина яких має подібні симптоми.

Лікування нейропатії серединного нерва

Комплексне лікування нейропатії серединного нерва слід починати з мінімізації компресії та знеболення, для чого руці надають фізіологічне положення та фіксують її шиною або ортезом. Сильний біль знімають периневральною або параневральною новокаїновою блокадою. Поки кінцівка іммобілізована, пацієнту надають лікарняний листок з приводу нейропатії серединного нерва.

Слід враховувати, що лікування виниклої нейропатії не скасовує лікування захворювань, які її спричинили.

Для зменшення болю можуть бути призначені ліки у формі таблеток: Габапентин (інші торгові назви – Габагама, Габалепт, Габантин, Ламітрил, Нейронтин); Максіган або Дексалгін (Дексалін) тощо.

Для зняття запалення та набряку використовуються параневральні ін'єкції кортикостероїдів (гідрокортизону).

Іпідакрин (Аміридин, Нейромідин) застосовується для стимуляції провідності нервових імпульсів. Його приймають перорально по 10-20 мг двічі на день (протягом місяця); вводять парентерально (підшкірно або внутрішньом'язово - 1 мл 0,5-1,5% розчину один раз на день). Препарат протипоказаний при епілепсії, серцевій аритмії, бронхіальній астмі, загостренні виразкової хвороби шлунка, вагітності та годуванні груддю; не застосовується у дітей. Побічні ефекти включають головний біль, алергічні шкірні реакції, гіпергідроз, нудоту, почастішання серцевих скорочень, виникнення бронхоспазму та судом.

Пентоксифілін (Вазоніт, Трентал) покращує кровообіг у дрібних судинах та кровопостачання тканин. Стандартне дозування становить 2-4 таблетки до трьох разів на день. Можливі побічні ефекти включають запаморочення, головний біль, нудоту, діарею, почастішання серцевого ритму, зниження артеріального тиску. Протипоказання включають кровотечі та крововиливи в сітківку ока, печінкову та/або ниркову недостатність, виразки шлунково-кишкового тракту, вагітність.

Для збільшення вмісту високоенергетичних сполук (макроегів) у м'язових тканинах використовуються препарати альфа-ліпоєвої кислоти - Альфа-ліпон (Еспа-ліпон): спочатку внутрішньовенне крапельне введення - 0,6-0,9 г на добу, через два-три тижні приймають таблетки - по 0,2 г тричі на добу. Побічними ефектами можуть бути поява кропив'янки, запаморочення, підвищене потовиділення, біль у черевній порожнині, порушення функції кишечника.

При нейропатії, пов'язаній з діабетом, призначають Карбамазепін (Карбалекс, Фінлепсин). А всім пацієнтам необхідно приймати вітаміни С, В1, В6, В12.

Фізіотерапевтичне лікування нейропатій дуже ефективне, тому обов'язково призначають сеанси фізіотерапевтичних процедур з використанням ультрафонофорезу (з новокаїном та ГКС) та електрофорезу (з Дибазолом або Прозерином); УВЧ, імпульсного змінного струму (дарсонвалізація) та низькочастотного магнітного поля (магнітотерапія); звичайного лікувального масажу та точок (рефлексотерапія); електростимуляції м'язів з порушеною іннервацією; бальнео- та пелоїдотерапії.

Після купірування гострого больового синдрому, приблизно через тиждень після іммобілізації руки, всім пацієнтам призначають ЛФК при нейропатії серединного нерва – для зміцнення м’язів плеча, передпліччя, кисті та пальців і збільшення діапазону їх згинання та пронації.

Народні засоби

Серед засобів, рекомендованих для народного лікування цієї патології, пропонуються знеболювальні компреси з блакитною глиною, скипидаром, сумішшю камфорного спирту з сіллю, спиртовою настоянкою календули. Ефективність такого лікування, як і лікування травами (прийом відварів оману або коренів лопуха), не оцінювалася. Але точно відомо, що корисно приймати олію вечірньої примули, оскільки вона містить багато жирної альфа-ліпоєвої кислоти.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хірургічне лікування

Якщо всі спроби вилікувати компресійно-ішемічну нейропатію серединного нерва консервативними методами не увінчалися успіхом, а рухово-сенсорні порушення не минають через один-півтора місяці, проводиться хірургічне лікування.

Більше того, якщо нейропатія виникає після травми внаслідок перетину середнього нерва, операцію з відновлення його цілісності, тобто накладання швів або пластичну операцію, проводять раніше – щоб уникнути стійкого обмеження обсягу рухів кисті (контрактур).

При синдромі карпального каналу проводиться хірургічна декомпресія серединного нерва (перерізання карпальної зв'язки) або його вивільнення (нейроліз) з видаленням стискаючої фіброзної тканини. Втручання може бути виконане відкритим доступом або ендоскопічно.

Протипоказаннями до операції при синдромі карпального каналу є похилий вік, тривалість симптомів більше 10 місяців, постійна парестезія та стенозуючий тендовагініт м'яза-згинача.

Але синдром надмищелкового відростка підлягає лише хірургічному лікуванню: з метою декомпресії проводиться операція з видалення цього кісткового наросту.

Профілактика

Спеціально розробленого методу профілактики нейропатій не існує.

Захворювання периферичних нервів, зокрема нейропатія серединного нерва, у багатьох випадках неминучі. Що можливо? Намагайтеся не травмувати кінцівки, своєчасно лікувати запалення суглобів, приймати вітаміни групи В та уникати набору зайвої ваги…

А якщо ваша робота пов'язана з тривалим навантаженням на ліктьові або лучезап'ястні суглоби, потрібно робити короткі перерви та виконувати прості, але ефективні вправи для суглобів рук: вони детально (з ілюстраціями) описані в матеріалі - Синдром карпального каналу

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Прогноз

Ймовірність повного відновлення та відновлення рухів і чутливості верхніх кінцівок, тобто прогноз нейропатії серединного нерва, залежить від багатьох факторів, насамперед від причини порушення функції нерва та ступеня пошкодження його стовбура та оболонок.

[ 40 ], [ 41 ]