Операції на матці

Розрізняють радикальні та консервативно-пластичні (зі збереженням менструальної та, можливо, генеративної функції) операції. До радикальних операцій належать надпіхвова ампутація матки з придатками або без них та екстирпація матки з придатками або без них.

Консервативні операції включають видалення субсерозного міоматозного вузла на ніжці, енуклеацію інтерстиціальних або субсерозних вузлів, видалення розвиваючогося субмукозного міоматозного вузла через піхву, висічення дна матки (дефундацію) та високу ампутацію матки.

Показання: міома матки, аденоміоз, злоякісні новоутворення матки та шийки матки, злоякісні пухлини яєчників, аномалії розвитку.

Показання до хірургічного лікування міоми матки: великі розміри пухлини (понад 13 тижнів вагітності), особливо в постменопаузальному періоді; швидкий ріст пухлини (понад 5 тижнів протягом 1 року); підозра на злоякісне новоутворення; міома шийки матки, субмукозна міома, субсерозний вузол на довгій ніжці, маткові кровотечі типу мено- та метрорагії з постгеморагічною анемією, больовий синдром, порушення функції сусідніх органів, перекрут ніжки вузла міоми, некроз або розрив капсули вузла, безпліддя або звичні викидні, спричинені наявністю міоми матки. Показання до аномалій розвитку: будь-яка аномалія розвитку матки, що спричиняє порушення менструальної та генеративної функції.

Показання до аденоміозу: аденоміоз I-II ступеня за відсутності ефекту від комплексної терапії; аденоміоз III ступеня; протипоказання до гормональної терапії; рецидив аденоміозу, поєднане ураження матки (ендометріоз та міома), ендометріоз додаткового рогу матки.

Техніка видалення субсерозного міоматозного вузла (myomectomia conservativa per abdomine): передня черевна стінка розкривається нижнім серединним або надлобковим розрізом. Матка виводиться в операційну рану. Розріз робиться біля основи пухлини так, щоб його лінія проходила на 1,5 см вище та мала круговий напрямок. Вузол захоплюють кульовими щипцями, піднімають та ізолюють разом з капсулою тупим методом дисекції. Потім на розтягнуті м'язові волокна матки накладають затискачі та остаточно видаляють вузол. Проводять гемостаз, оскільки судини, що живлять пухлину, розташовані біля основи ніжки. Закриття рани проводиться одночасно з перитонізацією за рахунок серозної оболонки, виділеної від основи під час першого розрізу.

Техніка видалення субмукозного вузла через піхву (myomectomia conservatia transvaginalis): операція проводиться при народженні вузла у молодих жінок за наявності тонкої довгої ніжки вузла та відсутності міоматозних вузлів в інших місцях.

Передню губу шийки матки фіксують кульовими щипцями. Розмір вузла, довжину та ширину ніжки оцінюють за допомогою пальцевого дослідження. Вузол захоплюють кульовими або двозубими щипцями та здійснюють обертальні рухи в одному напрямку з одночасним обережним відтягуванням вниз. Після видалення вузла проводять інструментальне дослідження порожнини матки для виключення пошкодження стінки, наявності інших вузлів та з метою діагностичного вишкрібання. Обов'язковою умовою для проведення цієї операції є наявність готової операційної.

Техніка енуклеації міжвузлового вузла (консервативна міомектомія per abdominous - enucleatio): лапаротомія виконується нижньо-серединною лапаротомією або за Пфанненштилем. Матку виводять у рану, ретельно оглядають, пальпують для уточнення локалізації, кількості та розмірів вузлів. Вище пухлини, в місці найбільшого випинання стінки матки, роблять невеликий розріз через очеревину, м'яз матки та капсулу пухлини. Розрізи в ділянці дна та трубних кутів слід робити поперечно в тілі матки - косо знизу вгору, в ділянці нижнього сегмента - поперечно, тобто з урахуванням архітектоніки маткових судин, пов'язаних з ходом м'язових та нервових волокон. Частину вузла, оголену з тканини, захоплюють кульовими щипцями та енуклеюють пухлину тупим та гострим способом за допомогою ножиць, витягуючи вузол та обертаючи його з боку в бік. Після енуклеації вузла проводять ретельний гемостаз. Ранове ложе зашивають окремими м'язово-м'язовими вузлами, при глибокій рані - у 2 ряди, щоб не було мертвих проміжків, що сприяють утворенню гематом та поганому загоєнню. Потім накладають серозно-м'язовий безперервний кетгутовий шов.

Дефундація та висока ампутація матки (defundatio et amputatio uteri alta): після виведення матки в рану починають відділення від неї придатків, попередньо наклавши затискачі на висхідні гілки маткових судин вище рівня передбачуваного висічення. Судини перетинають та лігують. Затискачі накладають на маткові кінці труб та власні зв'язки яєчників. Придатки відсікають від матки, їх кукси лігують кетгутом. Дефундацію проводять шляхом висічення невеликого клина вершиною до порожнини матки над куксами висхідних гілок маткових судин. При високій ампутації матки клин січуть з нижнього сегмента або вище нього з тіла матки. Краї розривів захоплюють кульовими щипцями, слизову оболонку розкритої порожнини матки змащують 5% настоянкою йоду. Краї розрізів кукси зшивають окремими кетгутовими швами. Кукси придатків фіксують по кутах розрізу. Перитонізація досягається через очеревину міхурово-маткової складки або петлями круглих зв'язок.

Надпіхвова ампутація матки (видалення тіла матки на рівні внутрішнього зіву, amputatio uteri supravaginal).

Техніка надпіхвової ампутації матки без придатків (sine adnexix): черевну порожнину розкривають нижнім серединним або надлобковим розрізом. Після введення матки в рану та відмежування органів черевної порожнини оглядають матку та придатки. Матку вводять у рану, захоплюючи її за дно щипцями Мюзо. Круглі зв'язки перетинають після накладання затискачів, відступивши 2-3 см від матки, та контрзатискачів на рівні матки. Власну зв'язку яєчника та маткової труби відтягують убік, до яких аналогічно накладають затискачі. Між затискачами перетинають вищевказані утворення. Те саме роблять з іншого боку. Між куксами круглих зв'язок поперечно розсікають міхурово-маткову складку з подальшим відділенням її очеревини від матки гострим або тупим методом. Складку опускають у напрямку до шийки матки нижче рівня внутрішнього зіву.

Судини перетискають на рівні внутрішнього зіву, накладаючи затискачі перпендикулярно до ребра матки, перетинають та лігують кетгутом, захоплюючи тканину шийки матки (судинний пучок як би прив'язаний до ребра матки). Тіло матки зрізають у формі конуса, що дозволяє добре зіставити краї решти кукси шийки матки. Просвіт цервікального каналу змащують йодом. На куксу накладають окремі кетгутові шви, що з'єднують передню та задню частини шийки матки. Перитонізація здійснюється за рахунок очеревини широкої зв'язки міхурово-маткової складки, захоплюючи задню поверхню шийки матки, очеревину маткової труби та власної зв'язки яєчника та круглої зв'язки безперервним кетгутовим швом. У цьому випадку ділянки очеревини, розташовані дистальніше кукс круглої зв'язки, маткової труби та власної зв'язки яєчника, з'єднують напівкисетним швом, потім з'єднують задній і передній листки широкої зв'язки, міхурово-маткову складку очеревини зшивають із заднім листком очеревини надпіхвової частини шийки матки. Перитонізацію проводять аналогічно з іншого боку.

Техніка надпіхвової ампутації матки з придатками (cum adnexix): для видалення придатків накладають затискачі на воронко-тазову зв'язку, для чого трубку слід підняти пінцетом та захистити себе від можливого захоплення сечоводу.

Затискачі накладають ближче до придатків. Зв'язку перетинають між затискачами та лігують кетгутом. Подальший хід операції такий самий.

Екстирпація матки (видалення тіла та шийки матки, extirpatio uteri).

Техніка гістеректомії без придатків (sine adnexix): перші етапи (видалення матки, затискання, розсічення та лігування круглих зв'язок, труб, власних зв'язок яєчників) виконуються як при надпіхвовій ампутації матки. Згодом, після перетину міхурово-маткової складки, сечовий міхур відокремлюють до рівня переднього склепіння піхви, переважно тупим шляхом. Матку піднімають кпереди та розсікають очеревину по задній поверхні шийки матки вище місця прикріплення крижово-маткових зв'язок. Очеревину тупо відшаровують до краю вагінальної частини шийки матки. Потім на крижово-маткові зв'язки з обох боків накладають затискачі, останні перетинають та лігують кетгутом. Для лігування маткових артерій очеревину відтягують вниз по ребрах матки до рівня склепіння піхви. На рівні внутрішнього зіву на стовбур маткової артерії накладають затискач, а нижче нього - контрзатискач. Судини перетинають між собою. Дистальні відділи судинного пучка з прилеглою тканиною зміщують вниз і латерально та лігують кетгутом. Нижні відділи матки звільняють від навколишніх тканин, відшаровуючи їх у затискачах за межі шийки матки. Потім переднє склепіння захоплюють затискачем, піднімають та розкривають ножицями. У розріз вводять змочену спиртом марлеву смужку та проводять у піхву. Через утворений отвір паралельно розрізу на склепіння піхви накладають затискачі Кохера, після чого під візуальним контролем відсікають матку від склепінь піхви вище затискачів. Піхву закривають вузловими кетгутовими швами по мірі зняття затискачів. Перитонізацію проводять безперервним кетгутовим швом переднього та заднього листків очеревини. Кукси придатків зашивають з обох боків кісетним швом.

Після накладання швів на передню черевну стінку з піхви видаляють марлеву смужку та обробляють піхву спиртом.

Техніка екстирпації матки з придатками (cum adnexix): для видалення придатків необхідно накласти затискачі на воронкоподібну зв'язку таза з однієї або обох сторін.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]