Організація виявлення хворих на туберкульоз

Виявлення хворих на туберкульоз – це систематична, спеціально організована та підкріплена нормативними документами діяльність закладів охорони здоров'я, спрямована на виявлення осіб з підозрою на туберкульоз з подальшим їх обстеженням для підтвердження або спростування цього діагнозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ідентифікація пацієнтів під час лікування

Одним із пріоритетних напрямків у системі протитуберкульозних заходів у сучасних умовах є виявлення туберкульозу в закладах охорони здоров'я різного профілю серед осіб, які звертаються за медичною допомогою. Виявлення хворих на туберкульоз серед тих, хто звертається за медичною допомогою до закладів загальної медичної мережі, здійснюється працівниками цих закладів.

Обстеженню підлягають такі пацієнти:

• із симптомами запального бронхолегеневого захворювання (респіраторні симптоми):
  • наявність тривалого кашлю (більше 2-3 тижнів) з виділенням мокротиння:
  • кровохаркання та легенева кровотеча;
  • біль у грудях, пов'язаний з диханням;
• при симптомах інтоксикації, що тривають більше 2-3 тижнів:
  • підвищення температури тіла;
  • слабкість;
  • підвищене потовиділення, особливо вночі;
  • втрата ваги.

У закладі охорони здоров’я будь-якого профілю всі особи з симптомами респіраторних захворювань проходять:

• клінічне обстеження: вивчення скарг, анамнезу, проведення фізикального огляду;
• лабораторні дослідження: мокротиння (за наявності) тричі досліджують під мікроскопом на наявність кислотостійких мікобактерій за допомогою забарвлення за Цілем-Нільсеном;
• Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки в обсязі, доступному закладу (оптимальним варіантом є використання цифрової флюорографії). У більшості пацієнтів з інфекційними формами туберкульозу спостерігаються симптоми захворювання. Тому мікроскопічне дослідження мокротиння у людей, які звертаються за медичною допомогою зі скаргами на підозру на туберкульоз, є найшвидшим способом виявлення епідемічно небезпечних пацієнтів. Перший та другий зразки мокротиння беруться у присутності медичного працівника в день візиту пацієнта (з інтервалом 1,5-2 години), потім йому видають ємність для збору ранкового мокротиння перед другим візитом до лікаря.

Якщо пацієнт проживає далеко від медичного закладу або перебуває у поганому стані, його госпіталізують на 2-3 дні для обстеження.

У віддалених населених пунктах необхідно навчати парамедиків та інших медичних працівників техніці збору та консервування мокротиння. У терапевтичних, пульмонологічних та інших лікарнях закладів охорони здоров'я будь-якого профілю, куди госпіталізують хворих з гострими та хронічними запальними захворюваннями дихальної системи, мікроскопія мазків мокротиння, забарвлених за Цілем-Нільсеном, є обов'язковою складовою обстеження. Зібране мокротиння необхідно доставити до лабораторії якомога швидше. Якщо це неможливо, матеріал зберігають у холодильнику при температурі повітря 4-10°C. Якщо лабораторія розташована далеко від закладу охорони здоров'я, доставка матеріалу для дослідження здійснюється 1 або 2 рази на тиждень.

За відсутності кислотостійких мікобактерій у всіх трьох досліджених мазках мокротиння, але за наявності клінічних та рентгенологічних ознак запалення в легенях, можна проводити тестову терапію до 2 тижнів антибіотиками широкого спектру дії. У цьому випадку препарати з протитуберкульозною активністю (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, рифабутин, фторхінолони тощо) застосовувати не слід. Якщо антибактеріальна терапія неефективна, пацієнта слід направити до протитуберкульозного закладу.

За наявності необхідного обладнання в закладах охорони здоров'я будь-якого профілю, насамперед у терапевтичних та пульмонологічних лікарнях, для морфологічного, цитологічного та мікробіологічного підтвердження діагнозу туберкульозу слід використовувати інструментальні методи дослідження. Інвазивні дослідження проводяться в умовах стаціонару або, за можливості, в умовах одноденного стаціонару, денного стаціонару чи інших умовах, що замінюють стаціонар.

Обсяг обстеження пацієнта з підозрою на туберкульоз визначається необхідністю отримання достовірного підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу. Якщо проведення необхідних обстежень у даному закладі неможливо, пацієнта слід направити до закладу охорони здоров'я, де така можливість існує.

На фельдшерсько-акушерських пунктах, в амбулаторіях, районних лікарнях та поліклініках слід збирати та аналізувати скарги та анамнез, тричі проводити мікроскопію мазка мокротиння із забарвленням за Цілем-Нільсеном для виявлення кислотостійких мікобактерій, проводити загальні аналізи крові та сечі, а дітям та підліткам – туберкулінову пробу Манту.

На рівні муніципальної лікарні ці дослідження повинні бути доповнені рентгенологічним (флюорографічним) обстеженням пацієнта та необхідними консультаціями спеціалістів з позалегеневої патології, якщо є показання (невролог, уролог, хірург-ортопед, гінеколог, офтальмолог тощо).

У регіональних, крайових, республіканських та федеральних установах обстеження може бути доповнене високотехнологічними методами променевої діагностики (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, позитронно-емісійна томографія), ендоскопічними дослідженнями, імунологічними та спеціальними методами обстеження фахівцями з позалегеневої патології, цитологічним та гістологічним дослідженням біопсійних зразків. У великих лікарнях та клініках терапевтичного, пульмонологічного та хірургічного профілю за показаннями можуть також використовуватися молекулярно-генетичні методи виявлення мікобактерій туберкульозу, високотехнологічні інвазивні методи хірургічної діагностики.

Якщо результати обстеження в закладах охорони здоров'я будь-якого профілю позитивні або сумнівні, пацієнта направляють до протитуберкульозного закладу для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу та взяття пацієнта на облік.

Для оцінки рівня організації своєчасного виявлення хворих на туберкульоз використовуються такі показники та критерії:

• охоплення населення скринінговими обстеженнями (має становити 60-70% населення, що проживає на певній території);
• частка пацієнтів з активним туберкульозом, виявлених під час скринінгових обстежень, серед усіх вперше зареєстрованих (70-75%);
• частка пацієнтів, активно виявлених за допомогою мікроскопії мазка мокротиння, серед усіх вперше виявлених пацієнтів з респіраторним туберкульозом - несвоєчасне виявлення (не більше 10%);
• частка хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз серед вперше діагностованих пацієнтів (не більше 1-1,5%);
• частка пацієнтів, які померли від туберкульозу протягом першого року спостереження, серед усіх померлих від туберкульозу;
• частка пацієнтів з посмертним діагнозом серед усіх померлих від туберкульозу (5%) та серед усіх вперше зареєстрованих (1%).

Активне виявлення хворих на туберкульоз

У Росії під активним виявленням туберкульозу зазвичай розуміють виявлення хворих під час обстежень, що проводяться незалежно від наявності чи відсутності ознак туберкульозу. Активне виявлення туберкульозу здійснюється під час масових скринінгових обстежень (традиційно званих «профілактичними»), під час обстеження груп ризику або під час обстеження осіб, які звернулися за медичною допомогою з приводу будь-якого захворювання та пред'являють скарги, не пов'язані з туберкульозним процесом.

Керівники медичних закладів несуть відповідальність за роботу щодо своєчасного активного виявлення хворих на туберкульоз. Контроль за виявленням хворих на туберкульоз здійснюють керівники муніципальних органів охорони здоров'я та Росспоживнагляду. Організаційно-методичну допомогу надають працівники протитуберкульозних закладів.

Протягом багатьох років основою активного виявлення туберкульозу дихальних шляхів у дорослих у Росії був флюорографічний метод обстеження, що проводився всьому населенню кожні 1-2 роки. Масові флюорографічні обстеження охоплювали більшу частину населення та дозволяли виявляти хворих на туберкульоз дихальних шляхів на відносно ранніх стадіях захворювання, переважно з обмеженими процесами, незначно вираженими клінічними проявами захворювання або з їх повною відсутністю.

Система активного виявлення хворих на туберкульоз наразі переживає період модернізації та переходу на нові організаційні технології та методи дослідження.

У сучасних умовах пріоритетом визнається активне виявлення туберкульозу серед тих груп населення, де туберкульоз виявляється найчастіше – у так званих групах високого ризику туберкульозу. У цьому випадку можуть бути використані всі доступні методи виявлення туберкульозу.

Для активного виявлення пацієнтів з туберкульозом використовуються три методи дослідження:

• опромінення (переважно флюорографічний метод, бажано з використанням цифрового рентгенівського обладнання). Цей метод використовується для виявлення туберкульозу у дорослих та підлітків;
• мікробіологічне дослідження мокротиння та сечі у осіб із симптомами респіраторних та ниркових захворювань. Використовується для обстеження дорослих, підлітків та, рідше, дітей;
• туберкулінодіагностика. Використовується як скринінговий метод обстеження дітей та, певною мірою, підлітків.

Основним методом виявлення туберкульозу є флюорографічне дослідження. Під час скринінгових флюорографічних досліджень легеневі форми туберкульозу виявляються на ранніх стадіях, коли симптоми захворювання (суб'єктивні та об'єктивні) відсутні або слабо виражені. Мікробіологічний метод дослідження мокротиння є дуже важливим додатковим методом виявлення пацієнтів з інфекційними формами туберкульозу.

Двічі на рік обстеженню підлягають такі групи населення:

• військовослужбовці, які проходять військову службу за призовом;
• працівники пологових будинків (відділень);
• особи, що перебувають у тісному побутовому або професійному контакті з джерелами туберкульозної інфекції;
• особи, зняті з диспансерного обліку у спеціалізованих протитуберкульозних лікувально-профілактичних закладах у зв'язку з одужанням, - протягом перших 3 років після зняття з обліку;
• особи, які перехворіли на туберкульоз і мають залишкові зміни в легенях, – протягом перших 3 років з моменту виявлення захворювання;
• ВІЛ-інфіковані;
• пацієнти, що перебувають на обліку в наркологічних та психіатричних закладах;
• особи, звільнені з місць попереднього ув'язнення та виправних установ, - протягом перших 2 років після звільнення;
• підсудні, які тримаються в слідчих ізоляторах, та засуджені особи, які тримаються у виправних установах.

Наступні групи населення підлягають обстеженню один раз на рік:

• пацієнти з хронічними неспецифічними захворюваннями дихальної системи, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи;
• пацієнти з діабетом:
• особи, які отримують кортикостероїдну, променеву та цитостатичну терапію;
• особи, що належать до соціальних груп з високим ризиком розвитку туберкульозу:
  • бездомні;
  • мігранти, біженці, вимушені мігранти;
  • мешканці стаціонарних установ соціального обслуговування та установ соціальної допомоги для осіб без певного місця проживання та професії;
• особи, що працюють:
  • у закладах соціального обслуговування дітей та підлітків;
  • у лікувально-профілактичних, курортних, освітніх, оздоровчих та спортивних закладах для дітей та підлітків.

Позачерговим медичним оглядам для виявлення туберкульозу підлягають:

• особи, які проживають разом з вагітними жінками та новонародженими;
• громадяни, призвані на військову службу або вступники на військову службу за контрактом;
• особи, у яких вперше діагностовано ВІЛ-інфекцію.

Аналізуючи охоплення населення обстеженнями та частку вперше діагностованих пацієнтів з активним туберкульозом, необхідно порівнювати ці показники з рівнем захворюваності на туберкульоз серед населення.

Зменшення охоплення населення скринінговими обстеженнями та зниження якості цих обстежень створювали ілюзію благополуччя, що не дозволяло своєчасно розробити відповідні заходи щодо покращення виявлення хворих на туберкульоз.

У 2005 році під час скринінгових обстежень було виявлено 51 594 пацієнтів з активним туберкульозом.

Таким чином, без використання флюорографічного методу близько половини вперше діагностованих хворих на туберкульоз (49,5%) залишилися б невідомими, а лікувально-профілактичні заходи для них та оточуючих не проводилися б. Аналіз результатів бактеріологічних методів дослідження для активного виявлення хворих на туберкульоз свідчить про їх недостатнє використання та необхідність удосконалення роботи в цій галузі.

Ефективність флюорографічних досліджень залежить від:

• повна реєстрація осіб, що підлягають обстеженню, та планування їх обстеження;
• організація обстежень у флюорографічних кабінетах;
• організація обстеження осіб з виявленими змінами.

Планування, організація та звітність обстежень забезпечуються керівниками лікувально-профілактичних закладів на основі даних індивідуального обліку населення за територіальним або територіально-виробничим принципом. Обстеження проводяться у флюорографічних кабінетах поліклінік, лікарень, протитуберкульозних диспансерів за місцем проживання, за місцем роботи, при зверненні за медичною допомогою. Дуже важливо враховувати всі дані в територіальному масштабі для статистичної та медичної обробки, що можливо за наявності єдиної інформаційної системи. Система повинна бути доступна медичним закладам для повторних обстежень пацієнтів. Впровадження такої системи дозволить:

• зменшити радіаційне навантаження на пацієнтів;
• усунути дублювання іспитів;
• використати можливість ретроспективного вивчення радіологічних досліджень попередніх років, скоротити час діагностики та, як наслідок, розпочати адекватну терапію на більш ранній стадії;
• виявити туберкульозний процес на ранніх стадіях розвитку, що підвищить ефективність лікування та призведе до зниження смертності;
• створити базу даних для наукового аналізу тенденцій розвитку туберкульозного процесу та обміну інформацією.

Окрім туберкульозу, скринінгові флюорографічні обстеження виявляють посттуберкульозні зміни, рак легень, метастатичні ураження легень, доброякісні пухлини, саркоїдоз, пневмоконіоз, емфізему легень, пневмофіброз, плевральні нашарування, спайки, кальцифікати, патологію середостіння, патологію серця, сколіоз хребта, варіанти розвитку та патологічні зміни ребер тощо.

Стрімкий розвиток цифрових технологій у рентгенодіагностиці за останні 10 років дозволив багаторазово зменшити дозу опромінення пацієнта та використовувати всі переваги комп'ютерної обробки зображень. Активне впровадження цифрового рентгенівського обладнання в практичну охорону здоров'я кардинально змінило ставлення до статусу флюорографічних досліджень та підвищило діагностичні можливості методу виявлення туберкульозу та інших захворювань легень. Приємно відзначити, що вітчизняна промисловість вже може забезпечити країну якісними цифровими флюорографами. При цьому їх вартість у 4-5 разів нижча за вартість зарубіжних аналогів.

Новим етапом удосконалення цифрових технологій у рентгенодіагностиці вважається створення низькодозових цифрових приладів наступного покоління з високою роздільною здатністю (від 2,3 пар ліній на 1 мм і вище), що дозволяють не тільки виявляти зміни в легенях, але й діагностувати туберкульоз на ранніх стадіях.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Виявлення туберкульозу у дітей та підлітків

Характерною особливістю туберкульозу у дітей є залучення до патологічного процесу всієї лімфатичної системи, переважно внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, та повільна інволюція специфічних змін у них. Локалізація збудника в лімфатичній системі є однією з причин, що обмежують можливість бактеріологічного підтвердження діагнозу (принаймні 90% дітей та 50% підлітків з вперше виявленим туберкульозом легень та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів не є екскреторами бактерій). У цих випадках діагноз туберкульозу ґрунтується на поєднанні даних анамнезу, результатів туберкулінодіагностики, клінічних та рентгенологічних даних і результатів лабораторних досліджень.

Вибір методології дослідження визначається біологічними віковими особливостями дитячого та підліткового контингенту та, як наслідок, особливостями перебігу туберкульозної інфекції у дитини. До завдань лікарів загальної лікарської та профілактичної мережі на дільниці, у дитячих закладах (ясла-садок, школа), лікарів загальної практики, сімейних лікарів належать масова туберкулінодіагностика, протитуберкульозне щеплення новонароджених, не вакцинованих у пологовому будинку, ревакцинація БЦЖ.

[ 11 ], [ 12 ]

Виявлення туберкульозу під час звернення за медичною допомогою

При зверненні за медичною допомогою туберкульоз виявляється у 40-60% дітей старшого віку та підлітків, а також у переважної більшості дітей першого року життя. Як правило, виявляються найпоширеніші та найважчі форми. Майже всі діти раннього віку з туберкульозом спочатку потрапляють до загальносоматичних відділень з такими діагнозами, як пневмонія, гостра респіраторна вірусна інфекція, менінгіт. Якщо під час лікування немає позитивної динаміки, підозрюють туберкульоз, після чого дітей госпіталізують у спеціалізовані дитячі туберкульозні відділення.

Підлітків (студентів середніх спеціальних навчальних закладів, працевлаштованих, неорганізованих) слід обстежувати рентгенологічним (флюорографічним) методом у таких випадках:

• при будь-якому зверненні до лікаря, якщо флюорографія не проводилася в поточному році;
• при зверненні до лікаря з симптомами, що дозволяють запідозрити туберкульоз (затяжні захворювання легень (більше 14 днів), ексудативний плеврит, підгострий та хронічний лімфаденіт, вузлувата еритема, хронічні захворювання очей, сечовивідних шляхів тощо);
• перед призначенням фізіотерапевтичного лікування;
• перед призначенням кортикостероїдної терапії;
• Часто та тривало хворіючих підлітків обстежують у періоди загострення незалежно від термінів попередньої флюорографії.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Виявлення туберкульозу під час профілактичних оглядів

Масова туберкулінодіагностика проводиться за допомогою реакції Манту з 2 туберкуліновими одиницями (ТО) для дітей та підлітків, вакцинованих проти туберкульозу. Проба проводиться один раз на рік, починаючи з однорічного віку. Для дітей та підлітків, не вакцинованих проти туберкульозу, проба проводиться один раз на 6 місяців, починаючи з 6-місячного віку до вакцинації.

Флюорографію проводять підліткам за місцем роботи або навчання. Для тих, хто працює на малих підприємствах та неорганізованих – у поліклініках та лікарнях опіки.

Флюорографію проводять підліткам віком від 15 до 17 років щорічно, а надалі, за схемою обстеження дорослого населення, не рідше одного разу на 2 роки. Флюорографію проводять підліткам, які прибули до навчальних закладів з інших регіонів Росії та країн СНД, якщо вона не була надана або з моменту її проведення минуло більше 6 місяців.

Перед народженням дитини, в перші 6 місяців вагітності, флюорографію проводять усім особам, які проживатимуть з дитиною в одній квартирі.

Бактеріологічні дослідження для діагностики туберкульозу проводяться, якщо у дитини є:

• хронічні захворювання дихальних шляхів (досліджується мокротиння);
• хронічні захворювання сечовидільної системи (досліджується сеча);
• менінгіт (спинномозкову рідину досліджують на наявність мікобактерій туберкульозу та фібринової плівки).

Виявлення під час контактного обстеження. При виявленні будь-якого випадку активного туберкульозу (хвора людина, хвора тварина) дітей та підлітків, які контактували з ними, обов'язково направляють на консультацію до фтизіатра та спостерігають у протитуберкульозному диспансері в Державній установі IV. Можливі контакти:

• домашнє господарство (сімейне, родинне);
• проживання в одній квартирі;
• проживання на тій самій сходовій площадці;
• перебування на території туберкульозного закладу;
• проживання в сім'ях тваринників, які утримують сільськогосподарських тварин, хворих на туберкульоз, або працюють на фермах з високим ризиком захворювання на туберкульоз.

Педіатр у загальній амбулаторній лікувальній мережі повинен вміти виявляти дітей, які мають ризик розвитку туберкульозу, проводити необхідні діагностичні та лікувально-профілактичні заходи для дітей цих груп, правильно та систематично застосовувати методи виявлення туберкульозної інфекції та запобігання розвитку захворювання в дитячому віці.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Виявлення туберкульозу в закладах загальної медичної допомоги

У закладах загальної медичної мережі проводиться первинна диференціальна діагностика туберкульозу із захворюваннями нетуберкульозної етіології. Для цього:

• зібрати анамнез чутливості до туберкуліну за попередні роки та інформацію про імунізацію вакциною БЦЖ;
• проводити індивідуальну туберкулінодіагностику.
• дітей та підлітків консультує фтизіатр;
• За рекомендацією фтизіатра проводиться клінічна туберкулінодіагностика, рентгенологічне дослідження тощо.

Виявлення туберкульозу в протитуберкульозних диспансерах

Одним із завдань ПДЛ є організація первинного клінічного обстеження дітей та підлітків з груп ризику розвитку туберкульозу (ГДУ 0, IV та VI). Обов'язковий діагностичний мінімум обстежень, що проводяться в умовах ПДЛ, включає:

• ознайомлення з анамнезом та фізикальний огляд дітей та підлітків з групи ризику розвитку захворювання;
• індивідуальна туберкулінодіагностика;
• лабораторна діагностика (аналізи крові та сечі);
• бактеріологічна діагностика: флуоресцентна мікроскопія та посів сечі, мокротиння або мазка з горла на наявність Mycobacterium tuberculosis (тричі);
• Рентгенівське та/або томографічне дослідження.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Амбулаторне спостереження

Одним із найважливіших напрямків діяльності протитуберкульозних закладів є диспансерне спостереження за хворими. Форми та методи диспансерної роботи змінювалися протягом багатьох років існування протитуберкульозних закладів. Принцип тривалого (2-4 роки) спостереження за стабільністю лікування після завершення комплексної терапії був покладений в основу всіх існуючих диспансерних груп (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

У зв'язку зі зниженням ефективності лікування туберкульозу, збільшенням кількості бактеріовидільників (у 3 рази за останні 15 років) було змінено принципи диспансерного спостереження за контингентами протитуберкульозних закладів. Нормативно-правовою основою нової системи диспансерного спостереження та обліку контингентів протитуберкульозних закладів стали Федеральний закон "Про запобігання поширенню туберкульозу в Російській Федерації", Постанова Уряду Російської Федерації про реалізацію цього закону № 892 від 25 грудня 2001 року та наказ Міністерства охорони здоров'я Росії № 109 від 2 березня 2003 року. На їх основі було переглянуто принципи диспансерного спостереження за контингентами протитуберкульозних закладів, кількість контингентів, що перебувають на обліку, скорочено майже на 1 мільйон, а увага фтизіатрів була зосереджена на пацієнтах, які потребують лікування. В основу нового диспансерного угруповання покладено такі принципи:

• обґрунтованість визначення активності туберкульозного процесу та проведення диференціальної діагностики;
• обґрунтованість та своєчасність рішення про клінічне вилікування туберкульозу;
• підтвердження стійкості лікування при спостереженні за пацієнтами в контрольних групах;
• проведення курсів протирецидивного лікування за показаннями.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Групи амбулаторного спостереження та реєстрації для дорослих

Існує кілька груп диспансерного спостереження (ГДН) та обліку (ГДУ) дорослих контингентів протитуберкульозних закладів.

Група диспансерного спостереження 0 (ГДН 0)

До цієї групи належать особи, які потребують діагностики активності туберкульозного процесу (ГДН 0А) та диференціальної діагностики (ГДН ОБ). Захворювання діагностується як у пацієнтів, які вперше звернулися до протитуберкульозного закладу, так і у тих, хто раніше перебував на обліку. Тривалість діагностичного періоду та періоду спостереження в ГДН 0 повинна становити 2-3 тижні та не більше 3 місяців у разі тестової терапії.

Після закінчення діагностичного періоду, якщо визначено активну форму туберкульозу, пацієнта переводять до ГДН I. Якщо виявлено нетуберкульозне захворювання або неактивний туберкульоз, пацієнта знімають з обліку та направляють до поліклініки з відповідними рекомендаціями. Особи, зареєстровані в ГДН III, IV, які мають потребу у визначенні активності наявних змін, не переводять до ГДН 0. Ці питання вирішуються під час обстеження та спостереження за такими пацієнтами в тій самій групі обліку.

Група диспансерного спостереження I (ГДН I)

У ГДН I пацієнти з активними формами туберкульозу включаються: у підгрупу IA - з вперше виявленим захворюванням, у IB - з рецидивом туберкульозу. Обидві підгрупи додатково поділяються на 2 залежно від наявності бактеріовиділення у пацієнта: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) та IB (MBT-). Крім того, у цій групі виділяється підгрупа IB для пацієнтів, які спонтанно перервали лікування або не були своєчасно обстежені після закінчення курсу лікування (тобто результат лікування залишився невідомим). Група для обліку пацієнтів з туберкульозом органів дихання позначається як IA TOD, група для обліку пацієнтів з туберкульозом з позалегеневими та локалізаціями - IA TVL.

Питання про взяття на облік вперше виявлених хворих на туберкульоз та зняття їх з обліку вирішується Центральною ВКК або Клінічно-експертною комісією на підставі подання фтизіатра або відповідного спеціаліста протитуберкульозного закладу (туберкульозного відділення). Тривалість спостереження в ГДН I визначається часом зникнення ознак активного туберкульозу органів дихання, але не повинна перевищувати 24 місяців з дати реєстрації. Після зникнення ознак активного туберкульозу лікування вважається завершеним та ефективним, і пацієнт, як клінічно вилікуваний, переводиться до ГДН III для подальшого контролю за стабільністю вилікування та обґрунтуванням його переведення до III групи.

Група диспансерного спостереження II (ГДН II ТОД, ГДН II ТВЛ)

У ГДН II спостерігаються пацієнти з активними формами туберкульозу з хронічним перебігом захворювання, переважно з бактеріовиділенням та деструктивними змінами. Група включає 2 підгрупи. У підгрупі IIA спостерігаються пацієнти, які потребують інтенсивного лікування, за допомогою якого можна досягти клінічного одужання та перевести пацієнта до ГДН III. Підгрупа БП включає пацієнтів із запущеним процесом, що потребують загального зміцнення, симптоматичного лікування та періодичної (за показаннями) протитуберкульозної терапії. Терміни спостереження в ГДН II не обмежені.

Хронічний перебіг активних форм туберкульозу – це тривалий (більше 2 років) хвилеподібний (затихання, загострення) перебіг захворювання, при якому зберігаються клінічні, рентгенологічні та бактеріологічні ознаки активності туберкульозного процесу. Хронічний перебіг активних форм туберкульозу виникає внаслідок пізнього виявлення захворювання, неадекватного та безсистемного лікування, особливостей імунного стану організму або наявності супутніх захворювань, що ускладнюють перебіг туберкульозу.

Переведення пацієнтів, які завершили курс лікування без деструктивних змін та бактеріовиділення, з ГДН I до ГДН II не дозволяється для підтвердження стабільності лікування. Це принципова відмінність ГДН II нової системи моніторингу від попередньої.

III група диспансерного обліку (ГДУ III ТОД. ГДУ III ТВЛ)

У групі контролю (ГДУ III) враховуються особи, вилікувані від туберкульозу, з значними та незначними залишковими змінами або без них. ГДУ III – це група з високим ризиком розвитку рецидиву туберкульозу. У цій групі стабільність клінічного одужання та обґрунтованість цього діагнозу контролюються після завершення спостереження в ГДУ I та II.

Термін спостереження залежить від величини залишкових змін та обтяжуючих факторів, включаючи супутні захворювання. Термін спостереження для осіб з великими залишковими змінами за наявності обтяжуючих факторів становить 3 роки, з малими залишковими змінами без обтяжуючих факторів - 2 роки, без залишкових змін - 1 рік.

В останні роки спостерігається збільшення реактивації туберкульозу у пацієнтів з ГВД III. Збільшення кількості рецидивів відбувається, з одного боку, через неправильну оцінку активності процесу (вилікування) при переведенні на ГВД III, а з іншого боку, через фактичну реактивацію захворювання. У зв'язку з цим доцільно збільшити термін спостереження при ГВД III до 5 років.

Диспансерна реєстраційна група IV (DRG IV)

До ГДУ IV належать особи, які контактували з хворими на туберкульоз. Група поділяється на 2 підгрупи. Підгрупа IVA включає осіб, які перебувають у побутовому контакті (сім'я, родичі, квартира) з хворим на активний туберкульоз зі встановленим та невстановленим бактеріовиділенням. Термін спостереження в цій групі обмежується одним роком після закінчення ефективного лікування хворого на туберкульоз, перебування у вогнищі або після смерті хворого від туберкульозу. Ці особи проходять два курси хіміопрофілактики тривалістю 3 місяці протягом першого року після виявлення джерела інфекції. Комплексне обстеження осіб, які контактували з хворим на туберкульоз, проводиться 2 рази на рік.

До підгрупи IVB належать особи, які мають професійний та виробничий контакт з людьми та тваринами, хворими на туберкульоз, а також усі особи, які мають контакт з бактеріовиділювачами на своєму робочому місці. Тривалість перебування у ДВУ IVB визначається періодом роботи в умовах професійних шкідливостей та виробничого контакту плюс 1 рік після її закінчення. Комплексне контрольне обстеження проводиться не рідше одного разу на рік. Особам, включеним до цього ДВУ, рекомендуються загальнооздоровчі заходи (бажано в санаторії або будинку відпочинку). Хіміопрофілактика туберкульозу проводиться за показаннями.

Групи диспансерного спостереження та обліку дітей

Це групування є єдиним для дітей раннього віку, дітей старшого віку та підлітків. Контингент дітей та підлітків, що підлягають диспансерному обліку, поділяється на 5 основних груп.

Нульова група (0)

Нульова група спостереження здійснює для дітей та підлітків, направлених для уточнення характеру позитивної чутливості до туберкуліну та/або для проведення диференціально-діагностичних заходів з метою підтвердження або виключення туберкульозу будь-якої локалізації.

Перша група (I)

До I групи належать пацієнти з активними формами туберкульозу будь-якої локалізації. Група поділяється на 2 підгрупи:

• підгрупа IA. До неї належать пацієнти з поширеним та ускладненим туберкульозом;
• підгрупа IB, включаючи пацієнтів з легкими та неускладненими формами туберкульозу.

Друга група (II)

До II групи належать пацієнти з активними формами туберкульозу будь-якої локалізації та хронічним перебігом захворювання. Пацієнти можуть спостерігатися в цій групі з продовженням лікування (в тому числі індивідуального) та більше 24 місяців.

Третя група (III)

III група включає дітей та підлітків з ризиком рецидиву туберкульозу будь-якої локалізації. Вона включає 2 підгрупи:

• підгрупа IIIA. До неї належать пацієнти з нещодавно виявленим діагнозом і залишковими посттуберкульозними змінами;
• підгрупа IIIB, до якої входять особи, переведені з груп I та II, а також підгрупа IIIA.

Четверта група (IV)

Четверта група включає дітей та підлітків, які контактують з джерелами туберкульозної інфекції. Група поділяється на 2 підгрупи:

• підгрупа IVA. Сюди входять особи, які перебувають у сімейних, родичських та побутових контактах з бактеріоносіями, а також у контактах з бактеріоносіями в дитячих та підліткових закладах; діти та підлітки, які проживають на території туберкульозних закладів:
• Підгрупа IVB. До неї належать особи, які контактували з хворими на активний туберкульоз без бактеріовиділення; ті, хто проживає в сім'ях тваринників, які працюють на фермах з високим ризиком туберкульозу, а також у сім'ях, які утримують сільськогосподарських тварин, хворих на туберкульоз.

П'ята група (V)

П'ята група включає дітей та підлітків з ускладненнями після протитуберкульозних щеплень. Виділяють три підгрупи:

• підгрупа VA, до якої входять пацієнти з генералізованими та поширеними ураженнями;
• підгрупа VB, до якої належать пацієнти з локальними та обмеженими ураженнями;
• підгрупа VB. До неї входять особи з неактивними місцевими ускладненнями, як нещодавно виявлені, так і ті, що були переведені з підгруп VA та VB.

Шоста група (VI)

Шоста група включає людей з підвищеним ризиком розвитку місцевого туберкульозу. Вона включає 3 підгрупи:

• підгрупа VIA, до якої належать підлітки та юнаки в ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції (черга туберкулінових реакцій):
• підгрупа VIB. До неї належать раніше інфіковані діти та підлітки з гіперергічною реакцією на туберкулін;
• підгрупа VIB, до якої належать діти та підлітки з підвищеною чутливістю до туберкуліну.

Визначення, що використовуються при диспансерному спостереженні та обліку активності туберкульозу

Туберкульоз сумнівної активності. Цей термін позначає туберкульозні зміни в легенях та інших органах, активність яких неясна.

Активний туберкульоз. Активний туберкульоз – це специфічний запальний процес, спричинений мікобактеріями туберкульозу та визначається клінічними, лабораторними та променевими (рентгенологічними) ознаками. Хворі на активний туберкульоз потребують лікування, діагностики, протиепідемічних, реабілітаційних та соціальних заходів.

Питання про взяття на облік вперше виявлених хворих на туберкульоз та зняття їх з обліку вирішує Центральна ВКК (КЕК) на підставі подання фтизіатра або відповідного спеціаліста протитуберкульозного закладу (туберкульозного відділення). Протитуберкульозний заклад повідомляє пацієнта про постановку під диспансерне спостереження та про припинення спостереження письмово, із заповненим повідомленням. Дати повідомлень фіксуються у спеціальному журналі.

Клінічне одужання – це зникнення всіх ознак активного туберкульозу в результаті основного курсу комплексного лікування. Критерії ефективності лікування хворих на туберкульоз:

• зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення;
• стійке припинення бактеріовиділення, підтверджене мікроскопічними та культуральними дослідженнями;
• регресія залишкових рентгенологічних проявів туберкульозу на тлі адекватної терапії протягом останніх 2 місяців.

Полірезистентність збудника – це стійкість Mycobacterium tuberculosis до будь-яких двох або більше протитуберкульозних препаратів, за винятком одночасної резистентності до ізоніазиду та рифампіцину.

Множинна лікарська стійкість збудника – це стійкість Mycobacterium tuberculosis до дії як ізоніазиду, так і рифампіцину, незалежно від наявності чи відсутності резистентності до будь-яких інших протитуберкульозних препаратів.

Монорезистентність збудника – це стійкість Mycobacterium tuberculosis до одного (будь-якого) протитуберкульозного препарату.

Епідемічний осередок (вогнище заразної хвороби) – це місце розташування джерела інфекції та навколишня територія, в межах якої можливе поширення збудника інфекції. Особами, що контактують з джерелом інфекції, вважаються ті, хто контактує з бактеріовидільником. Епідемічний осередок враховується за фактичним місцем проживання хворого. Протитуберкульозні заклади (відділення, кабінети) також вважаються осередком туберкульозної інфекції. На цій підставі працівники протитуберкульозних закладів класифікуються як особи, що контактують з бактеріовидільниками, та обліковуються за ГДУ IVB.

Бактеріоекратори – це пацієнти з активною формою туберкульозу, у яких Mycobacterium tuberculosis виявляється в біологічних рідинах та/або патологічному матеріалі, що виділяється в зовнішнє середовище. Пацієнти з позалегеневими формами туберкульозу класифікуються як бактеріоекратори, якщо Mycobacterium tuberculosis виявляється у виділеннях з нориці, сечі, менструальній крові або виділеннях з інших органів. Такі пацієнти вважаються бактеріологічно небезпечними для оточуючих. Пацієнти, у яких під час пункції, біопсії або посіву хірургічного матеріалу виявлено ріст Mycobacterium tuberculosis, не вважаються бактеріоекраторами.

Пацієнтів реєструють як бактеріовиділювачів у таких випадках:

• якщо є клінічні та рентгенологічні дані, що вказують на активність туберкульозного процесу. У цьому випадку пацієнт ставиться на облік навіть за умови одноразового виявлення мікобактерій туберкульозу:
• у разі 2-кратного виявлення мікобактерій туберкульозу будь-яким методом мікробіологічного дослідження за відсутності клінічних та рентгенологічних ознак активного туберкульозного процесу. У цьому випадку джерелом бактеріовиділення може бути ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла в просвіт бронха або розпад невеликого ураження, яке важко визначити рентгенологічним методом тощо.

Одноразове виявлення мікобактерій туберкульозу у пацієнтів III державного диспансеру за відсутності клінічних та рентгенологічних симптомів, що підтверджують реактивацію туберкульозу, вимагає використання поглиблених клінічних, променевих, лабораторних та інструментальних методів обстеження в умовах стаціонару з метою встановлення джерела бактеріовиділення та наявності або відсутності рецидиву туберкульозу.

Кожному пацієнту з туберкульозом перед початком лікування необхідно ретельно дослідити мокротиння (бронхіальні промивки) та інші патологічні виділення не менше 3 разів за допомогою бактеріоскопії та посіву. Контрольні мікробіологічні та радіологічні дослідження проводяться протягом місяця від початку лікування та повторюються один раз на 2-3 місяці до закінчення спостереження в Державній стоматологічній поліклініці I.

Припинення бактеріовиділення (абациляція) – зникнення мікобактерій туберкульозу з біологічних рідин, що виділяються в зовнішнє середовище, та патологічних виділень з органів пацієнта, підтверджене двома негативними послідовними (бактеріоскопічними та культуральними) дослідженнями з інтервалами 2-3 місяці після першого негативного аналізу.

У разі виявлення деструктивного туберкульозу в пломбованих або санованих порожнинах (у тому числі після торакопластики та кавернотомії) хворих знімають з епідеміологічного обліку через 1 рік після зникнення бактеріовиділення.

Питання реєстрації пацієнтів як бактеріовидільників та зняття їх з цього реєстру вирішується Центральною ВКК (КЕК) за поданням лікуючого лікаря з направленням відповідного повідомлення до центру Росспоживнагляду.

Залишкові посттуберкульозні зміни – щільні кальцифіковані вогнища та вогнища різного розміру, фіброзно-рубцеві та циротичні зміни (в тому числі із залишковими санованими порожнинами), плевральні нашарування, післяопераційні зміни в легенях, плеврі та інших органах і тканинах, функціональні відхилення, що визначаються після встановлення клінічного одужання.

Незначні залишкові зміни – поодинокі (до 3 см), дрібні (до 1 см), щільні та кальцифіковані вогнища, обмежений фіброз (у межах 2 сегментів). Великі залишкові зміни – всі інші залишкові зміни.

Деструктивний туберкульоз – це активна форма туберкульозного процесу з наявністю розпаду тканин, що визначається за допомогою променевих методів дослідження. Основним методом виявлення деструктивних змін в органах і тканинах вважається променеве дослідження (рентгенологічне: оглядові рентгенограми в прямій та бічній проекціях, різні види томографії тощо). Крім того, при туберкульозі сечостатевих органів велике значення має ультразвукове дослідження (УЗД). Закриття (загоєння) порожнини розпаду – це її зникнення, підтверджене томографічними та іншими методами променевої діагностики.

Прогресування – це поява нових ознак активного туберкульозного процесу після періоду покращення або посилення існуючих ознак захворювання при спостереженні в ГДН I та II до встановлення діагнозу клінічного одужання. У разі загострення та прогресування туберкульозу хворі спостерігаються в тих самих групах диспансерного обліку, в яких вони перебували (ГДН I, II). Виникнення загострення або прогресування свідчить про невдале лікування та вимагає його корекції.

Рецидив – це поява ознак активного туберкульозу у осіб, які раніше перенесли це захворювання та вилікувалися від нього під час спостереження в ГДУ III або були зняті з обліку у зв'язку з одужанням. Ці пацієнти не вважаються вперше діагностованими хворими на туберкульоз. Реактивація туберкульозу, що виникає у осіб, які спонтанно одужали та раніше не перебували на обліку в протитуберкульозних диспансерах, вважається новим випадком захворювання.

Основний курс лікування хворих на туберкульоз – це комплекс лікувальних заходів, що включає інтенсивну та підтримуючу фази та спрямований на досягнення клінічного вилікування активного туберкульозного процесу. Основним методом лікування є комбінована медикаментозна терапія протитуберкульозними препаратами: одночасне призначення пацієнту кількох протитуберкульозних препаратів за затвердженими стандартними схемами та індивідуальна корекція. За наявності показань слід застосовувати хірургічні методи лікування.

Обтяжуючі фактори – це фактори, що сприяють зниженню стійкості до туберкульозної інфекції, загостренню туберкульозного процесу та уповільненню одужання. До обтяжуючих факторів належать:

• медичні фактори: нетуберкульозні захворювання, патологічні стани, шкідливі звички;
• соціальні фактори: стрес, дохід нижче прожиткового мінімуму, погані житлові умови, підвищене робоче навантаження;
• професійні фактори: постійний контакт із джерелами туберкульозної інфекції.

Обтяжуючі фактори враховуються під час спостереження за пацієнтами в групах обліку, під час вибору форми організації лікування та під час проведення профілактичних заходів:

Формулювання діагнозів. При реєстрації хворого на активний туберкульоз (ГДН I) діагноз формулюється наступним чином: називається захворювання (туберкульоз), вказується клінічна форма, локалізація, фаза та наявність бактеріовиділення. Наприклад:

• туберкульоз, інфільтративний, верхньої частки правої легені (S1, S2) у фазі розпаду та дисемінації, МБТ+;
• туберкульозний спондиліт грудного відділу хребта з руйнуванням тіл хребців TVIII-IX, MBT-;
• туберкульоз правої нирки, кавернозний, МБТ+.

При переведенні пацієнта до ГДН II (хворі на хронічний туберкульоз) вказується клінічна форма туберкульозу, яка спостерігається на момент переведення. Наприклад, якщо при реєстрації була інфільтративна форма туберкульозу, а при несприятливому перебігу захворювання розвинувся фіброзно-кавернозний туберкульоз легень (або залишається велика туберкульома з розпадом чи без нього), у медичному висновку про переведення слід вказати фіброзно-кавернозну форму туберкульозу легень (або туберкулому).

При переведенні пацієнта до контрольної групи (ГДУ III) діагноз формулюється так: «клінічне одужання від тієї чи іншої форми туберкульозу (вказано найважчий діагноз у період захворювання) з наявністю (значних, незначних) залишкових посттуберкульозних змін у вигляді (вказано характер та поширеність змін)». Наприклад:

• клінічне вилікування дисемінованого туберкульозу легень з наявністю великих залишкових посттуберкульозних змін у вигляді численних щільних дрібних вогнищ та поширеного фіброзу у верхніх частках легень;
• клінічне вилікування туберкуломи легень з наявністю великих залишкових змін у вигляді стану після економної резекції верхньої частки (S1, S2) правої легені.

Для пацієнтів з позалегеневими формами туберкульозу діагнози формулюються за тим самим принципом. Наприклад:

• клінічне вилікування туберкульозного кокситу праворуч з частковим порушенням функції суглоба;
• клінічне вилікування кавернозного туберкульозу правої нирки.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]