Остеомієліт довгих трубчастих кісток у дітей

Ортопедичними наслідками гострого гематогенного остеомієліту довгих трубчастих кісток є порушення анатомічних співвідношень у суглобах (децентрація, підвивих, вивих), деформація та вкорочення сегментів кінцівок, порушення цілісності кісткової тканини (псевдоартроз та дефект) та порушення функції суглобів у вигляді контрактур або анкілозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми остеомієліту довгих трубчастих кісток

За локалізацією розрізняють ураження епіфізів, метафізів та діафізів. Межею між епіфізом та метафізом трубчастої кістки у дітей є метаепіфізарна зона росту (фіз), реакція якої на запалення у дітей різного віку має свої особливості. Таким чином. У дітей першого року життя через незрілість метаепіфізарних зон росту та наявність трансфізарних кровоносних судин запальний процес з метафіза поширюється на епіфіз, часто викликаючи значні руйнування. У цьому випадку уражається сама зона росту.

За частотою ураження кульшовий суглоб посідає перше місце, а колінний та плечовий суглоби – відповідно на другому та третьому.

Пошкодження кульшового суглоба

Варіанти пошкодження: патологічний підвивих та патологічний вивих стегна, псевдоартроз шийки стегна, контрактура або анкілоз кульшового суглоба.

Пошкодження колінного суглоба

Варіанти пошкодження: різні деформації, вкорочення сегмента кінцівки, контрактура, анкілоз у викривленому положенні.

Діагностична програма: анамнез, огляд, додаткові методи дослідження (рентгенографія, а для дітей віком до 5 років обов'язкова радіоконтрастна артропневмографія, ультразвукове дослідження).

Хірургічне лікування показане при деформаціях кінцівок, що перевищують 10-15° відносно індивідуальної норми. Для корекції кутових деформацій використовуються різні види остеотомії; при анкілозі суглобів показано ендопротезування демінералізованими кістково-хрящовими алотрансплантатами або твердою мозковою оболонкою. При поєднанні деформації та вкорочення сегмента кінцівки переважно використовувати методики черезкісткового компресійно-дистракційного остеосинтезу.

Пошкодження гомілковостопного суглоба

Ураження зустрічається досить рідко – не більше 3,5%. Варіанти ураження: різні деформації в поєднанні з підвивихами в гомілковостопному суглобі, контрактура або анкілоз суглоба в порочному положенні. Вкорочення кінцівки зазвичай не виражене.

Хірургічне лікування спрямоване на виправлення деформацій. Компенсацію вкорочення проводять за допомогою ортопедичних устілок або взуття. Подовження нижньої кінцівки показано, коли різниця в довжині ніг становить більше 4 см.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ураження плечового суглоба при остеомієліті

Варіанти пошкодження: патологічний підвивих та вивих плеча, деформація та вкорочення плечової кістки.

Діагностична програма аналогічна. Хірургічне лікування показано при вивиху плеча, обмеженні рухів у плечовому суглобі до 45-50°, вкороченні плеча більше ніж на 5-6 см. Використовуються методики черезкісткового дистракційного остеосинтезу.

Реабілітаційне лікування – ЛФК, масаж та фізіотерапія.

Пошкодження ліктьового суглоба

Варіанти пошкодження: анкілоз у порочному положенні, вивих головки променевої кістки, різні деформації.

Хірургічне лікування показано при деформаціях, що перевищують 10-15°, анкілозі суглоба та вивиху головки променевої кістки. Використовуються коригувальні остеотомії з фіксацією кісткових фрагментів штифтами, артропластика ліктьового суглоба твердою мозковою оболонкою, а також методика черезкісткового дистракційного остеосинтезу.

Після артропластики показано раннє відновлювальне лікування: механотерапія, масаж, фізіотерапевтичні процедури.

Травма зап'ястного суглоба

Варіанти пошкодження: вкорочення ліктьової або променевої кістки з формуванням ліктьової або променевої клишоногості, вкорочення передпліччя. Хірургічне лікування показано навіть при початкових ознаках клишоногості, щоб запобігти прогресуванню деформації та вивиху головки променевої кістки. Використовуються методики черезкісткового дистракційного остеосинтезу.

Псевдоартрози та дефекти довгих трубчастих кісток

Хибні суглоби та дефекти довгих трубчастих кісток після гострого гематогенного остеомієліту характеризуються втратою значної кісткової маси, пригніченням кісткоутворення на кінцях кісткових фрагментів та порушенням кровообігу в кістці та м'яких тканинах ураженого сегмента кінцівки.

Діагностична програма: опитування, огляд, рентгенографія, реовазографія, сцинтиграфія.

Основними цілями лікування пацієнтів є відновлення цілісності кісткової тканини, стимуляція репаративного кісткоутворення та покращення кровообігу в ураженій кінцівці. Лікування на першому етапі передбачає відновлення цілісності кістки, а на другому етапі – відновлення довжини кінцівки. Для відновлення цілісності кістки використовуються різні види кісткової пластики.

Амбулаторне спостереження за дітьми з наслідками гострого гематогенного остеомієліту – щорічний огляд та обстеження до 18 років, а в періоди активного росту з ураженням нижніх кінцівок – 2 рази на рік. Показано щорічне санаторно-курортне лікування, двічі на рік – комплекс відновлювального лікування: масаж, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ускладнення і наслідки

Наслідки гострого гематогенного остеомієліту метаепіфізарних відділів трубчастих кісток різноманітні: порушення росту та окостеніння епіфізів, часткове або повне руйнування, зменшення метафізів в результаті тотальної або сегментарної гіпофункції або руйнування метаепіфізарних зон росту. Пошкодження трубчастих кісток метаепіфізарної локалізації може спричинити утворення підвивиху або вивиху в суглобі, різні деформації та вкорочення кінцівки.

У дітей молодшого та середнього віку метаепіфізарна зона росту набуває бар'єрної функції через відсутність у ній кровоносних судин. Зона поширення запального процесу обмежується метафізом та діафізом, спричиняючи утворення секвестрів і, як наслідок, патологічні переломи, псевдоартрози та дефекти кісток.

У підлітків знову спостерігається спільність метаепіфізарного кровообігу з поширенням запального процесу на епіфіз. При цьому значного руйнування метаепіфіза не відбувається, процес обмежується артритом та формуванням контрактури або анкілозу ураженого суглоба у порочному положенні.

Для запобігання ортопедичним ускладненням у гострому періоді захворювання необхідна ортопедична профілактика з використанням абдуктивних шин та іммобілізуючих гіпсових пов'язок. Дитина, яка перенесла гострий гематогенний остеомієліт, повинна бути оглянута ортопедом або дитячим хірургом для оцінки стану опорно-рухового апарату та розробки індивідуального плану реабілітації.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика остеомієліту довгих трубчастих кісток

Діагностична програма – анамнез, огляд та додаткові методи дослідження. Характерні ознаки перенесеного запального процесу, наявність рубців на шкірі стегна та сідниць, гіпотрофія м’яких тканин стегна, кульгавість, вкорочення нижньої кінцівки, обмеження відведення в кульшовому суглобі, краніальне зміщення стегна під навантаженням вздовж осі (симптом «поршня»), асиметрія сідничних складок у немовлят. У міру зростання дитини та прогресування вкорочення кінцівки додаються вторинні статичні деформації: нахил тазу, статичне викривлення хребта та еквінусне положення стопи.

Додаткові методи дослідження включають ультразвукове дослідження (ультразвукове дослідження), рентгенографію, а у дітей віком до 5 років – радіоконтрастну артропневмографію, яка дозволяє візуалізувати головку стегнової кістки у випадках порушення окостеніння.

[ 18 ], [ 19 ]

Лікування остеомієліту довгих трубчастих кісток

У разі порушень осифікації показано консервативне лікування:

• для покращення мікроциркуляції та стимуляції осифікації шишкоподібної залози – пентоксифілін (Трентал) та його аналоги;
• масаж;
• фізіотерапія:
  • електрофорез з кальцієм на область кульшового суглоба;
  • електрофорез з амінофіліном (еуфіліном) на попереково-крижовий відділ хребта.

Консервативне лікування патологічного підвивиху або вивиху стегна у дітей раннього віку проводиться з моменту їх виявлення. Широке сповивання застосовується протягом 1-2 тижнів з подальшим переведенням у положення з відведенням нижніх кінцівок (подушка Фрейка, стремена Павлика, шина Кошаля). Рентгенологічний контроль через 1-2 місяці, що свідчить про нормалізацію анатомічних співвідношень в ураженому суглобі, дозволяє перевести дитину в положення відведення та внутрішнього обертання стегон (шина II Мірзоєва). Одночасно дитина отримує масаж, ЛФК, загальнозміцнювальне лікування, фізіотерапію та водні процедури. Терміни фіксації шини визначаються індивідуально характером та швидкістю відновлювальних процесів у проксимальному кінці стегнової кістки та вертлюжній западині та коливаються від 3 місяців до 1 року. Успіх консервативного лікування залежить від своєчасності діагностики патологічного вивиху стегна та початку лікування.

Показання до хірургічного лікування

• Порушення анатомічних співвідношень у суглобі (невправимий патологічний вивих, підвивих) у дітей старше 1 року.
• Порушення просторової орієнтації проксимального метаепіфіза стегнової кістки (варусна, вальгусна та торсійна деформації).
• Контрактура кульшового суглоба, яку неможливо виправити консервативно.
• Анкілоз кульшового суглоба у викривленому положенні.
• Хибний суглоб (дефект) стегнової кістки.

Умовою проведення операції є те, що з моменту запального процесу має пройти не менше 1 року. Виконується відкрита репозиція стегна, а у разі руйнування гіалінового хряща головки стегнової кістки або вертлюжної западини – ендопротезування кульшового суглоба демінералізованими кістково-хрящовими алотрансплантатами. Операцію, за показаннями, доповнюють укорочувальною остеотомією в нижній третині стегнової кістки.

Якщо виявлено псевдоартроз шийки стегнової кістки (рентгенофункціональне дослідження та УЗД), показана пластична операція шиї з мігруючим опорно-руховим комплексом з великого вертела (передньої частини середнього сідничного м'яза) або клубового гребеня (кравецького м'яза).

Корекційна остеотомія стегнової кістки проводиться як другий етап хірургічного лікування після нормалізації структури кісткової тканини шийки стегнової кістки.

Після операції проводиться раннє реабілітаційне лікування: ЛФК, механотерапія, масаж, фізіотерапія. Дозоване навантаження на прооперовану кінцівку дозволяється через 8 місяців, а повне – через 10-12 місяців після операції.

Прогноз

Ортопедичні наслідки виникають у 22-71,2% дітей з гострим гематогенним остеомієлітом; вони призводять до ранньої інвалідності у 16,2-53,7% пацієнтів. Тяжкість формування ортопедичної патології у дітей визначається не лише віком, у якому дитина перенесла запальний процес, але й діагностичними труднощами, які призводять до помилок на догоспітальному етапі.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]