Отруєння серцевими глікозидами

Кардіоактивні стероїдні сполуки ряду рослин – серцеві глікозиди – є основою ліків, передозування яких призводить до токсичного ефекту, тобто викликає отруєння серцевими глікозидами.

Епідеміологія

За деякими оцінками, частота отруєння дигіталісом коливається від 5 до 23%. Причому хронічна інтоксикація зустрічається набагато частіше, ніж гостре отруєння.

Вітчизняна статистика щодо отруєнь серцевими глікозидами недоступна. Але, згідно з даними токсикологічних центрів США, у 2008 році було зареєстровано 2632 випадки отруєння дигоксином з 17 летальними наслідками, що становило 0,08% від усіх смертей внаслідок передозування фармакологічних препаратів.

За даними Національної мережі центрів контролю отруєнь у Бразилії, у період з 1985 по 2014 рік у країні було зареєстровано 525 випадків отруєння кардіотонічними та антигіпертензивними препаратами, що становить 5,3% усіх випадків лікарської токсичності.

Експерти Австралійського інституту здоров'я (AIH) відзначають зменшення кількості випадків токсичної дії серцевих глікозидів – з 280 у 1993-1994 роках до 139 у 2011-12 роках.

Причини отруєння серцевими глікозидами

Лікарі пов'язують причини отруєння серцевими глікозидами з перевищенням терапевтичних доз кардіотонічних препаратів, що їх містять, що використовуються при лікуванні серцево-судинних захворювань, зокрема, хронічної серцевої недостатності та фібриляції передсердь. Препарати, що відносяться до серцевих глікозидів (код ATX - C01A), підвищують інотропію (силу скорочень) міоцитів, що призводить до покращення кровотоку у всіх тканинах організму.

Що це за препарати? Перш за все, це Дигоксин (інші торгові назви – Діланацин, Дігофтон, Кордіоксил, Ланікор), який містить серцеві глікозиди листя отруйної рослини наперстянки звичайної (Digitalis lanataa Ehrh) – дигоксин та дигітоксин. Крім того, D. lanata містить хітоксин, дигіталін та гіталоксин. Наперстянка має низький терапевтичний індекс або вузький терапевтичний діапазон (співвідношення кількості препарату, що викликає терапевтичний ефект, до його кількості, що має токсичну дію), тому безпека застосування її препаратів вимагає медичного нагляду; дигоксин зазвичай застосовують у добових дозах від 0,125 до 0,25 мг.

Глікозиди цієї рослини є основною активною речовиною ін'єкційного розчину Діланізид; крапель Лантозид; таблеток, крапель та розчину Целанід. А таблетки Кордігіт містять глікозиди наперстянки пурпурової (Digitalis purpurea L.). Причому глікозиди обох видів цієї рослини - при тривалому застосуванні препаратів - накопичуються в організмі та повільно виводяться з організму.

Засіб для парентерального застосування у невідкладних випадках – Строфантин К – містить майже десяток кардіоактивних глікозидів деревної лози строфантуса (Strophanthuss), зокрема: строфантин G, цимарин, глюкоцимарол, К-строфантозид.

Діючими речовинами таблеток Адоніс-бром є серцеві глікозиди горицвіту весняного: адонітоксин, цимарин, К-строфантин-β, ацетиладонітоксин, адонітоксол, вернадигін.

Краплі «Кардіовален» містять екстракти Erysimum diffusum родини хрестоцвітих та Adonis vernalis, тобто суміш глікозидів еризиміну, еризимозиду, адонітоксину, цимарину тощо.

До складу препарату «Коресид» для внутрішньовенного введення входять глікозиди чистотілу жовтого (Erysimum cheiranthoides).

Корглікон (Korglikard) діє на міокард завдяки вмісту в ньому конвалатоксину, конвалатоксолу, конвалозиду та глюкоконвалозиду – серцевим глікозидам, отриманим з конвалії травневої (Convallaria majalis).

Механізм дії терапевтичних доз зазначених препаратів полягає в: пригніченні мембранного транспортного ферменту – натрій-калієвої аденозинтрифосфатази (Na+/K+-АТФази) або натрій-калієвої АТФазної помпи; пригніченні активного руху іонів кальцію (Ca2+) та калію (K+) через мембрани серцевих клітин; локальному підвищенні концентрації Na+. При цьому рівень Ca2+ всередині кардіоміоцитів підвищується, а скорочення серцевих м'язів посилюється.

Перевищення дозування порушує фармакодинаміку серцевих глікозидів, і вони починають діяти як кардіотоксини, змінюючи процеси регуляції мембранного потенціалу та викликаючи порушення серцевого ритму та провідності. [ 1 ]

Фактори ризику

Існує підвищений ризик інтоксикації препаратами серцевих глікозидів:

• у старості;
• при тривалому постільному режимі;
• при індивідуальній підвищеній чутливості до кардіоактивних рослинних стероїдів;
• якщо в організмі недостатня м'язова маса;
• при наявності ішемічної хвороби серця та легенево-серцевої хвороби;
• при нирковій недостатності;
• при порушенні кислотно-лужного балансу в організмі;
• якщо ви приймаєте діуретики, антиаритмічний препарат Аміодарон, блокатори кальцієвих каналів, макролідні антибіотики, сульфаніламіди, протигрибкові засоби (клотримазол, міконазол);
• при дефіциті гормонів щитовидної залози (гіпотиреоз);
• з низьким рівнем калію в сироватці крові (гіпокаліємія);
• у разі підвищеного рівня кальцію в крові (що виникає при гіперпаратиреозі та злоякісних новоутвореннях).

Хоча хронічні токсичні ефекти серцевих глікозидів частіше спостерігаються у пацієнтів літнього віку через зниження кліренсу, ниркову недостатність або супутнє застосування інших препаратів, гостре отруєння може мати ятрогенну етіологію (через помилки в лікуванні) або бути наслідком випадкового чи навмисного (суїцидального) передозування.

Патогенез

Механізм токсичності – патогенез отруєння серцевими глікозидами – зумовлений низкою електрофізіологічних ефектів, оскільки кардіоактивні стероїдні сполуки впливають на натрій-калієвий АТФазний насос у клітинах серцевого м'яза, змінюючи їхню функцію.

Таким чином, внаслідок блокування Na+/K+-АТФази підвищеними дозами глікозидів, рівень позаклітинного калію (K+) підвищується. Одночасно відбувається внутрішньоклітинне накопичення іонів натрію (Na+) та кальцію (Ca2+), внаслідок чого підвищується автоматизм імпульсації міоцитів передсердь та шлуночків, що викликає спонтанну деполяризацію мембран клітин серцевого м'яза та шлуночкову екстрасистолію.

Серцеві глікозиди діють на блукаючий нерв, підвищуючи його тонус, що призводить до зменшення ефективного рефрактерного періоду передсердь і шлуночків та уповільнення синусового ритму - синусової брадикардії.

Збудження шлуночків прогресує до фібриляції шлуночків, а зниження швидкості проведення імпульсу від передсердь до шлуночків може призвести до блокади атріовентрикулярного (АВ) вузла, що загрожує життю. [ 2 ]

Симптоми отруєння серцевими глікозидами

Оскільки серцеві глікозиди можуть мати токсичну дію на серцево-судинну, центральну нервову та травну системи, симптоми отруєння ними поділяються на кардіологічні, неврологічні та шлунково-кишкові.

Перші ознаки гострого отруєння при пероральному прийомі препаратів наперстянки – серцевих глікозидів дигоксину або дигітоксину – є шлунково-кишковими (виникають через 2-4 години), включаючи: повну втрату апетиту, нудоту, блювання, спазми шлунка та розлад кишечника.

Через 8-10 годин з'являються серцево-судинні симптоми: порушення серцевого ритму з передчасним скороченням серця; передсердна аритмія; затримка серцевої провідності (брадіаритмія); сильний, але повільний пульс (брадикардія); шлуночкова тахікардія аж до фібриляції, зниження артеріального тиску, загальна слабкість.

У важких випадках можливі ступор, судоми, сплутаність свідомості, галюциногенний делірій та шок.

Хронічна інтоксикація дигіталісом супроводжується запамороченням, підвищеним діурезом, млявістю, втомою, м’язовою слабкістю, тремором та порушенням зору (скотома, зміни кольоросприття). Може спостерігатися гіпер- або гіпокаліємія.

Ускладнення і наслідки

Токсичний вплив серцевих глікозидів може призвести до фатальної аритмії, тріпотіння передсердь та погіршення внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Основними наслідками та ускладненнями зниження атріовентрикулярної провідності є повна атріовентрикулярна блокада, при якій людина втрачає свідомість і – за відсутності невідкладної медичної допомоги – помирає від зупинки серця.

Діагностика отруєння серцевими глікозидами

Діагноз ставиться на основі даних анамнезу нещодавнього передозування кардіотонічних препаратів, що містять серцеві глікозиди, клінічної картини та аналізу рівня калію в плазмі. Інструментальна діагностика включає електрокардіографію.

Оскільки перші ознаки мають шлунково-кишковий характер, диференціальна діагностика проводиться аналогічно діагностиці гострого отруєння. Крім того, лікарі враховують можливість брадикардії або порушень провідності при основному захворюванні серця, а також при застосуванні інших препаратів, таких як бета-адреноблокатори.

Лабораторне дослідження рівня дигоксину в сироватці крові може бути використане для диференціації серцевих глікозидів наперстянки від інших кардіоактивних глікозидів. Гостре отруєння стає клінічно очевидним, коли концентрація дигоксину в сироватці крові перевищує 2 нг/мл.

Хоча визначення концентрації дигоксину може допомогти підтвердити діагноз, рівні в сироватці крові погано корелюють з токсичними ефектами та повинні інтерпретуватися разом з клінічними симптомами та результатами ЕКГ.

Лікування отруєння серцевими глікозидами

Невідкладна допомога при гострому отруєнні серцевими глікозидами - із застосуванням ентеросорбентів (активованого вугілля) та сольових проносних засобів і промиванням шлунка - проводиться у повній відповідності з правилами надання невідкладної допомоги.

Однак промивання шлунка вимагає попередньої медикації атропіном, оскільки ця процедура додатково підвищує тонус блукаючого нерва та може прискорити блокаду серця.

У медичному закладі проводиться симптоматична інтенсивна терапія отруєнь з постійним кардіологічним контролем, зокрема, призначаються крапельниці з розчинами калію хлориду, глюкози та інсуліну; при брадикардії та атріовентрикулярній блокаді внутрішньовенно вводяться м-холінолітики (атропін, метопролол); для підтримки активності натрій-калієвого АТФазного насоса вводять розчин магнію.

Також використовуються такі препарати, як Лідокаїн та Фенітоїн, антиаритмічні препарати класу 1B.

Повна блокада серця вимагає кардіостимуляції та серцево-легеневої реанімації.

Існує антидот від отруєння серцевими глікозидами, а точніше дигостин – фрагменти дигоксин-специфічних антитіл (Fab), Digibind або DigiFab, що виробляються іноземними фармацевтичними компаніями з фрагментів імуноглобуліну овець, імунізованих похідною дигоксину (DDMA). Цей антидот призначається при гострому отруєнні дигоксином, коли його рівень у сироватці крові перевищує 10 нг/мл.

У побутовій токсикології інтоксикацію проводять етилендіамінтетраоцтовою кислотою (ЕДТА), яка має хелатні властивості, або моногідратом димеркаптопропансульфонату натрію (торгові назви Dimercaprol, Unithiol). Побічні ефекти похідних меркаптану включають нудоту, блювання, підвищення артеріального тиску та тахікардію. [ 3 ]

Профілактика

Якщо необхідно приймати серцеві глікозиди, профілактика отруєння ними полягає у дотриманні режиму та призначеного дозування (іноді до 60% від летальної дози). А також урахуванні всіх протипоказань та функціональних можливостей нирок пацієнтів.

Прогноз

У випадках отруєння серцевими глікозидами, зокрема, гострої інтоксикації препаратами наперстянки, прогноз корелює зі смертністю. При рівні калію понад 5 мг-екв/л, без введення антидоту, смертність може досягати 50% випадків.