Синусова брадикардія: причини, симптоми, лікування

Хоча нормальна частота серцевих скорочень для більшості людей коливається між 60 і 90 ударами на хвилину, часто спостерігається стійке зниження, яке в кардіології визначається як синусова брадикардія (код за МКХ-10 - R00.1).

Що це таке? Це аномалія, при якій серце б'ється повільніше, тобто менше 60 разів на хвилину. Чому синусове? Тому що серцевий ритм контролюється синоатріальним вузлом, який виробляє електричні імпульси, що ініціюють кожне серцебиття.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Диференціювати фізіологічну та симптоматичну синусову брадикардію складно, тому статистика щодо їх поширеності невідома.

Хоча, як показує практика, лікування потребує лише патологічний (симптоматичний) тип зниження частоти серцевих скорочень, особливо у людей похилого віку, оскільки частота цього симптому збільшується з віком – у міру розвитку відповідних захворювань.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини синусової брадикардії

Симптом, який проявляється у вигляді зниження частоти серцевих скорочень, не обов'язково вказує на захворювання. Наприклад, коли людина спить, частота серцевих скорочень нижча, ніж під час неспання. Тому розрізняють фізіологічну та симптоматичну (патологічну) синусову брадикардію. І в більшості випадків лікарі можуть визначити її причини.

Таким чином, зниження частоти серцевих скорочень під час гіпотермії (переохолодження організму, що супроводжується уповільненням усіх обмінних процесів) не вважається патологією, як і непомічена синусова брадикардія у літніх чоловіків і жінок – результат змін у серці, спричинених старінням.

Синусова брадикардія у спортсменів фізіологічна, з високим, частим, блукаючим тоном; майже у половини з них одночасно спостерігається синусова брадикардія та гіпертрофія лівого шлуночка, оскільки частота серцевих скорочень знижується зі збільшенням його об'єму та внутрішнього тиску внаслідок посилення фізичного навантаження. Докладніше див. – Спортивне серце

Фізіологічно синусова брадикардія під час вагітності також зустрічається, виникаючи в першій половині через часте блювання, характерне для раннього токсикозу, а на пізніх термінах - коли матка починає чинити механічний тиск на нижню порожнисту вену. Але через анемію у вагітних може спостерігатися синусова тахікардія.

Тим часом, стійке уповільнення серцевого ритму може бути симптомом різноманітних патологічних станів та захворювань: застійної та гіпертрофічної кардіоміопатії; інфекційного міокардиту та ендокардиту; постінфарктного стану; гіпотиреозу (дефіциту гормонів щитовидної залози); дефіциту калію та/або магнію в крові (що призводить до електролітного дисбалансу); артеріальної гіпотензії та вегето-судинної дистонії; проблем з наднирковими залозами або гіпофізом; підвищеного внутрішньочерепного тиску; запалення, локалізованого в головному мозку (наприклад, хвороби Лайма) та новоутворень.

Ключовими причинами синусової брадикардії є порушення в системі провідності серця, в яких основну роль відіграє синусовий або синоатріальний вузол (nodus sinuatrialis) правого передсердя – головний кардіостимулятор. А поєднання патологічних порушень у його роботі, що призводить до зниження частоти серцевих скорочень, називається синдромом слабкого синуса.

Однак, дефект провідності при синусовій брадикардії також пов'язаний з порушеннями атріовентрикулярного вузла - атріовентрикулярною блокадою (АВ-блокадою), клінічне значення якої перевищує слабкість синоатріального вузла. А проблеми з проведенням імпульсів нижче АВ-вузла спричинені синдромом Ленегрета - ідіопатичним фіброзом та кальцифікацією провідної системи.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фактори ризику

До факторів ризику стійкого зниження частоти серцевих скорочень належать: інфекційні та аутоімунні захворювання, що викликають ускладнення для серця; кровотечі та гіпоксія будь-якої етіології; вегетативна гіперрефлексія; похилий вік; тривалий постільний режим; анорексія та «голодні дієти»; вплив токсичних речовин (отруєння), а також куріння, зловживання алкоголем та стрес.

Важливим ятрогенним фактором є тривале застосування антиаритмічних препаратів, що блокують β-адренорецептори або кальцієві канали (аміодарон, верапаміл, пропранолол тощо); серцевих глікозидів (група дигіталісу); трициклічних антидепресантів та нейролептиків фенотіазинової групи, седативних препаратів (включаючи Валокордин та його аналоги).

А також фактори ризику ослаблення кардіостимулятора та розвитку брадикардії: ішемія міокарда, інфаркт (з рубцями в області правого передсердя або міжшлуночкової перегородки), вогнищеві та дифузні дегенеративні зміни міокарда з пошкодженням міоцитів синусового вузла (склероз, кальцифікація).

[ 15 ], [ 16 ]

Патогенез

Як зазначають кардіологи, патогенез синусової брадикардії при парасимпатичному гіпертонусі полягає в перезбудженні блукаючого нерва та його гілок, що іннервують область синоатріального вузла.

А його дисфункція може бути спричинена кількома факторами. По-перше, частота серцевих скорочень знижується, коли порушується повноцінне кровопостачання синуса та погіршується трофіка клітин, що його утворюють. По-друге, автоматизм кардіостимулятора частково «вимикається», і він працює з меншою швидкістю. В результаті збільшується інтервал між синусовими деполяризаціями кардіоміоцитів (нейронів кардіостимулятора), і це може призвести до станів, що визначаються як синусова брадикардія із синусовою аритмією або синусова брадиаритмія із суправентрикулярною тахікардією. Такі стани називаються синдромом Фредеріка.

При слабкості синусового вузла імпульси починають генеруватися пучком Гіса, але вони виникають раніше, ніж очікувалося, і по черзі скорочують м'язові волокна шлуночків серця – минаючи його передсердя. У таких ситуаціях можна діагностувати синусову брадикардію та екстрасистолію.

Передача самого імпульсу може бути порушена, оскільки він не може вільно проходити від синусових клітин до міокарда передсердь або від передсердь до шлуночків через АВ-блокаду другого та третього ступеня.

Також імпульси можуть затримуватися між передсердно-шлуночковим вузлом та передсердно-шлуночковим пучком (пучком Гіса). Тоді правильніше було б визначити передсердно-шлуночкову брадикардію. Читати далі - Провідна система серця. Часткове порушення проходження імпульсу зі зниженням частоти серцевих скорочень та підвищенням тиску в правому шлуночку свідчить про те, що це неповна блокада правого пучка Гіса та синусова брадикардія, які можуть виникати при звуженні та пролапсі мітрального клапана, ішемії та вроджених вадах серця, гострому інфаркті, а також є побічним ефектом препаратів наперстянки (серцевих глікозидів).

При вадах серця, пов'язаних з порушенням міжшлуночкової гемодинаміки, в період скорочення шлуночків тиск у них підвищується, уповільнюючи серцевий ритм, спостерігається синусова брадикардія із систолічним перевантаженням.

Пояснюючи вплив гормонів щитовидної залози на серцевий ритм, фахівці наголошують, що при недостатньому синтезі трийодтироніну та тироксину у пацієнтів з гіпотиреозом порушується не тільки водно-сольовий обмін, але й знижується збудливість внутрішньотканинних рецепторів хроматину симпатоадреналової системи. В результаті клітини захоплюють значно менше іонів кальцію, а це призводить до зниження частоти серцевих скорочень, серцевого викиду та систолічного артеріального тиску.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми синусової брадикардії

Як зазначалося вище, синусова брадикардія в МКХ-10 відведена у XVIII класі – серед симптомів, ознак та відхилень від норми. А першими ознаками синусової брадикардії є зниження частоти серцевих скорочень до 58-55 ударів на хвилину, яке може взагалі не відчуватися, і це легка синусова брадикардія.

Але зі зниженням частоти серцевих скорочень синусова брадикардія може викликати певні симптоми, пов'язані з порушеннями у функціонуванні серця та загальної гемодинаміки. Їх інтенсивність та діапазон залежать від ступеня зниження кількості серцевих скорочень за хвилину: 55-40 – помірна синусова брадикардія, менше 40 – тяжка синусова брадикардія.

Так, серед неспецифічних симптомів, що супроводжують синусову брадикардію будь-якої етіології, можна виділити: швидку стомлюваність, відчуття загальної слабкості, запаморочення (навіть непритомність), холодний піт, легку нудоту, утруднене дихання та відчуття дискомфорту в області грудної клітки.

Тяжка синусова брадикардія – зі зниженням частоти серцевих скорочень до 30 уд/хв і нижче – класифікується як невідкладний термінальний стан (зокрема, при значному зменшенні об’єму циркулюючої крові внаслідок травм та у випадках тяжкої інтоксикації, кардіогенного шоку, гіпотиреоїдної коми тощо). Вона проявляється ціанозом та похолоданням кінцівок, сильним запамороченням, звуженням зіниць, судомами, падінням артеріального тиску, втратою свідомості та зупинкою дихання.

Синусова брадикардія у дітей та підлітків

У дітей молодшого віку серце б'ється швидше, ніж у дорослих, оскільки основні фізіологічні процеси, що забезпечують гомеостаз дитячого організму (температура тіла та артеріальний тиск, частота серцевих скорочень тощо), контролюються симпатичним відділом вегетативної нервової системи (ВНС).

У новонароджених синусова брадикардія визначається як частота серцевих скорочень менше 100 ударів за хвилину (норма становить близько 120-160) та супроводжує асфіксію під час пологів. А стійка брадикардія з частковою AV-блокадою вважається ознакою вродженого системного червоного вовчака або спадкового синдрому подовженого інтервалу QT.

Також синусова брадикардія у дітей може бути наслідком синдрому слабкості синусового вузла, який розвивається після операцій на серці, та при вродженій гіпертрофії правого шлуночка.

Синусова брадикардія, виявлена кардіологом у підлітка, може розвинутися через ту ж слабкість синусового вузла, але в більшості випадків вона виявляється симптомом порушень вегетативної нервової системи, характерних для статевого дозрівання (через гормональні зміни).

У деяких підлітків цей стан супроводжується проявами переважно симпатикотонії; в інших відзначаються ознаки ваготонії, тобто коли фізіологія «контролюється» переважно парасимпатичним відділом ВНС. Це генетично обумовлено і називається парасимпатичним гіпертонусом, що проявляється підвищеним потовиділенням, артеріальною гіпотензією, часто виникають епізоди синусової брадикардії.

Якщо обидві частини вегетативної нервової системи збуджені однаково, то це амфотонія, причому в різних ситуаціях можуть чергуватися брадикардія, синусова брадіаритмія та пароксизмальна тахікардія (тобто пароксизмальна).

Форми

Немає єдиної систематизації цього порушення серцевого ритму, і різні джерела визначають такі типи синусової брадикардії: фізіологічна, симптоматична (патологічна або відносна), абсолютна, центральна, органічна (внутрішньосерцева, тобто зумовлена первинним органічним захворюванням серця), екстрасерцева (не пов'язана з захворюванням серця), дегенеративна, токсична, ідіопатична (невідомої етіології).

Виділяють вертикальну синусову брадикардію – фізіологічну, пов’язану зі зміною розташування електричної осі серця (ЕОС). Крім того, на ЕКГ може бути виявлено відхилення ЕОС вліво (характерне для гіпертрофії лівого шлуночка) або зміщення її вправо (при можливій гіпертрофії правого шлуночка). Ці зміни можуть бути безсимптомними, але можуть проявлятися неспецифічними симптомами.

Ускладнення і наслідки

Ви вже знаєте, наскільки небезпечна різка синусова брадикардія, але менш виражене симптоматичне, токсичне або ідіопатичне зниження кількості серцевих скорочень також може мати наслідки та ускладнення.

Серед них: недостатнє кровопостачання окремих структур серця з розвитком больового синдрому (стенокардія); функціональні порушення серцевої діяльності (серцева недостатність); підвищене тромбоутворення; розвиток інсульту, інфаркту, синдрому Морганьї-Адамса-Стокса тощо.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Діагностика синусової брадикардії

Діагностика включає вимірювання пульсу, артеріального тиску, аускультацію стетоскопом, аналізи крові (біохімічні, рівень гормонів та електролітів щитовидної залози, ревматичний комплекс).

Анамнез повинен містити інформацію про всі перенесені захворювання пацієнта та прийняті ліки.

Інструментальна діагностика відіграє ключову роль з використанням: 12-канальної електрокардіографії (а також 24-годинного Холтера), ехокардіографії, а за необхідності - ультразвукового дослідження або МРТ грудної клітки.

Синусова брадикардія на ЕКГ буде видно за зниженням частоти серцевих скорочень (інтервали між зубцями R будуть довшими), за наявністю синусового ритму (зубець P завжди позитивний і фіксується перед кожним шлуночковим комплексом - QRS); за ширшим комплексом QRS.

Імпульси, що виникають всередині або нижче пучка Гіса на ЕКГ, створюють широкий комплекс QRS з частотою серцевих скорочень від 20 до 40 уд/хв.

[ 23 ], [ 24 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика порушень серцевого ритму, включаючи синусову аритмію, порушення деполяризації та синдром ранньої реполяризації шлуночків, також проводиться на основі ЕКГ, як нормальної, так і при фізичному навантаженні.

Брадикардія або брадіаритмія також можуть виникати через проблеми з передачею електричних імпульсів шлуночками, а порушення внутрішньошлуночкової провідності виявляються у пацієнтів з ішемією серця та наявністю патологій серцевих клапанів, спричинених атеросклерозом, ендокардитом або ревматизмом.

Більше інформації в матеріалі – Порушення серцевого ритму та провідності.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лікування синусової брадикардії

За словами експертів Європейського кардіологічного товариства, для більшості людей лікування синусової брадикардії не потрібне, якщо у пацієнтів немає симптомів, чітко пов'язаних з уповільненим серцебиттям, що негативно впливає на загальну гемодинаміку.

Що лікувати і як лікувати, якщо присутні симптоми? Це залежить від етіології зниження частоти серцевих скорочень та супутніх її проявів. Якщо синусова брадикардія викликана гіпотиреозом, то показана замісна гормональна терапія (левотироксин). Інфекційний міокардит вимагає застосування антибіотиків, при дефіциті калію та магнію призначають таблетки, що містять K та Mg (Пананган, Кудесан, Калінор, Калію оротат тощо).

Лікування необхідне при дисфункції синоатріального вузла з вираженими клінічними симптомами та тяжкою атріовентрикулярною блокадою, і це виключно хірургічне лікування шляхом імплантації постійного кардіостимулятора.

В інших випадках для збільшення частоти серцевих скорочень можуть бути призначені ліки з позитивним хронотропним ефектом, який забезпечується препаратами, що блокують М-холінорецептори, та засобами, що стимулюють β-адренорецептори. До них належать: Атропін, Ізадрин (Ізопреналін), Іпратропію бромід (інші торгові назви - Ітроп, Атровент, Вагос, Нормосекретол), Орципреналін (Астмопент, Алупент, Алотек), Ефедрин, Адреналін (Адреналін), Норадреналін.

Таблетки (0,01 г) та розчин для ін'єкцій Іпратропію броміду може призначити лише лікар, який також визначає дозу (стандартно – 0,5-1 таблетка двічі на день). Препарат може порушувати сечовипускання, потовиділення, акомодацію та функцію кишечника; сушить слизову оболонку в роті та знижує апетит. Протипоказаний при гіпертрофії простати, глаукомі, стенозі кишечника, вагітності (перший триместр).

Якщо в анамнезі немає атеросклерозу, можна використовувати Орципреналін – 0,05% розчин, таблетки (20 мг). Цей препарат особливо ефективний у випадках брадиаритмії, а також у разі зниження частоти серцевих скорочень після прийому серцевих глікозидів. Дозу та тривалість курсу лікування визначає лікуючий лікар.

Тяжка синусова брадикардія, яка може призвести до зупинки дихання, за якою може послідувати зупинка серця, потребує невідкладної допомоги – з введенням атропіну та стимуляцією серця.

Профілактика

Немає специфічних заходів для запобігання будь-якій формі брадикардії. Найпростіший спосіб – запобігти впливу ятрогенного фактора, тобто відмовитися від ліків, що знижують частоту серцевих скорочень.

В іншому випадку залишається дотримуватися стандартних рекомендацій лікарів: контролювати рівень холестерину та артеріального тиску, зменшувати кількість споживаних жирів та солі, регулярно займатися фізичною активністю та кинути палити.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Прогноз

Прогноз залежить від багатьох факторів. При важких формах синусової брадикардії (менше 40 уд/хв) «повільне» серце не забезпечує достатньою кількістю крові для задоволення потреб організму. Це може спричинити негативні наслідки та загрожувати життю.

Прогноз у пацієнтів з гіпотиреозом сприятливий, оскільки лікування гормонами щитовидної залози може полегшити брадикардію та інші симптоми.

Колись прогноз для людей з АВ-блокадою третього ступеня був несприятливим, 50% пацієнтів помирали протягом одного року після постановки діагнозу. Однак імплантація постійного кардіостимулятора значно покращила ситуацію.

Військова служба та спорт

Синусова брадикардія та армія несумісні, якщо патологія супроводжується тяжкою серцевою недостатністю. У разі безсимптомної легкої або помірної брадикардії долю призовників вирішує лікарська комісія, яка визначає можливість бути чи не бути «обмежено придатними» до військової служби.

І на питання, чи можна займатися спортом при синусовій брадикардії, також повинен відповісти кардіолог – після обстеження та з’ясування причин брадикардії. Але помірні фізичні навантаження без серйозного погіршення здоров’я при наявності цього порушення серцевого ритму тільки вітаються.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]