Перфорація виразки шлунка та 12-палої кишки

За даними І. І. Неймарка (1988), перфорація виразки спостерігається у 3% пацієнтів з виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки. За іншими даними – у 6-20% пацієнтів. Згідно з дослідженнями, немає поширеності частоти перфорації залежно від локалізації виразки у шлунку чи дванадцятипалій кишці. Ф. І. Комаров (1995) вказує на вищу частоту перфорацій виразки дванадцятипалої кишки. Виразки передньої стінки препілоричної частини шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки перфорують частіше. Перфорація (прорив) виразки найчастіше трапляється у людей віком від 19 до 45 років. У літньому віці перфорація виразки трапляється рідко, але якщо трапляється, то протікає у важкому стані та з ускладненнями. Перфорація виразки спостерігається частіше у чоловіків, ніж у жінок.

Перфорація виразки найчастіше відбувається, як правило, у вільну черевну порожнину. Рідше спостерігається прихована перфорація виразки, перфорація в заочеревинну клітковину.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Типова перфорація виразки (у вільну черевну порожнину)

У клінічній картині типової перфорації виразки (у вільну черевну порожнину) розрізняють три періоди: больовий шок, удаване (хибне) благополуччя та перитоніт.

Період больового шоку має такі клінічні симптоми:

• раптово з'являється надзвичайно сильний, різкий, «кинджалоподібний» біль у животі. Цей біль виникає при розриві виразки та потраплянні вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки в черевну порожнину. У перші години біль локалізується у верхній частині живота, але потім поширюється на правий (частіше) або лівий бік живота. Пізніше біль стає розлитим по всьому животу. При постукуванні по животу, поворотах у ліжку, кашлі біль різко посилюється;
• у момент виникнення болю та в міру подальшого розвитку клінічної картини перфорації пацієнт приймає вимушене положення – на спині або на боці з підтягнутими до живота ногами;
• з'являється найважливіший симптом – «дощоподібне» (різко виражене) напруження передньої черевної стінки, спочатку у верхній половині живота, пізніше напруження стає поширеним. Живіт дещо втягнутий, не бере участі в диханні. За образним висловом Г. Мондора, «напруження м'язів передньої черевної стінки є надсимптомою всіх абдомінальних катастроф. Напруження м'язів живота є рефлекторним і пов'язане з подразненням очеревини»;
• характерний симптом Щоткіна-Блюмберга, який перевіряється наступним чином. Пальцями правої руки обережно та неглибоко натискають на передню черевну стінку, чекають 3-5 секунд, а потім швидко відводять руку. Цей прийом викликає легкий струс очеревини, а за наявності перитоніту, при швидкому відведенні руки, біль різко посилюється. Симптом Щоткіна-Блюмберга надзвичайно характерний для гострого запалення очеревини. Слід зазначити, що при вираженому напруженні передньої черевної стінки перевіряти цей симптом не потрібно. Однак цей симптом набуває великого діагностичного значення у випадку, коли кардинальна ознака перфоративної виразки - напруження м'язів живота відсутня або виражена дуже слабо. Це трапляється у людей похилого віку та людей з вираженим ожирінням та надмірним відкладенням жиру в області живота;
• перкусія верхньої частини живота виявляє симптом Жобера – тимпаніт над ділянкою печінки. Це пов’язано зі скупченням газу (що виходить зі шлунка) під правим куполом діафрагми, що підтверджується флюороскопією та рентгенографією черевної порожнини;
• Може визначатися позитивний френікусний симптом – сильний біль при натисканні між ніжками m. sternocleidomastoideus (зазвичай праворуч) внаслідок подразнення діафрагмального нерва;
• обличчя пацієнта бліде з попелясто-ціанотичним відтінком, піт на лобі; руки та ноги холодні;
• Приблизно у 20% пацієнтів спостерігається одноразовий епізод блювання. Слід наголосити, що блювання є рідкісним симптомом перфорованої виразки;
• пульс рідкісний, брадикардія рефлекторна;
• дихання поверхневе, переривчасте, прискорене.

Період удаваного (хибного) благополуччя розвивається через кілька годин після моменту перфорації. Він характеризується такими симптомами:

• біль у животі зменшується (через параліч нервових закінчень) і може навіть зникнути, що сприймається пацієнтом як значне покращення стану;
• з'являється стан ейфорії різного ступеня тяжкості;
• зберігаються об'єктивні ознаки неблагополуччя в черевній порожнині - напруга передньої черевної стінки (у деяких пацієнтів ця ознака може зменшитися); позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга; зменшення або зникнення печінкової тупості; розвивається парез кишечника, який проявляється метеоризмом та зникненням кишкових перистальтичних шумів у животі);
• язик і губи сухі;
• брадикардія змінюється тахікардією, при пальпації пульсу визначається його погане наповнення, часто аритмія;
• артеріальний тиск знижується, тони серця приглушуються.

Період видимого благополуччя триває близько 8-12 годин і змінюється перитонітом.

Перитоніт – це третя стадія типової перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки у вільну черевну порожнину. Перитоніт протікає у важкій формі та характеризується такими симптомами:

• спрага; можлива блювота;
• пацієнт загальмований, у термінальній стадії перитоніту можлива втрата свідомості;
• шкіра волога, липка, землистого кольору; температура тіла висока;
• риси обличчя стають чіткішими, очі запалими («обличчя Гіппократа»);
• язик дуже сухий, шорсткий (як «щітка»), губи сухі та потріскані;
• живіт залишається різко напруженим при пальпації; у пологих ділянках живота визначається притуплення перкуторного звуку; розвивається парез кишечника, що проявляється здуттям живота та різким ослабленням, а потім зникненням перистальтичних шумів при аускультації живота; біль при запущеному перитоніті може значно послабшати;
• пульс частий, слабкий, може бути ниткоподібним, аритмічним, артеріальний тиск значно знижений, у термінальній стадії перитоніту може розвинутися колапс;
• дихання поверхневе та часте;
• діурез значно знижується, навіть аж до анурії.

Перфорація задньої стінки нижньої частини дванадцятипалої кишки

Цей тип перфорації зустрічається дуже рідко. Вміст дванадцятипалої кишки потрапляє в заочеревинну клітковину, а не у вільну черевну порожнину. Клінічно цей варіант проявляється раптовими та дуже різкими болями в епігастральній ділянці, що іррадіюють у спину. Пізніше інтенсивність болю послаблюється. Протягом перших двох днів формується заочеревинна флегмона, основними ознаками якої є лихоманка з приголомшливим ознобом, болючий припухлість праворуч від хребта на рівні X-XII грудних хребців. При пальпації в ділянці цієї припухлості визначається крепітація, а при рентгенологічному дослідженні — газ (найважливіша діагностична ознака).

Перфорація прихованої виразки

Прикрита – це перфорація, при якій перфораційний отвір після витікання певної кількості шлункового вмісту в черевну порожнину перекривається найчастіше сальником або стінкою іншого органу (печінки, кишечника). Прикрита перфорація виразки шлунка зустрічається у 2-15% усіх перфорацій. Прикриття перфораційного отвору можливе лише за таких умов:

• малий діаметр перфораційного отвору;
• незначне наповнення шлунка в момент перфорації;
• близькість перфораційного отвору до печінки, сальника, кишечника, жовчного міхура.

У клінічній картині прикритої перфорації розрізняють три фази: перфорацію виразки, затухання клінічних симптомів та фазу ускладнень.

Перша фаза – перфорація виразки – починається раптово, з інтенсивного («кинджального») болю в епігастрії, який також може супроводжуватися колапсом. Розвивається напруга м’язів передньої черевної стінки, але зазвичай вона має локальний характер (в епігастрії або у верхній половині живота).

Потім розвивається друга фаза – клінічні симптоми стихають. Перфорація прикривається, гострі симптоми першої фази стихають, біль і напруга м’язів передньої черевної стінки зменшуються. Однак багато пацієнтів все ще можуть відчувати біль у цій фазі, хоча його інтенсивність значно послаблюється. Характерною є відсутність вільного газу в черевній порожнині.

У третій фазі розвиваються ускладнення – обмежені абсцеси черевної порожнини, а іноді – дифузний перитоніт.

У деяких випадках приховану перфорацію не діагностують, а приймають за звичайне загострення виразкової хвороби.

При перфорації виразки між шарами малого сальника клінічні симптоми розвиваються повільно, біль досить інтенсивний, з'являються клінічні ознаки абсцесу малого сальника, що розвивається – локальний біль знову посилюється, пальпується обмежений запальний інфільтрат (в проекції прикритого перфораційного отвору). Інфільтрат виявляється за допомогою ультразвукового дослідження черевної порожнини.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лабораторні та інструментальні дані

1. Загальний аналіз крові: характерний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів, токсична зернистість нейтрофілів (особливо при розвитку перитоніту), підвищення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі: може з'явитися невелика кількість білка.
3. Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня білірубіну та аланін-амінотрансферази в крові (особливо якщо перфорація прикрита печінкою), можливо підвищення рівня гамма-глобулінів та бета-глобулінів.
4. При розвитку перитоніту та олігурії може підвищуватися рівень сечовини в крові.
5. ЕКГ – виявляє дифузні (дистрофічні) зміни міокарда у вигляді зменшення амплітуди зубця Т у грудному та стандартному відведеннях, можливе зміщення інтервалу ST вниз від лінії, екстрасистолічну аритмію.
6. Звичайна флюороскопія або рентгенографія черевної порожнини виявляє наявність газу у формі півмісяця з правого боку під діафрагмою.
7. УЗД органів черевної порожнини виявляє запальний інфільтрат у черевній ділянці з прикритою перфорацією або в заочеревинній ділянці з перфорацією в цій ділянці.