Перший епілептичний напад у дорослих

Перший епілептичний напад не завжди означає дебют епілепсії як захворювання. За даними деяких дослідників, 5-9% людей у загальній популяції переносять принаймні один нефебрильний напад у певний момент свого життя. Однак перший напад у дорослих має дати привід для пошуку органічних, токсичних або метаболічних захворювань мозку або екстрацеребральних порушень, які можуть спричинити напади. Епілепсія за своєю етіопатогенезом є багатофакторним станом. Тому пацієнт з епілепсією повинен пройти обов'язкове електроенцефалографічне та нейровізуалізаційне, а іноді й загальносоматичне обстеження.

Коли перший напад трапляється в дорослому віці, до переліку захворювань, представленого нижче, слід поставитися дуже серйозно, що передбачає повторні обстеження пацієнта, якщо перша серія обстежень була неінформативною.

Спочатку, звичайно, необхідно уточнити, чи справді напади мають епілептичний характер.

Синдромальна диференціальна діагностика включає непритомність, напади гіпервентиляції, серцево-судинні розлади, деякі парасомнії, пароксизмальні дискінезії, гіперекплексию, геміспазм обличчя, пароксизмальне запаморочення, транзиторну глобальну амнезію, психогенні судоми та рідше такі стани, як невралгія трійчастого нерва, мігрень та деякі психотичні розлади.

На жаль, дуже часто свідків нападу немає, або їх опис не є інформативним. Такі цінні симптоми, як прикушування язика або губи, нетримання сечі або підвищення рівня креатинкінази в сироватці крові, часто відсутні, а ЕЕГ іноді фіксує лише неспецифічні зміни. Відеозапис нападу (у тому числі в домашніх умовах) може бути дуже корисним для розпізнавання характеру нападу. Якщо епілептичний характер першого нападу не викликає сумнівів, то необхідно враховувати наступний спектр основних захворювань (епілептичні напади можуть бути спричинені майже всіма захворюваннями та травмами головного мозку).

Основні причини першого епілептичного нападу у дорослих:

1. Синдром відміни (алкогольної або наркотичної).
2. Пухлина головного мозку.
3. Абсцес мозку та інші об'ємні ураження.
4. Черепно-мозкова травма.
5. Вірусний енцефаліт.
6. Артеріовенозна мальформація та мальформації головного мозку.
7. Тромбоз церебральних синусів.
8. Інфаркт головного мозку.
9. Раковий менінгіт.
10. Метаболічна енцефалопатія.
11. Розсіяний склероз.
12. Екстрацеребральні захворювання: кардіологічна патологія, гіпоглікемія.
13. Ідіопатичні (первинні) форми епілепсії.

Синдром відміни (алкогольної або наркотичної)

Поки що найпоширенішими причинами першого епілептичного нападу у дорослих залишаються зловживання алкоголем або транквілізаторами (а також пухлина мозку або абсцес).

Алкогольні («токсичні») судоми зазвичай виникають під час періоду абстиненції, що свідчить про тривалий період регулярного вживання великих доз алкоголю або наркотиків.

Цінним симптомом абстиненції є дрібний тремор витягнутих пальців і кистей рук. Багато пацієнтів повідомляють про збільшення амплітуди (не частоти) тремору вранці після нічної перерви після вживання чергового напою та зменшення протягом дня під час вживання алкоголю або наркотику. (Сімейний або «есенціальний» тремор також зменшується під впливом алкоголю, але зазвичай він проявляється грубішим і часто є спадковим; ЕЕГ зазвичай нормальна.) Нейровізуалізація часто виявляє глобальну втрату об'єму півкуль, а також мозочкову «атрофію». Втрата об'єму вказує на дистрофію, а не на атрофію, і є оборотною у деяких пацієнтів, які продовжують вживати алкоголь.

Напади абстиненції можуть бути передвісником психозу, який розвинуться протягом 1-3 днів. Цей стан є потенційно небезпечним, і інтенсивну медичну допомогу слід надати досить рано. Синдром відміни препарату важче розпізнати як за даними анамнезу, так і за допомогою фізикального обстеження, і, крім того, лікування тут триваліше та вимагає інтенсивної терапії в повному обсязі.

Пухлина головного мозку

Наступним станом, який слід враховувати при першому епілептичному нападі, є пухлина головного мозку. Оскільки більшість гістологічно доброякісних, повільно зростаючих гліом (або судинних мальформацій) присутні, анамнез часто мало допомагає, як і рутинне неврологічне обстеження. Нейровізуалізація з контрастуванням є допоміжним методом вибору і повинна бути повторена, якщо початкові дані нормальні та не виявлено іншої причини нападів.

Абсцес мозку та інші об'ємні ураження (субдуральна гематома)

Абсцес мозку (як і субдуральна гематома) ніколи не буде пропущено, якщо провести нейровізуалізацію. Необхідні лабораторні дослідження можуть не вказувати на наявність запального захворювання. ЕЕГ зазвичай показує вогнищеві порушення в дуже повільному дельта-діапазоні плюс генералізовані порушення. Як мінімум, необхідні обстеження вуха, носа, горла та рентген грудної клітки. Дослідження крові та спинномозкової рідини також можуть бути корисними.

Черепно-мозкова травма

Епілепсія після черепно-мозкової травми (ЧМТ) може знову виникнути через багато років, тому пацієнт часто забуває повідомити лікаря про цю подію. Тому збір анамнезу в цих випадках особливо важливий. Однак корисно пам'ятати, що виникнення епілептичних нападів після ЧМТ не означає, що травма є причиною епілепсії; у сумнівних випадках цей зв'язок необхідно довести.

Наступні докази підтверджують травматичний генез епілепсії:

1. тяжка черепно-мозкова травма; ризик епілепсії зростає, якщо тривалість втрати свідомості та амнезії перевищує 24 години, спостерігаються вдавлені переломи черепа, внутрішньочерепна гематома, вогнищеві неврологічні симптоми;
2. наявність ранніх судом (що виникають протягом першого тижня після травми);
3. парціальний характер судом, включаючи ті, що мають вторинну генералізацію.

Крім того, важливий період від моменту травми до подальшого виникнення судом (50% посттравматичних судом трапляються протягом першого року; якщо судоми з'являються після 5 років, їх травматичний генез малоймовірний). Нарешті, не кожну пароксизмальну активність на ЕЕГ можна назвати епілептичною. Дані ЕЕГ завжди слід співвідносити з клінічною картиною.

Вірусний енцефаліт

Будь-який вірусний енцефаліт може розпочатися з судом. Найбільш характерною є тріада судом, генералізована уповільненість та нерегулярність на ЕЕГ, дезорієнтація або виражена психотична поведінка. У спинномозковій рідині може бути підвищена кількість лімфоцитів, хоча рівень білка та лактату нормальний або незначно підвищений (рівень лактату підвищується, коли бактерії «знижують» рівень глюкози). Рідкісним, але дуже небезпечним станом є енцефаліт, спричинений вірусом простого герпесу (герпетичний енцефаліт). Зазвичай він починається з серії судом, після яких розвивається сплутаність свідомості, геміплегія та афазія, якщо уражається скронева частка. Стан пацієнта швидко погіршується до коми та децеребраційної ригідності через масивний набряк скроневих часток, що чинить тиск на стовбур мозку. Нейровізуалізаційне дослідження виявляє зниження щільності в лімбічній області скроневої та пізніше лобової часток, які залучаються після першого тижня захворювання. Протягом перших кількох днів на ЕЕГ реєструються неспецифічні порушення. Поява періодичних високовольтних повільних комплексів в обох скроневих відведеннях є дуже характерною. Дослідження спинномозкової рідини виявляє виражений лімфоцитарний плеоцитоз та підвищений рівень білка. Пошук вірусу простого герпесу в спинномозковій рідині є виправданим.

Артеріовенозна мальформація та мальформації головного мозку

Наявність артеріовенозної мальформації можна запідозрити, коли контрастно-підсилена нейровізуалізація виявляє округлу, неоднорідну ділянку гіпощільності на конвексітальній поверхні півкулі без набряку навколишніх тканин. Діагноз підтверджується ангіографією.

Вади розвитку мозку також легко виявляють за допомогою методів нейровізуалізації.

Тромбоз церебрального(их) синуса(ів)

Тромбоз церебральних синусів може бути причиною епілептичних нападів, оскільки гіпоксія та діапедетичні крововиливи розвиваються в ділянці півкулі, де блокується венозний відтік. Свідомість зазвичай порушується до появи вогнищевих симптомів, що певною мірою полегшує розпізнавання тромбозу. На ЕЕГ спостерігається переважання генералізованої повільної активності.

Інфаркт головного мозку як причина першого епілептичного нападу зустрічається приблизно в 6-7% випадків і легко розпізнається за супутньою клінічною картиною. Однак при цереброваскулярному інфаркті можливі поодинокі та множинні (повторні) «мовчазні» інфаркти, які іноді призводять до появи епілептичних нападів («пізня епілепсія»).

Карциноматозний менінгіт

У випадках незрозумілого головного болю та легкої скутості шиї слід провести люмбальну пункцію. Якщо аналіз спинномозкової рідини показує незначне збільшення кількості атипових клітин (що можна виявити за допомогою цитології), значне підвищення рівня білка та зниження рівня глюкози (глюкоза метаболізується пухлинними клітинами), то слід запідозрити карциноматозний менінгіт.

Метаболічна енцефалопатія

Діагноз метаболічної енцефалопатії (зазвичай уремії або гіпонатріємії) зазвичай ґрунтується на характерній картині лабораторних показників, які неможливо детально описати тут. Важливо запідозрити та провести скринінг на метаболічні порушення.

Розсіяний склероз

Важливо пам'ятати, що у дуже рідкісних випадках розсіяний склероз може дебютувати з епілептичних нападів, як генералізованих, так і парціальних, і, після виключення інших можливих причин епілептичних нападів, необхідно провести уточнюючі діагностичні процедури (МРТ, викликані потенціали, імунологічні дослідження спинномозкової рідини).

Екстрацеребральні захворювання: кардіологічна патологія, гіпоглікемія

Епілептичні напади можуть бути спричинені тимчасовими порушеннями постачання мозку киснем через серцеву патологію. Рецидивуюча асистолія, як при хворобі Адамса-Стока, є знайомим прикладом, але є й інші стани, тому ретельне обстеження серця є корисним, особливо у пацієнтів старшого віку. Гіпоглікемія (включаючи гіперінсулінізм) також може бути фактором, що провокує епілептичні напади.

Ідіопатичні (первинні) форми епілепсії зазвичай розвиваються не у дорослих, а в немовлячому, дитячому або підлітковому віці.

Епілептичні синдроми при деяких дегенеративних захворюваннях нервової системи (наприклад, прогресуючі міоклонічні епілепсії) зазвичай розвиваються на тлі прогресуючого неврологічного дефіциту і тут не обговорюються.

Діагностичні тести для виявлення першого епілептичного нападу

Загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, скринінг на метаболічні порушення, ідентифікація токсичного агента, аналіз спинномозкової рідини, МРТ головного мозку, ЕЕГ з функціональними навантаженнями (гіпервентиляція, депривація сну; використання електрополіграфії сну), ЕКГ, викликані потенціали різних модальностей.