Перикардектомія

Серцево-судинні захворювання займають одне з перших місць у загальній структурі патологій. Тому кардіологія вважається провідним напрямком у медицині в будь-якій країні світу. Відомо багато серцевих захворювань, які вражають людей практично будь-якого віку, і однією з таких патологій є перикардит, який вражає перикард, або зовнішню оболонку серця. При хронічному перикардиті або гнійній формі захворювання одним із методів лікування може бути перикардіектомія – хірургічна корекція, досить складна операція, яку виконує серцево-судинний хірург. [ 1 ]

Перикард — це мішечкоподібна структура, що містить серце. Призначення такого мішка — захистити та забезпечити нормальну роботу серця. Порушення в цій ділянці негативно впливають на кровопостачання органу та можуть спричинити розвиток гнійних ускладнень та утворення фіброзних спайок. Для запобігання розвитку станів, що загрожують життю, призначається перикардектомія — хірургічне втручання, під час якого перикард видаляється — частково або повністю. [ 2 ]

Показання

Уражені частини перикарда видаляються лише в крайніх випадках, коли існує небезпека та загроза життю пацієнта. За показаннями можна видалити всю сумку – така операція називається субтотальною перикардіектомією. Коли видаляються лише уражені частини, проводиться операція Рена-Делорме. До речі, перший тип операції, який передбачає повне видалення перикарда, практикується частіше, оскільки дозволяє запобігти подальшим обструктивним змінам. Обидва типи втручання є досить складними, пацієнта до них ретельно готують, а після операції встановлюють тривале спостереження.

Основними показаннями до проведення перикардіектомії є ексудативна та констриктивна форми перикардиту. Йдеться про патологічні стани, що супроводжуються накопиченням ексудату, крові або рідини в перикардіальному просторі. Це призводить до порушення серцевого кровопостачання, утворення спайок та підвищеного ризику смерті пацієнта внаслідок інфаркту міокарда або серцевої недостатності. Ознаки перикардиту такі: зміни артеріального тиску в той чи інший бік, сильна задишка, аритмія, біль та важкість за грудиною.

У свою чергу, причинами перикардиту можуть бути вірусні чи інші інфекції, травми грудної клітки, порушення обміну речовин, ниркова недостатність, захворювання сполучної тканини, хвороба Крона тощо [ 3 ]

Підготовка

Оскільки операція перикардіектомії є дуже складною та пов'язана з багатьма ризиками, пацієнту перед цим призначається низка діагностичних тестів. Слід зазначити, що перикардіектомія завжди повинна бути чітко показана, і лікар повинен переконатися у відсутності у пацієнта протипоказань.

Якщо в перикардіальній ділянці спостерігається скупчення ексудативної рідини, хірург може спочатку провести пункцію. Це необхідно для з'ясування походження рідини та її видалення. За деякий час до перикардіектомії пацієнту призначають сечогінні засоби та препарати для покращення серцево-судинної функції.

Під час госпіталізації до хірургічного відділення пацієнту пропонують серію обстежень. Як правило, ці обстеження включають рентген грудної клітки, електрокардіографію, ехокардіографію (за необхідності використовується стравохідний зонд) та певні клінічні та біохімічні лабораторні дослідження.

Усім жінкам старше 45 років та чоловікам старше 40 років проводиться катетеризація серця, коронарна ангіографія, а в деяких випадках – аортографія та вентрикулографія. Якщо діагноз виявляє пошкодження коронарних артерій (звуження або закупорка), хірург скоригує план хірургічного лікування та проведе додаткову операцію аортокоронарного шунтування зі створенням обхідних шляхів кровообігу.

Пацієнту заборонено вживати алкоголь протягом тижня до перикардіектомії. Настійно рекомендується кинути палити або хоча б мінімізувати кількість викурених сигарет.

Важливим етапом підготовки до перикардіектомії є харчування. Лікарі радять не перевантажувати травний тракт перед операцією, уникати переїдання та вживання важкої (жирної, м’ясної) їжі.

За день до процедури пацієнт не повинен нічого їсти та пити. Вранці він приймає душ та голить волосся в області грудей (за потреби). [ 4 ]

Техніка перикардектомії

Перикардіолізис, або Рена-Делорме, – це варіант часткової перикардіектомії, що передбачає часткове видалення перикарда з розділенням серцево-перикардіальних спайок. У цій ситуації видалення перикарда виконується лише в певних ділянках.

При субтотальній перикардіектомії видаляється майже весь перикард. Цей тип втручання є найпоширенішим: після операції залишається лише невелика частина перикарда, локалізована на задній поверхні серця.

Перикардіектомія проводиться під загальним наркозом, і пацієнта до цього готують заздалегідь. У день операції пацієнт приймає душ, переодягається в стерильну білизну та йде до передопераційної палати, де виконуються всі необхідні процедури.

Пацієнта вводять під ендотрахеальний наркоз, підключають до апарату штучної вентиляції легень та приєднують пристрій для моніторингу частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. Потім хірург безпосередньо переходить до операції перикардіектомії через доступ через грудину або через два плевральні шляхи з поперечним перетином грудини:

• над лівим шлуночком робиться невеликий розріз (до 2 см), що дозволяє відкрити епікард;
• хірург знаходить шар, що відділяє перикард від епікарда, потім захоплює інструментом краї перикарда та розсуває їх, розділяючи обидва шари;
• При виявленні глибоких кальцифікованих ділянок у міокарді лікар обходить їх по периметру та залишає їх;
• відшарування перикарда виконується від лівого шлуночка до лівого передсердя, отворів легеневого стовбура та аорти, правого шлуночка та передсердя та отворів порожнистої вени;
• після видалення перикарда залишкові краї підшивають до міжреберних м'язів зліва та до грудинного краю праворуч;
• Ділянку рани зашивають шар за шаром, і встановлюють дренажі на 2 дні для видалення рідини.

Деякі великі клінічні центри практикують метод відеоторакоскопії замість традиційної перикардіектомії – порожнинного доступу з розкриттям грудини. У такій ситуації спайки розділяються за допомогою лазера.

Протипоказання до проведення

Перикардіектомія – складна та значною мірою ризикована операція, яка вимагає спеціальної кваліфікації оперуючого лікаря та ретельної попередньої діагностики. Лікар повинен бути на сто відсотків впевнений, що у пацієнта немає протипоказань до хірургічного втручання.

Операція перикардіектомії не призначається в таких ситуаціях:

• при міокардіальному фіброзі, що значно підвищує ймовірність ускладнень і навіть смерті;
• з вапняними скупченнями в перикардіальному просторі, які найчастіше утворюються на тлі спайкової або ексудативної форм перикардиту;
• при легкому констриктивному перикардиті.

Відносними протипоказаннями до перикардіектомії є:

• гостра ниркова недостатність, а також хронічна форма захворювання;
• наявна шлунково-кишкова кровотеча;
• лихоманка невідомого походження (можливо, інфекційна);
• активна фаза інфекційно-запального процесу;
• гострий інсульт;
• важка анемія;
• злоякісна неконтрольована артеріальна гіпертензія;
• важкі порушення електролітного балансу;
• важкі супутні захворювання, які можуть спричинити подальший розвиток ускладнень;
• сильна інтоксикація;
• застійна серцева недостатність у стадії декомпенсації, набряк легень;
• складна коагулопатія.

Слід враховувати, що відносні протипоказання зазвичай є тимчасовими або оборотними. Тому перикардіектомію відкладають до усунення основних проблем, які можуть призвести до ускладнень.

Перед операцією лікар оцінює стан пацієнта та вирішує, чи можлива операція. Якщо все ще є протипоказання і перикардіектомію неможливо виконати, то лікарі шукатимуть інші варіанти для покращення стану пацієнта. [ 5 ]

Наслідки після процедури

Ранні післяопераційні наслідки перикардіектомії можуть включати кровотечу в плевральну порожнину та посилення серцево-судинної недостатності. Пізніше в операційній рані можуть з'явитися гнійні процеси та розвинутися гнійний медіастиніт. [ 6 ]

Загалом, перикардіектомія має сприятливий прогноз. У більшості випадків самопочуття пацієнта значно покращується протягом місяця після втручання, а серцева діяльність стабілізується протягом 3-4 місяців.

Субтотальна перикардіектомія має рівень смертності 6-7%.

Основним фактором летальності під час операції вважається наявність раніше недіагностованого міокардіального фіброзу.

Основними негативними наслідками можуть бути:

• кровотеча в плевральну порожнину;
• аритмія;
• нагноєння в області операційної рани;
• інфаркт;
• гнійна форма медіастиніту;
• інсульт;
• синдром низького серцевого викиду;
• пневмонія.

Виникнення певних наслідків перикардіектомії може відзначатися залежно від віку пацієнта, загального стану здоров'я організму та причини перикардиту. Крім того, на розвиток ускладнень впливають анатомічні особливості серця, кількість та структура рідини в порожнині серця. [ 7 ]

Ускладнення після процедури

Незважаючи на відносно низький рівень ускладнень, перикардіектомія є інвазивною процедурою та пов'язана з певними ризиками. [ 8 ]

Основні ускладнення, що виникають під час перикардіектомії, безпосередньо пов'язані з діяльністю серцево-судинної системи. До факторів, що підвищують ризик ускладнень, належать вік, супутні патології (цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, хронічна серцева недостатність) та багатофакторна ішемічна хвороба кровообігу.

Багато пацієнтів скаржаться на поганий сон, неспокійні та навіть нічні кошмари, втрату пам’яті, дратівливість і плаксивість, а також зниження концентрації уваги протягом кількох днів або тижнів після перикардектомії. Лікарі кажуть, що це нормальні післяопераційні реакції, які зникають самостійно протягом перших кількох тижнів.

Навіть після перикардіектомії пацієнт може не одразу відчути полегшення, але біль обов'язково зникне після закінчення реабілітаційного періоду. Біль за грудиною може бути наслідком процесу адаптації серця до нових умов. Період адаптації різний для кожного пацієнта.

Шанси на покращення здоров'я та якості життя після операції необхідно підкріплювати поєднанням лікувальної фізкультури, медикаментозної терапії, а також дотриманням призначеної дієти та нормалізацією режимів праці та відпочинку. [ 9 ]

Догляд після процедури

Після перикардіектомії пацієнт залишається в лікарні близько 7 днів. Пацієнт потребує спеціального спостереження лікаря протягом 4-5 днів після операції. Перші 1-2 дні проводяться на суворому постільному режимі, потім активність розширюється залежно від самопочуття пацієнта. [ 10 ]

Період реабілітації або відновлення вимагає дотримання наступних рекомендацій лікарів:

• пацієнт повинен залишатися в ліжку кілька днів, щоб уникнути погіршення стану;
• протягом 1,5-2 тижнів після перикардіектомії будь-яка фізична активність протипоказана;
• до повного загоєння рани не можна приймати ванну (дозволено лише душ);
• Ви не можете керувати транспортними засобами протягом перших 8 тижнів після процедури;
• Після виписки пацієнт повинен регулярно відвідувати лікаря, проходити контрольну діагностику серцево-судинної системи та загального стану організму;
• Обов’язково потрібно займатися лікувальною фізкультурою – приблизно 30 хвилин щодня, щоб стабілізувати серцеву діяльність;
• Важливо регулярно приймати ліки, призначені лікарем, та уникати стресів і нервового напруження.

Крім того, важливим моментом для відновлення після перикардіектомії є дотримання спеціальних принципів дієтичного харчування. Таке харчування передбачає обмеження тваринних жирів, солі та цукру, виключення алкогольних напоїв, кави та шоколаду. Основу раціону повинні складати продукти, які легко засвоюються: овочі та фрукти, нежирне м'ясо, риба та злаки. З напоїв найкориснішим є зелений чай, настій шипшини, а з перших страв – овочеві бульйони. Їсти необхідно близько шести разів на день, невеликими порціями. [ 11 ]

Відгуки та основні питання пацієнтів

• Яка основна небезпека перикардіектомії?

Середній рівень хірургічної смертності пацієнтів, які перенесли перикардіектомію, коливається в межах 6-18%. Чим вища кваліфікація клініки, тим обнадійливіша статистика, яку можна пояснити об'єктивно. Основною причиною смерті під час перикардіектомії вважається невиявлення міокардіального фіброзу до операції – патології, при якій хірургічне лікування протипоказано. Саме тому дуже важливо пройти кваліфіковану діагностику, яка дозволяє мінімізувати ризики як під час, так і після операції.

• Коли краще пропустити перикардіектомію?

Перикардіектомія пов'язана з багатьма хірургічними ризиками, але лікарям у більшості випадків вдається мінімізувати ці ризики. Однак операція не рекомендується пацієнтам з легкою констрикцією, міокардіальним фіброзом та тяжкою перикардіальною кальцифікацією. Наступні фактори підвищують хірургічні ризики: вік пацієнта, ниркова недостатність.

• Як довго пацієнт повинен залишатися в лікарні після перикардіектомії?

Період реабілітації може відрізнятися для кожного пацієнта. Найчастіше перші кілька годин після втручання пацієнт проводить у відділенні інтенсивної терапії, потім його переводять до палати інтенсивної терапії. Якщо все гаразд, пацієнта розміщують у звичайній клінічній палаті, де він перебуває кілька днів до виписки.

Відгуки про перикардіектомію загалом сприятливі. Пацієнти повідомляють про помітні покращення протягом місяця після операції. Серцева діяльність повністю нормалізується протягом 3-4 місяців. Важливо зазначити, що сприятливий прогноз значною мірою залежить від досвіду та кваліфікації лікарів і всього медичного персоналу обраної клініки.

Після резекції перикарда пацієнт повинен регулярно відвідувати лікаря для планових оглядів у кардіолога за місцем проживання, а також суворо дотримуватися рекомендованих профілактичних заходів.

Загалом, перикардіектомія – це ефективна хірургічна операція, яка забезпечує нормальну роботу серця в умовах порушеного кровопостачання. Головне – вчасно виявити порушення та провести лікування, яке усуне загрозливий для життя стан пацієнта.