Перикардектомія

Захворювання серцево-судинної системи займають одне з перших місць у загальній структурі патологій. Тому кардіологія вважається провідним напрямом у медицині будь-якої країни світу. Відомо багато кардіологічних захворювань, яким схильні люди практично різного віку, і однією такою патологією є перикардит, що вражає навколосерцеву сумку, або зовнішню оболонку серця. При хронічному перикардиті або гнійній формі захворювання одним із способів лікування може стати перикардектомія – оперативна корекція, досить складна операція, яку виконує кардіосудинний хірург.[1]

Перикард – це сумчасте утворення, у якому перебуває серце. Призначення такої сумки – захист та забезпечення нормальної серцевої функції. Порушення у цій галузі негативно впливають на кровопостачання органу, можуть стати причиною розвитку гнійних ускладнень, формування спайок фіброзу. Щоб не допустити розвитку загрозливих для життя станів, призначають перикардектомію – хірургічне втручання, в ході якого видаляється перикард – частково або повністю.[2]

Показання

Уражені частини перикарда видаляють лише в крайніх випадках, коли існує небезпека та загроза життю пацієнта. За показаннями, може бути видалена і вся сумка - така операція зветься субтотальна перикардектомія. При висіченні лише уражених елементів виконують операцію Рена-Делорма. До речі, перший тип операції, що передбачає повне видалення перикарда, практикується частіше, оскільки дозволяє запобігти подальшим обструктивним змінам. Обидва варіанти втручання є досить складними, пацієнта до них ретельно готують, а після операції встановлюють тривале спостереження.

Базові показання до виконання перикардектомії – це ексудативна та констриктивна форми перикардиту. Йдеться про патологічні стани, що супроводжуються скупченням у перикардіальному просторі ексудату, крові чи рідини. Це призводить до порушення серцевого кровопостачання, формування спайок, підвищення ризику загибелі пацієнта внаслідок міокардіального інфаркту або серцевої недостатності. Ознаки перикардиту такі: зміна показників артеріального тиску на той чи інший бік, сильна задишка, аритмія, біль і тяжкість за грудиною.

У свою чергу, причинами розвитку перикардиту можуть стати вірусні або інші інфекції, травми грудної клітки, обмінні порушення, ниркова недостатність, захворювання сполучної тканини, хвороба Крона та ін.[3]

Підготовка

Оскільки операція перикардектомії дуже складна та пов'язана з великою кількістю ризиків, пацієнту попередньо призначають низку діагностичних заходів. Необхідно відзначити, що перикардектомія завжди повинна бути чітко обумовленою, а лікар повинен переконатися, що пацієнт не має протипоказань.

Якщо в перикардіальній ділянці відбувається скупчення ексудативної рідини, то хірург може спочатку виконати пункцію. Це необхідно для уточнення походження рідини та її виведення назовні. За деякий час до операції перикардектомії хворому виписують діуретики та медикаменти для покращення серцево-судинної функції.

При вступі до відділення для хірургічного лікування пацієнту пропонують пройти низку досліджень. Зазвичай такими дослідженнями є рентгенографія грудей, електрокардіографія, ехокардіографія (якщо необхідно, використовується стравохідний датчик), а також певні клінічні та біохімічні лабораторні дослідження.

Усі жінки від 45 років та чоловіки від 40 років проходять процедуру серцевої катетеризації, коронарографію, у деяких випадках – аортографію та вентрикулографію. Якщо під час діагностики буде виявлено ушкодження коронарних артерій (звуження або закупорювання), то хірург внесе корективи до схеми хірургічного лікування та виконає додаткове аортокоронарне шунтування зі створенням обхідних шляхів кровообігу.

Пацієнту забороняють вживати спиртні напої за тиждень до перикардектомії. Настійно рекомендується виключити і куріння, або, принаймні, мінімізувати кількість сигарет, що викурюються.

Важливий етап підготовки до перикардектомії – харчування. Лікарі радять перед операцією не навантажувати травний тракт, уникати переїдання та вживання важкої (жирної, м'ясної) їжі.

Напередодні втручання пацієнт нічого не повинен їсти та пити. Вранці він приймає душ і збриває волосся в області грудей (якщо це потрібно).[4]

Техніка перикардектомії

Операція перикардіолізу, або Рена-Делорма - це варіант часткової перикардектомії, яка складається з часткового висічення перикарда, з поділом серцево-перикардіальних зрощень. У такій ситуації видалення перикарду проводять лише у певних ділянках.

При субтотальній перикардектомії висічення піддають практично весь перикард. Таке втручання практикують найчастіше: після операції залишається лише невелика частина перикарда, що локалізована у задній серцевій поверхні.

Перикардектомію виконують з використанням загального наркозу, і пацієнта до цього готують заздалегідь. У день операції хворий приймає душ, перевдягається в стерильну білизну і вирушає до передопераційної палати, де проводять всі необхідні процедури.

Пацієнта занурюють в ендотрахеальний наркоз, підключають до апарату штучної вентиляції легень, приєднують апарат для спостереження за частотою серцевої діяльності та показниками артеріального тиску. Далі хірург приступає безпосередньо до операції перикардектомії шляхом доступу через грудину або через плеврально з поперечним грудинним перетином:

• здійснюють невеликий розріз (до 2 см) вище від лівого шлуночка, що дозволяє відкрити епікард;
• хірург знаходить прошарок, що відокремлює перикард від епікарда, далі перикардіальні краї захоплює за допомогою інструменту та розсуває, розділяючи обидва шари;
• при виявленні глибоких кальцинованих ділянок у міокарді лікар обходить їх по периметру та залишає;
• відшарування перикарду виконують від лівого шлуночка до лівого передсердя, гирла легеневого стовбура та аорти, правого шлуночка та передсердя, отворів порожніх вен;
• після висічення перикарда залишкові краї підшивають до міжреберної мускулатури зліва і до грудинного краю праворуч;
• ранову область пошарово ушивають, а виведення рідини на 2 діб встановлюють дренажі.

Деякі великі клінічні центри практикують метод відеоторакоскопії замість традиційної перикардектомії – порожнинного доступу із розтином грудини. У подібній ситуації спайки поділяють із застосуванням лазера.

Протипоказання до проведення

Перікардектомія - це складна і багато в чому ризикована операція, що вимагає особливої кваліфікації лікаря, що оперує, і ретельної попередньої діагностики. Лікарю необхідно бути впевненим на сто відсотків, що у пацієнта відсутні протипоказання до хірургічного втручання.

Операцію перикардектомії не призначають у таких ситуаціях:

• при міокардіальному фіброзі, який значно підвищує ймовірність розвитку ускладнень і навіть смерті;
• при вапняних скупченнях у перикардіальному просторі, які формуються найчастіше на тлі сліпливої або випітної форми перикардиту;
• за легкої форми констриктивного перикардиту.

Відносними протипоказаннями до перикардектомії вважаються:

• гостра ниркова недостатність, а також хронічна форма захворювання;
• наявна шлунково-кишкова кровотеча;
• лихоманка незрозумілого походження (можливо – інфекційного);
• активна фаза інфекційно-запального процесу;
• гострий інсульт;
• тяжка анемія;
• злоякісна безконтрольна артеріальна гіпертензія;
• сильні розлади обміну електролітів;
• тяжкі супутні захворювання, здатні спричинити подальший розвиток ускладнень;
• сильна інтоксикація;
• застійна серцева недостатність на стадії декомпенсації, набряк легенів;
• складна коагулопатія.

Потрібно врахувати, що відносні протипоказання зазвичай мають тимчасовий чи оборотний характер. Тому перикардектомію відкладають до усунення основних проблем, які можуть призвести до розвитку ускладнень.

Перед хірургічним втручанням лікар оцінює стан хворого та приймає рішення щодо можливості проведення операції. Якщо протипоказання все ж таки є і перикардектомію виконати неможливо, то лікарі шукатимуть інші варіанти для покращення стану пацієнта.[5]

Наслідки після процедури

Ранніми післяопераційними наслідками перикардектомії можуть стати кровотечі до плевральної порожнини, посилення недостатності серцево-судинної функції. Пізніше можлива поява гнійних процесів в операційній рані та розвиток гнійного медіастиніту.[6]

В цілому, перикардектомія має сприятливий прогноз. Найчастіше вже за місяць після втручання самопочуття хворого значно поліпшується, а протягом 3-4 місяців серцева діяльність стабілізується.

Субтотальна перикардектомія відрізняється летальністю на рівні 6-7%.

Основним фактором летальності під час оперативного втручання є наявність недіагностованого раніше міокардіального фіброзу.

Основними негативними наслідками можуть стати:

• кровотечі у плевральний простір;
• аритмії;
• нагноєння в галузі операційної рани;
• інфаркт;
• гнійна форма медіастініту;
• інсульт;
• синдром низького серцевого викиду;
• запалення легенів.

Поява тих чи інших наслідків перикардектомії може спостерігатися залежно від віку хворого, загального здоров'я організму та причини формування перикардиту. Крім цього, на розвиток ускладнень впливає анатомічна особливість серця, кількість та структура рідини у серцевій порожнині.[7]

Ускладнення після процедури

Незважаючи на відносну низьку частоту ускладнень, перикардектомія є інвазивною процедурою та її проведення поєднується з певними ризиками.[8]

Основні ускладнення, що зустрічаються при виконанні перикардектомії, безпосередньо пов'язані з діяльністю серцево-судинної системи. Факторами, що збільшують ризик ускладнень, є вік, супутні патології (цукровий діабет, хронічна недостатня функція нирок, хронічна серцева недостатність), а також мультифакторний ушкодження коронарний кровообіг.

Багато пацієнтів протягом кількох діб або тижнів після перикардектомії озвучують скарги на поганий сон, неспокійні і навіть кошмарні сновидіння, погіршення пам'яті, дратівливість та плаксивість, послаблення концентрації уваги. Лікарі стверджують, що йдеться про звичайні післяопераційні реакції, які зникають самостійно протягом перших кількох тижнів.

Навіть після перикардектомії пацієнт може не відразу відчути полегшення, проте біль обов'язково проходить після закінчення реабілітаційного періоду. Болі за грудиною можуть бути наслідком процесу пристосування серця до нових умов. Адаптаційний період різний у кожного пацієнта.

Шанси на покращення здоров'я та якості життя після операції необхідно обов'язково закріплювати за допомогою комплексу лікувальної фізкультури, лікарської терапії, а також дотримання запропонованого харчового раціону та нормалізації режиму праці та відпочинку.[9]

Догляд після процедури

Після перикардектомії пацієнта залишають на стаціонарному лікуванні протягом близько 7 днів. Особливого спостереження з боку лікаря хворий вимагає протягом 4-5 діб після операції. Перші 1-2 доби дотримується суворого постільного режиму, далі активність розширюється, залежно від самопочуття пацієнта.[10]

Період реабілітації або відновлення передбачає дотримання таких рекомендацій лікарів:

• протягом декількох діб пацієнт повинен дотримуватися постільного режиму, щоб уникнути погіршення стану;
• протягом 1,5-2 тижнів після перикардектомії протипоказані будь-які фізичні навантаження;
• до моменту повного ранозагоювання не можна приймати ванну (дозволяється лише душ);
• водити транспортні засоби не можна у перші 8 тижнів після втручання;
• після виписки пацієнт повинен регулярно відвідувати лікаря, проводити контрольну діагностику серцево-судинної системи та загального стану організму;
• обов'язково слід практикувати лікувальну фізкультуру – приблизно по 30 хвилин щодня для стабілізації серцевої діяльності;
• Важливо систематично приймати медикаменти, призначені лікарем, уникати стресів та нервових напруг.

Крім цього, важливим моментом для відновлення після перикардектомії є дотримання спеціальних принципів дієтичного харчування. Таке харчування передбачає обмеження тваринних жирів, солі та цукру, виключення спиртних напоїв, кави, шоколаду. Основою раціону мають стати легкі для травлення продукти: овочі та фрукти, нежирне м'ясо, риба та злаки. З напоїв найкорисніші зелений чай, настій шипшини, та якщо з перших страв – овочеві бульйони. На день необхідно вживати їжу близько шести разів, малими порціями.[11]

Відгуки та основні питання пацієнтів

• У чому полягає основна небезпека перикардектомії?

Показник середньої операційної летальності пацієнтів при перикардектомії варіюється в межах 6-18%. Що кваліфікація клініки, то більш втішною є статистика, що можна пояснити об'єктивно. Основною причиною смерті в ході перикардектомії вважається невиявлення до операції міокардіального фіброзу – патології, при якій оперативне лікування протипоказане. Саме тому дуже важливо проходити кваліфіковану діагностику, що дозволяє мінімізувати ризики як під час операції, так і після неї.

• Коли краще відмовитися від перикардектомії?

Перікардектомія супроводжується багатьма операційними ризиками, але лікарям здебільшого вдається звести ці ризики до мінімуму. І все ж операція небажана для пацієнтів з легкими варіантами констрикції, при міокардіальному фіброзі та вираженому перикардіальному звапнінні. Підвищують операційні ризики такі фактори як вік хворого, ниркова недостатність.

• Як довго пацієнту доведеться перебувати у стаціонарі після перикардектомії?

Період реабілітації кожного пацієнта може бути різним. Найчастіше перші кілька годин після втручання хворий перебуває у відділенні реанімації, далі його переводять до палати інтенсивної терапії. Якщо все гаразд, пацієнта поміщають до звичайної клінічної палати, де він затримується на кілька днів, аж до виписки.

Відгуки про виконання перикардектомії здебільшого сприятливі. Пацієнти відзначають явні покращення вже протягом місяця після операції. Повною мірою серцева діяльність нормалізується протягом 3-4 місяців. Важливо зауважити, що сприятливість прогнозу багато в чому залежить від досвіду та кваліфікації лікарів та всього медичного персоналу обраної клініки.

Після перикардіальної резекції пацієнту слід регулярно відвідувати лікаря для планових обстежень у кардіолога за місцем проживання, а також чітко виконувати рекомендовані профілактичні заходи.

У цілому нині, перикардектомія – ефективна хірургічна операція, що забезпечує нормальну роботу серця за умов порушеного кровопостачання. Головне – вчасно визначити порушення та провести лікування, що дозволить усунути небезпечний для життя хворого стан.