Підбір донора та операція трансплантація печінки

Процес відбору донорів для трансплантації печінки стандартизований. Однак критерії «хорошої» чи «поганої» печінки різняться залежно від клініки. Зростаюча потреба в трансплантації печінки призвела до використання донорських органів, які раніше вважалися непридатними. Однак значного збільшення кількості невдалих трансплантацій через погану функцію трансплантата не спостерігалося.

Інформовану згоду надають родичі донора. Вік донора може бути від 2 місяців до 55 років. Донор печінки – це людина, яка перенесла черепно-мозкову травму, що призвела до смерті мозку.

Підтримуйте адекватну серцево-судинну функцію та проводьте штучну вентиляцію легень для виконання дихальної функції. Трансплантація печінки та інших життєво важливих органів від донорів зі скорочуваним серцем мінімізує ішемію, яка виникає за нормальної температури тіла та суттєво впливає на результат трансплантації.

Донор не повинен мати інших захворювань, включаючи діабет та ожиріння. Гістологічне дослідження повинно виключити жирові зміни печінки. У донора не повинно бути періодів тривалої артеріальної гіпотензії, гіпоксії або зупинки серця.

Трансплантація печінки без урахування групи крові АВ0 може призвести до тяжкої реакції відторгнення. Таку печінку можна використовувати у разі крайньої необхідності в екстрених ситуаціях.

Складнішим є вибір донора за системою HLA. Доведено, що несумісність окремих антигенів HLA класу II дає переваги, особливо у запобіганні розвитку синдрому зникаючої жовчної протоки.

Донора перевіряють на маркери вірусного гепатиту В і С, антитіла до ЦМВ та ВІЛ.

Деталі хірургічного втручання донора та реципієнта обговорюються в багатьох статтях. Після виділення печінки її охолоджують шляхом введення розчину Рінгера через селезінкову вену та додатково 1000 мл розчину Університету Вісконсина через аорту та ворітну вену. Канюля, введена в дистальний кінець нижньої порожнистої вени, забезпечує венозний відтік. Після видалення охолоджену печінку додатково промивають через печінкову артерію та ворітну вену 1000 мл розчину Університету Вісконсина та зберігають у цьому розчині в поліетиленовому пакеті на льоду в портативному холодильнику. Ця стандартна процедура збільшила час зберігання донорської печінки до 11-20 годин, зробила операцію реципієнта "напівзапланованою" та можливою у більш зручний час. Той самий хірург може виконувати операції на донорі та реципієнті. Подальші вдосконалення в консервації органів включають використання автоматичного перфузійного пристрою після доставки печінки до трансплантаційного центру. Життєздатність трансплантата можна оцінити за допомогою ядерного магнітного резонансу.

Під час вибору донорської печінки необхідно, щоб вона, по можливості, відповідала анатомічним особливостям реципієнта за розміром та формою. Донорська печінка не повинна бути більшою та, по можливості, не меншою за печінку реципієнта. Іноді великому реципієнту імплантують маленьку печінку. Донорська печінка збільшується в об'ємі зі швидкістю приблизно 70 мл на день, доки не досягне розміру, що відповідає масі тіла, віку та статі реципієнта.

Хірургічне втручання на реципієнті

Середня тривалість трансплантації печінки становить 7,6 години (4-15 годин). У середньому переливається 17 (2-220) одиниць маси еритроцитів. Апарат, що використовується для повернення еритроцитів, дозволяє зберегти приблизно третину об'єму крові, що надходить у черевну порожнину. Кров аспірується, а еритроцити вводяться пацієнту після багаторазового промивання та ресуспендування.

Анатомічні структури воріт печінки, порожнистої вени над та під печінкою виділяють. Ізольовані судини перетискають, перетинають, а потім видаляють печінку.

Під час імплантації донорської печінки кровотік у селезінковій та порожнистій системах має бути перерваний. У неінвазивному періоді веновенозне шунтування за допомогою помпи запобігає відкладенню крові в нижній половині тіла та набряку органів черевної порожнини. Канюлі вводяться в нижню порожнисту вену (через стегнову вену) та ворітну вену, і кров відтікає в підключичну вену.

Веновенозне шунтування зменшує кровотечу, збільшує допустимий час операції та полегшує її виконання.

Усі судинні анастомози накладаються до відновлення кровотоку в імплантованій печінці. Необхідно виключити тромбоз ворітної вени. Аномалії печінкової артерії є поширеними, і для її реконструкції слід використовувати донорські судинні трансплантати.

Анастомози зазвичай виконуються в такому порядку: надпечінкова порожниста вена, підпечінкова порожниста вена, ворітна вена, печінкова артерія, жовчні протоки. Біліарна реконструкція зазвичай виконується шляхом виконання холедохоледохоастомозу на Т-подібному дренажі. Якщо у реципієнта уражена або відсутня жовчна протока, виконується холедохоеюностомія кінець у бік з використанням петлі Ру порожньої кишки. Перед накладанням швів на черевну порожнину хірург зазвичай чекає приблизно 1 годину, щоб виявити та усунути будь-які залишкові джерела кровотечі.

Трансплантація печінки (зменшена або розділена печінка)

Через складність отримання малих донорських органів, для дитячих трансплантацій почали використовувати часткову печінку дорослого донора. Цей метод дозволяє отримати два життєздатні трансплантати з одного донорського органу, хоча зазвичай використовується лише ліва частка або лівий латеральний сегмент. Співвідношення маси тіла реципієнта до донора має бути приблизно 3:4. У 75% дитячих трансплантацій печінки використовується зменшений дорослий донорський орган.

Результати не такі задовільні, як при трансплантації цілих органів (річна виживаність становить 75% та 85% відповідно). Існує велика кількість ускладнень, включаючи збільшення крововтрати під час операції та недостатнє кровопостачання трансплантата через гіпоплазію ворітної вени. Втрата трансплантата та жовчні ускладнення частіше зустрічаються у дітей, ніж у дорослих.

Трансплантація печінки від живого спорідненого донора

За особливих обставин, зазвичай у дітей, як трансплантат може бути використаний лівий латеральний сегмент печінки від живого спорідненого донора. Живі донори – це кровні родичі пацієнта, які повинні дати добровільну інформовану згоду на операцію. Це дозволяє отримати трансплантат за відсутності органу від трупного донора. Ця операція проводиться реципієнтам з термінальною хворобою печінки або в країнах, де трансплантація органів від трупів заборонена. Завдяки високому рівню хірургічної техніки та анестезіологічної допомоги, а також інтенсивній терапії ризик для донора становить менше 1%. Період госпіталізації триває в середньому 11 днів, а крововтрата становить лише 200-300 мл. Рідко у донора можуть розвинутися ускладнення під час та після операції, такі як пошкодження жовчних проток та селезінки або утворення абсцесу.

Цю операцію переважно проводять дітям. Її застосовували при первинному біліарному цирозі, а також при ФПН, коли не було можливості терміново отримати трупну печінку. Ще одним недоліком операції є брак часу на передопераційну підготовку донора, включаючи психологічну підготовку, та забір аутологічної крові.

Гетеротопічна додаткова трансплантація печінки

При гетеротопічній трансплантації здорова тканина з донорської печінки пересаджується реципієнту, залишаючи його власну печінку. Цю операцію можна проводити у випадках фібропатологічної нефропатії (ФПН), коли є надія на регенерацію власної печінки реципієнта, а також для лікування певних метаболічних дефектів.

Зазвичай використовується редукований трансплантат. Ліву частку печінки донора видаляють, а судини правої частки анастомозують з ворітною веною та аортою реципієнта. Печінка донора гіпертрофується, а власна печінка реципієнта атрофується.

Після відновлення функції печінки пацієнта імуносупресивну терапію припиняють. На цей час зайва печінка атрофується і її можна видалити.

Ксенотрансплантація

Пацієнту з термінальним цирозом, інфікованому вірусом гепатиту B та ВІЛ, було проведено трансплантацію печінки бабуїна. Попередні результати були хорошими, але пацієнт помер через 70 днів від поєднання бактеріальної, вірусної та грибкової інфекцій. Подібні операції в майбутньому не проводилися через низку невирішених питань, зокрема пов'язаних з етичною стороною проблеми та захистом прав тварин.

Трансплантація печінки в педіатричній практиці

Середній вік уражених дітей становить приблизно 3 роки; трансплантація була успішно проведена дитині віком до 1 року. Основна складність полягає у виборі донора для дітей, що вимагає використання фрагментів трансплантата, отриманих шляхом зменшення або поділу печінки дорослого донора.

Зростання та якість життя дітей не змінюються після трансплантації печінки.

Невеликий розмір судин і жовчних проток викликає технічні труднощі. Перед операцією необхідно дослідити анатомічні особливості пацієнта за допомогою КТ або, бажано, магнітно-резонансної томографії. Тромбоз печінкової артерії зустрічається щонайменше у 17% випадків. Часто необхідні повторні трансплантації. Частота біліарних ускладнень також висока.

У дітей віком до 3 років річна виживаність становить 75,5%. Функція нирок може погіршитися після трансплантації, що пов'язано не лише із застосуванням циклоспорину. Часто розвиваються інфекційні ускладнення, особливо вітряна віспа, а також захворювання, спричинені вірусом ВЕБ, мікобактеріями, грибками Candida та ЦМВ.

Імуносупресія

Зазвичай використовується багатокомпонентна терапія, вибір протоколу визначається конкретним трансплантаційним центром. Більшість клінік використовують комбінацію циклоспорину та кортикостероїдів.

Циклоспорин можна призначати перорально у передопераційному періоді. Якщо прийом препарату перорально неможливий, його вводять внутрішньовенно. Введення циклоспорину поєднують з внутрішньовенним введенням метилпреднізолону.

Після трансплантації циклоспорин вводять внутрішньовенно у розділених дозах, якщо перорального застосування недостатньо. Метилпреднізолон вводять внутрішньовенно одночасно, зменшуючи дозу до 0,3 мг/кг/день до кінця першого тижня. Якщо можливо, терапію продовжують перорально. Інші центри трансплантації не використовують циклоспорин перед трансплантацією, а використовують азатіоприн з метилпреднізолоном; циклоспорин починають приймати після того, як функція нирок стане адекватною. Довготривала підтримуюча терапія зазвичай передбачає прийом циклоспорину в дозі 5-10 мг/кг/день.

Побічні ефекти циклоспорину включають нефротоксичність, але клубочкова фільтрація зазвичай стабілізується через кілька місяців. Нефротоксичність посилюється такими препаратами, як аміноглікозиди. Порушення електролітного балансу включають гіперкаліємію, гіперурикемію та зниження рівня магнію в сироватці крові. Також можуть виникати гіпертонія, втрата ваги, гірсутизм, гіпертрофія ясен та цукровий діабет. У довгостроковій перспективі можуть виникати лімфомапроліферативні захворювання. Може розвинутися холестаз. Нейротоксичність включає психічні розлади, судоми, тремор та головний біль.

Концентрація циклоспорину та такролімусу в крові може змінюватися при одночасному прийомі з іншими препаратами.

Циклоспорин – дорогий препарат; його вузький терапевтичний діапазон вимагає ретельного моніторингу лікування. Його справжню концентрацію в крові слід визначати, спочатку часто, а потім регулярно через певні проміжки часу. Дозу підбирають на основі нефротоксичності препарату. Побічні ефекти можуть вимагати зниження дози, навіть аж до заміни циклоспорину азатіоприном.

Такролімус (FK506) – макролідний антибіотик, дещо схожий за структурою на еритроміцин. Цей препарат спричиняє сильніше пригнічення синтезу інтерлейкіну-2 (IL-2) та експресії рецепторів IL-2, ніж циклоспорин. Препарат використовувався для порятунку пацієнтів з повторними кризами відторгнення трансплантованої печінки. За своїм впливом на виживання реципієнтів та життєздатність трансплантатів він порівнянний з циклоспорином. Такролімус рідше викликає епізоди гострого та рефрактерного відторгнення та потребу в кортикостероїдній терапії. Однак кількість побічних ефектів, що потребують припинення лікування, більша, ніж при застосуванні циклоспорину. До них належать нефротоксичність, цукровий діабет, діарея, нудота та блювота. Неврологічні ускладнення (тремор та головний біль) частіше зустрічаються при лікуванні такролімусом, ніж при застосуванні циклоспорину. Рефрактерне відторгнення залишається основним показанням для призначення такролімусу.

Взаємодія між циклоспорином (і такролімусом) та іншими препаратами

Підвищує концентрацію циклоспорину

• Еритроміцин
• Кетоконазол
• Кортикостероїди
• Метоклопрамід
• Верапаміл
• Дилтіазем
• Такролімус

Знижує концентрацію циклоспорину

• Октреотид
• Фенобарбітал
• Фенітоїн
• Рифампіцин
• Септрін (бактрим)
• Омепразол

Побічні ефекти азатіоприну включають пригнічення кісткового мозку, холестаз, пеліоз, перисинусоїдальний фіброз та венооклюзивне захворювання.

Міграція клітин та химеризм

Донорські клітини були виявлені у реципієнтів донорської печінки. Цей химеризм може впливати на імунну систему господаря, викликаючи толерантність до донорських тканин. Через 5 років імуносупресивну терапію можна припинити, не боячись відторгнення трансплантата. На жаль, повне припинення лікування можливе лише приблизно у 20% випадків, а значне зниження дози препарату можливе у 55% реципієнтів. У пацієнтів, яким була проведена трансплантація печінки внаслідок аутоімунного гепатиту, при зменшенні дози імуносупресантів може статися рецидив захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]