Післяпологові гнійно-септичні захворювання - Діагностика

Лабораторні дані показують виражений лейкоцитоз, зсув формули вліво, анемію та підвищення ШОЕ. Відзначаються зміни білок-утворюючої функції печінки (зниження загального білка, диспротеїнемія при дефіциті альбуміну, різке зниження альбумін-глобулінового коефіцієнта - до 0,6). Рівень середніх молекул у 3-4 рази вищий за норму.

Тривалий перебіг гнійного процесу впливає на функцію нирок – майже у всіх пацієнтів спостерігається протеїнурія (до 1%), лейкоцитурія (до 20 в полі зору), гематурія, циліндрурія.

Одним з найбільш інформативних методів діагностики ускладнень після кесаревого розтину є ультразвукове дослідження. Аналіз ехограм у пацієнток з пізніми ускладненнями кесаревого розтину дозволив виявити ряд спільних характерних ознак у всіх пацієнток, що свідчать про наявність ендометриту та порушення процесів репарації в ділянці шва або рубця на матці:

• субінволюція матки;
• збільшення та розширення порожнини матки;
• наявність включень різного розміру та ехогенності в порожнині матки (внутрішньопорожнинна серозна рідина, гній); наявність лінійних ехопозитивних структур на стінках матки (у вигляді переривчастого або безперервного контуру), що відображають відкладення фібрину;
• неоднорідність міометрія (в області рубця, передньої та задньої стінок матки);
• локальні зміни структури міометрія в області швів у вигляді ділянок зниженої ехогенності у формі метелика або конуса (зона інфільтрації);
• локальне порушення кровообігу в області рубця, що виражається у зменшенні об'ємного кровотоку та підвищенні показників судинного опору.

Основним показником ультразвукового дослідження, характерним лише для пацієнток з неспроможним швом матки, була деформація порожнини в області рубця (як зовнішніх, так і внутрішніх контурів), визначалася локальна ретракція, візуалізувалась «ніша» в області післяопераційного рубця.

У пацієнток з гнійними ускладненнями кесаревого розтину сприятливий прогноз має наступний діагностичний комплекс:

• збільшення та розширення порожнини матки від 0,5 до 1,0 см;
• деформація порожнини в області рубця (наявність локальної ретракції глибиною не більше 0,5 см);
• наявність включень різного розміру та ехогенності в порожнині матки (внутрішньопорожнинна серозна рідина, гній); наявність лінійних ехопозитивних структур на стінках матки (у вигляді переривчастого або безперервного контуру) товщиною 0,2-0,3 см, що відображають відкладення фібрину;
• локальні зміни структури міометрія у вигляді ділянок зниженої ехогенності в області швів (зона інфільтрації) розміром не більше 1,5) 4,5 см;
• локальне порушення кровообігу в області рубця, що проявляється зниженням об'ємного кровотоку та підвищенням показників судинного опору до S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (ознаки локальної ішемії) з показниками S/D 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 в області верхньої половини передньої стінки та задньої стінки матки.

Наведені нижче два набори ехографічних даних у пацієнток з ускладненнями кесаревого розтину є прогностично несприятливими, що вказує на наявність локального або тотального панметриту та необхідність хірургічного лікування.

Локальний панметрит характеризується:

• субінволюція матки;
• збільшення та розширення порожнини матки від 1,0 до 1,5 см;
• деформація порожнини в області рубця, наявність «ніші» глибиною від 0,5 до 1,0 см (частковий дефект тканин);
• наявність множинних неоднорідних ехопозитивних включень (гнійного вмісту) в порожнині матки, наявність лінійних ехоструктур товщиною 0,4-0,5 см на стінках порожнини матки; локальні зміни структури міометрія в області рубця на ділянці розміром 2,5X5 см у вигляді множинних включень зниженої ехощільності з нечіткими контурами;
• локальне порушення кровообігу в області рубця – відсутність діастолічного компонента кровотоку, що свідчить про різке порушення кровопостачання тканини, що призводить до її вогнищевого некрозу.

Наступний ехографічний діагностичний комплекс вказує на тотальний панметрит:

• субінволюція матки;
• розширення порожнини матки по всій її довжині більш ніж на 1,5 см;
• різка деформація порожнини в області рубця: визначається конусоподібна «ніша», вершина якої досягає зовнішнього контуру передньої стінки матки (повне розходження швів);
• у порожнині матки визначаються множинні неоднорідні ехопозитивні структури, на стінках порожнини матки - ехопозитивні структури товщиною більше 0,5 см;
• спостерігається дифузна зміна структури міометрія передньої стінки матки у вигляді множинних включень зниженої ехогенності з нечіткими контурами (ділянки мікроабсцедування);
• в ділянці рубця між передньою стінкою матки та сечовим міхуром може визначатися неоднорідне утворення з щільною капсулою (гематома або абсцес);
• спостерігається різке зменшення кровопостачання передньої стінки матки (неможливо візуалізувати криві швидкості кровотоку) зі збільшенням кровотоку в ділянці задньої стінки S/D менше 2,2 та IR більше 0,5;
• Можуть бути визначені ехографічні ознаки гематом, абсцесів або інфільтратів у параметриї, тазу та черевній порожнині.

Метод додаткового контрастування порожнини матки під час ехографії дозволяє доповнити ехографічну картину.

Для проведення обстеження в порожнину матки вводять катетер з латексним гумовим балоном на кінці. Для розправлення порожнини матки, залежно від її об'єму, через катетер під контролем ультразвуку в балон вводять 5-50 мл будь-якого стерильного розчину. Метод вигідно відрізняється від раніше відомих (гістероскопія, гістеросалітингографія) своєю простотою, доступністю та безпекою, оскільки стерильна рідина в порожнині матки знаходиться в замкнутому просторі (в балоні). За наявності дефекту післяопераційного шва виключається рефлюкс рідини за межі інфікованої порожнини, тобто запобігається можливості генералізації інфекції.

За наявності неспроможності швів на матці визначається дефект стінки матки в ділянці нижнього сегмента розмірами від 1,5x1,0 см до повного розходження швів на матці через виступання балона за межі порожнини матки в бік сечового міхура. Слід зазначити, що якість ехограм завжди краща, оскільки «зона інтересу» – передня стінка матки – розташована між двома водними середовищами – наповненим сечовим міхуром та балоном з рідиною в порожнині матки, при цьому візуалізуються навіть окремі лігатури в ділянці шва на матці. Метод дозволяє надійно визначити показання до операції.

Гістероскопія

Якщо після спонтанних та особливо оперативних пологів виявлено будь-які клінічні або ехографічні ознаки ендометриту, усім пацієнткам рекомендується пройти гістероскопію. Інформативність гістероскопії в діагностиці післяпологового та післяопераційного ендометриту становить 91,4% і є найвищою серед усіх методів дослідження, виключаючи патоморфологічний (100%).

Розроблено методику гістероскопії, яку можна проводити вже на 2-й день післяпологового періоду, незалежно від способу пологів. Дослідження проводиться за допомогою серійного приладу з використанням рідких стерильних середовищ (5% розчин глюкози, фізіологічний розчин).

Особливості проведення гістероскопії у акушерських пацієнток:

1. Для кращої візуалізації передньої стінки матки пацієнтку доцільно розмістити на гінекологічному кріслі з піднятим на 40 градусів тазовим кінцем.
2. Щоб максимально оглянути післяопераційний шов на матці, необхідно використовувати гістероскоп зі скошеною оптикою 70 градусів.
3. Після обробки зовнішніх статевих органів під внутрішньовенним наркозом шийку матки фіксують кульовими щипцями, потім цервікальний канал (за необхідності) розширюють розширювачами Гегара (до № 9). Огляд та маніпуляції проводять під безперервним потоком рідини в кількості 800-1200 мл. Бажано, а за виявлення ознак запалення обов'язково, додати антисептик - 1% розчин діоксидину в кількості 10 мл на кожні 500 мл розчину.

Переваги гістероскопії: під час гістероскопії уточнюється діагноз ендометриту та його форма, оцінюється стан швів на матці, проводиться ретельне хірургічне видалення (бажано вакуум-аспірація або цілеспрямована біопсія) некротичної тканини, порізаного шовного матеріалу, згустків крові, залишків плацентарної тканини, порожнина матки санується антисептичними розчинами (хлоргексидин, діоксидин).

Досвід провідних вітчизняних клінік, де зосереджені пацієнтки з важкими гнійно-септичними ускладненнями кесаревого розтину, показав, що при тотальному вишкрібанні стінок порожнини матки порушується захисний бар'єр - грануляційний гребінь у базальній оболонці - і відкривається шлях до генералізації інфекції. Найбільш щадним методом на даний момент слід визнати цілеспрямоване видалення деструктивної некротичної тканини, залишків плодового яйця під контролем гістероскопії.

Ризик рефлюксу рідини з порожнини матки через фаллопієві труби в черевну порожнину практично відсутній. Це пов'язано з тим, що рефлюкс рідини в черевну порожнину відбувається під тиском у порожнині матки, що перевищує 150 мм H2O. Створити такий тиск під час гістероскопічного дослідження неможливо, оскільки відтік рідини з цервікального каналу значно перевищує її надходження через гістероскоп.

Гістероскопічна картина ендометриту характеризується такими загальними ознаками:

• розширення порожнини матки;
• збільшення довжини порожнини матки, що не відповідає нормальному періоду післяпологової інволюції;
• наявність каламутної промивної води;
• наявність фібринозних відкладень не тільки в області плацентарного майданчика, але й в інших ділянках матки, в тому числі в області рубця;
• утворення спайок у порожнині матки.

Існують характерні гістероскопічні ознаки для різних видів післяпологового ендометриту (ендометрит, ендометрит з некрозом децидуальної тканини, ендометрит, спричинений залишками плацентарної тканини).

Так, при фібринозному ендометриті гістероскопічна картина характеризується наявністю білястого нальоту на стінках матки, найбільш вираженого в області плацентарного майданчика та зони шва, а також пластівцями фібрину в промивних водах (картина «снігової бурі»).

При гнійному ендометриті порожнина матки містить гній, ендометрій пухкий, блідого кольору і нагадує стільники, з яких сочиться гній; промивні води каламутні та мають неприємний запах.

Ендометрит з некрозом децидуальної тканини характеризується наявністю невеликої кількості геморагічної «іхорозної» рідини в порожнині матки; ділянки ендометрію мають темний або чорний колір, різко контрастуючи з рештою поверхні ендометрію.

Ендометрит із затримкою плацентарної тканини відрізняється від описаних вище наявністю в області плацентарного майданчика об'ємного утворення синюватого кольору, губчастого вигляду, що звисає в порожнину матки.

На наявність неспроможності швів на матці на тлі ендометриту вказують такі ознаки:

• наявність загальних ознак ендометриту (розширення порожнини матки, фібринозний наліт на її стінках, утворення спайок, каламутний або гнійний характер промивних вод) або специфічних (див. вище) ознак ендометриту;
• набряк рубця, вигин матки по рубцю та, як наслідок, лохіо або піометра;
• приєднання газової бульбашки в зоні дефекту зварного шва;
• провисання лігатур, звисання вузлів у порожнину матки, вільна наявність ниток у порожнині матки та промивних водах;
• виявлення темних або чорних ділянок ендометрію в області шва, різко контрастуючих з рештою поверхні ендометрію, що є поганою прогностичною ознакою, що вказує на незворотні гнійно-некротичні зміни в нижньому сегменті, пов'язані як з порушенням хірургічної техніки (дуже низький розріз без підтримки живлення нижньої частини шийки матки, безсистемний гемостаз - накладення масивних або частих швів, "перетягування" вузлів при зіставленні країв рани, перев'язка маткової артерії), так і є результатом некробіотичного запалення (анаеробна або гнильна флора);
• візуалізація дефекту післяопераційного шва, який має вигляд «ніші» або «ніш», тобто лійкоподібної «ретракції» різного розміру та глибини; як правило, ділянка дефекту завжди «прикрита», тобто відмежована від вільної черевної порожнини задньою стінкою сечового міхура та міхурово-матковою складкою, тому при введенні гістероскопа в «нішу» можна візуалізувати задню стінку сечового міхура або міхурово-маткову складку;
• іноді визначається сформований фістульний хід (при матково-міхурових фістулах), у цьому випадку при введенні метиленового синього в сечовий міхур останній визначається в порожнині матки (і навпаки); проведення цистоскопії уточнює розташування та розмір отвору фістули в сечовому міхурі (як правило, травмується задня стінка) та його взаємозв'язок з гирлами сечоводів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]