Плоскоклітинний рак шкіри

Плоскоклітинний рак шкіри (синонім: спіноцелюлярний рак, плоскоклітинна епітеліома, спіналіома) – це інвазивна пухлина з плоскоклітинною диференціацією. Вона може виникати в будь-якій частині тіла, але особливо часто уражаються відкриті ділянки, що піддаються впливу сонячного світла; крім того, вона часто виникає на нижній губі. Плоскоклітинний рак також виникає на зовнішніх статевих органах та в періанальній ділянці. Це найзлоякісніша пухлина серед усіх епітеліальних новоутворень шкіри.

Плоскоклітинний рак шкіри зустрічається переважно у людей похилого віку, однаково часто у чоловіків і жінок.

Згідно з науковою літературою, плоскоклітинний рак шкіри часто виникає на тлі патологічних змін шкіри: передракових захворювань, наприклад, передракового хейліту Манганотті), вогнищевої рубцевої атрофії, на рубцях після опіків, травм. Класифікація ВООЗ (1996) вказує на такі типи плоскоклітинного раку: веретеноклітинний, акантолітичний, бородавчастий з утворенням шкірного рогу, лімфоепітеліальний.

Розрізняють плоскоклітинний рак шкіри, який розвивається на тлі актинічного кератозу, та плоскоклітинний рак шкіри, який виникає в рубцевій тканині, на місці опіків, механічних пошкоджень або хронічного запалення (вовчаковий туберкульоз шкіри, пізній рентгенологічний дерматит тощо). Ці відмінності ґрунтуються головним чином на схильності пухлини до мегастазу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає плоскоклітинний рак шкіри?

Плоскоклітинний рак шкіри може розвиватися на тлі актинічного кератозу, рубцевої тканини після опіків, у місцях постійних механічних пошкоджень, хронічних запальних дерматозів, таких як гіпертрофічний плоский лишай, туберкульозний вовчак, рентгенодерматит, пігментна ксеродерма тощо. Плоскоклітинний рак, що розвивається на пошкодженій сонцем шкірі, зокрема, вогнищах актинічного кератозу, метастазує рідко (0,5%), тоді як частота метастазування плоскоклітинного раку на рубцях становить понад 30%, а в осередках пізнього рентгенодерматити - приблизно 20%.

Гістопатологія та патоморфологія плоскоклітинного раку шкіри

Гістологічно розрізняють зроговілу та незроговілу форми плоскоклітинного раку. При зроговілуючій формі спостерігається проліферація епітеліальних тяжів, що виражається поліморфізмом, дискомплексацією та дискератозом окремих клітин («рогові перлини»).

Розрізняють зроговілий та незроговілий плоскоклітинний рак. В обох формах пухлина складається з хаотично розташованих комплексів атипових плоскоклітинних епітеліальних клітин з інвазивним ростом у глибші шари дерми та підшкірної тканини. Ступінь клітинної атипії може варіюватися та характеризується зміною розмірів та форми самих клітин, їх ядер, зміною ядерно-цитоплазматичного співвідношення, наявністю поліплоїдних форм та патологічних мітозів. Диференціація клітин відбувається з явищами надмірної зроговіння, що супроводжується появою так званих рогових перлин – вогнищ гіперкератозу округлої форми з ознаками неповної зроговіння в центрі, невеликою кількістю або відсутністю гранул кератогіаліну.

При незроговілому плоскоклітинному раку виявляються тяжі епітеліальних клітин з вираженим поліморфізмом, межі яких важко визначити. Клітини мають різну форму та розміри та дрібні гіперхромні ядра. Зустрічаються бліді ядра-тіні та ядра в стані розпаду. Часто виявляються мітози, зазвичай патологічні.

А. Бродерс (1932) встановив чотири ступені злоякісності плоскоклітинного раку залежно від співвідношення зрілих (диференційованих) та незрілих клітин у пухлині, а також ступеня їх атипії та глибини інвазії.

На першому етапі клітинні тяжі проникають у дерму до рівня потових залоз. Базальний шар місцями виявляє ознаки дезорганізації, нечітко відокремлений від навколишньої строми. У пухлинних тяжах переважають диференційовані плоскі епітеліальні клітини з добре розвиненими міжклітинними містками, деякі з них з ознаками атипії. Досить багато «рогових перлин», деякі з них у центрі із завершеним процесом зроговіння, у дермі навколо пухлини спостерігається значна запальна реакція.

Другий ступінь злоякісності характеризується зменшенням кількості диференційованих клітин, мало «рогових перлин», процес зроговіння в них не завершений, і досить багато атипових клітин з гіперхромними ядрами.

На III стадії процес зроговіння майже повністю відсутній, зроговіння спостерігається лише в окремих групах клітин зі слабо еозинофільною цитоплазмою. Більшість пухлинних клітин атипові, є багато мітозів.

Для IV ступеня злоякісності спостерігається повна відсутність ознак зроговіння, майже всі пухлинні клітини атипові без міжклітинних містків. Запальна реакція в стромі дуже слабка або відсутня взагалі. Щоб відрізнити таку недиференційовану, анапластичну пухлину від меланоми чи саркоми, необхідно використовувати панель моноклональних антитіл, включаючи цитокератини, S-100, HMB-45 та лімфоцитарні (LCA) клітинні маркери.

Вивчення запального інфільтрату при плоскоклітинному раку за допомогою гістологічних, гістохімічних та імунологічних методів показало, що в зростаючих та метастазуючих пухлинах виявляються Т-лімфоцити, природні кілери, макрофаги та тканинні базофіли, дегрануляція яких спостерігається як у самій пухлині, так і в стромі.

Окрім описаних вище форм плоскоклітинного раку шкіри, розрізняють такі гістологічні типи: акантотичний, бовеноїдний, веретеноклітинний. Акантотичний тип (син.: carcinoma spinocellulare segregans, pseudoglandulare spinalioma) частіше розвивається у людей похилого віку внаслідок актинічного кератозу. Гістологічне дослідження цього типу показує, що пухлинні комплекси та тяжі зазнають руйнування, трансформуючись у трубчасті та псевдоальвеолярні структури, вистелені одним або кількома рядами атипових клітин; зроговіння спостерігається не завжди. Іноді в таких порожнинах виявляються акантолітичні або дискератотичні клітини.

Бовеноїдний тип плоскоклітинного раку характеризується вираженим поліморфізмом ядер та відсутністю «рогових перлин» у пухлинних тяжах. Різко виражені дискератоз та пойкілоцитоз.

Веретеноклітинний тип плоскоклітинного раку характеризується наявністю структур, що складаються з веретеноклітинних елементів, може нагадувати саркому, не має чітких гістологічних ознак зроговіння, має більш виражений інфільтруючий ріст, частіше рецидивує та метастазує, має менш сприятливий прогноз. Однак за допомогою електронної мікроскопії доведено епітеліальне походження цього виду раку на основі виявлення тонофіламентів та десмосом у ракових клітинах.

Гістогенез плоскоклітинного раку шкіри

Проліферація та відсутність диференціації епітеліальних елементів при плоскоклітинному раку виникають в результаті порушення тканинної регуляції та злоякісної автономності їх функцій. Важливість стану імунної системи протипухлинного нагляду для виникнення та розвитку пухлинного процесу, зокрема плоскоклітинного раку, чітко демонструється тим фактом, що частота базальноклітинного та плоскоклітинного раку в 500 разів вища у пацієнтів з трансплантованими органами, які отримували імуносупресивну терапію, порівняно з популяціями людей аналогічної вікової групи. У патогенетичному плані, крім імуносупресії, виявлено чітку кореляцію між виникненням плоскоклітинного раку, актинічним фактором та онкогенним кофактором впливу вірусу папіломи людини 16 та 18 типів.

Симптоми плоскоклітинного раку шкіри

Клінічно плоскоклітинний рак шкіри зазвичай являє собою одиночний вузол, але може бути й множинним. Розрізняють екзо- та ендофітну форми росту. При екзофітній формі пухлинний вузол піднімається «над рівнем шкіри», має широку основу, щільну консистенцію, малорухливий і часто покритий гіперкератотичними нашаруваннями. При ендофітній (виразковій, виразково-інфільтруючій) формі початковий вузол швидко піддається виразкуванню з утворенням неправильної виразки з кратероподібним дном. По його периферії можуть утворюватися дочірні елементи, при розпаді яких виразка збільшується в розмірах. Пухлина стає нерухомою та може руйнувати навколишні тканини, включаючи кістки та кровоносні судини. Глибока форма плоскоклітинного раку може протікати з вираженими запальними явищами, що робить її схожою на гнійний процес. Існує бородавчаста форма, при якій пухлина покрита бородавчастими наростами, росте повільно і рідко метастазує. У літньому віці, частіше у чоловіків, плоскоклітинний рак може проявлятися у вигляді шкірного рогу.

Важливу роль в онкогенезі плоскоклітинного раку шкіри, особливо при локалізації процесу в аногенітальній ділянці, відіграють віруси папіломи людини 16 та 18 типів.

Розрізняють пухлинний та виразковий рак шкіри. На початку захворювання з'являється папула, оточена обідком гіперемії, яка протягом кількох місяців перетворюється на щільний (хрящової консистенції), зрощений з підшкірною жировою клітковиною, малорухомий вузол (або бляшку) червонувато-рожевого кольору, діаметром 1,5 см і більше, з лусочками або бородавчастими наростами на поверхні (бородавчастий різновид), легко кровоточать при найменшому дотику, некротизуються та виразкуються.

У папіломатозному різновиді спостерігається більш швидке зростання, окремі елементи розташовані на широкій основі, маючи форму цвітної капусти або помідора.

Пухлини часто виразкуються протягом 4-5 місяців свого існування.

При виразковому типі утворюються виразки неправильної форми з чіткими краями, покриті коричневою скоринкою. Виразка поширюється не в глибину, а по периферії. При глибокій формі процес поширюється як в глибину, так і по периферії. У цьому випадку виразка має темно-червоний колір, круті краї, горбисте дно та жовтувато-білий наліт.

Диференціальна діагностика

Плоскоклітинний рак шкіри слід відрізняти від псевдоепітеліоматозної гіперплазії, базальноклітинної карциноми та хвороби Боуена.

Диференціальна діагностика раку шкіри проводиться з передраковими станами, що спостерігаються при актинічному кератозі, шкірному рогу, бородавчастій дискератозі, псевдокарциноматозній гіперплазії, кератоакантомі тощо.

У недиференційованій формі переважають клітини з гіперхромними ядрами. У цьому випадку зроговіння не спостерігається або виражене слабо.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування плоскоклітинного раку шкіри

Проводиться хірургічне видалення пухлини в межах здорових тканин. Також використовуються кріодеструкція та фотодинамічна терапія. Вибір методу лікування залежить від поширеності та локалізації процесу, гістологічної картини, наявності метастазів та віку пацієнта. Видалення пухлини часто поєднується з променевою терапією.