Пневмококова інфекція

Пневмококова інфекція – антропозоонозне інфекційне захворювання з повітряно-крапельним шляхом передачі збудника, що характеризується найчастіше ураженням ЛОР-органів, легень та центральної нервової системи.

Streptococcus pneumoniae (пневмокок) – це грампозитивний, аеробний, інкапсульований диплокок. Пневмококова інфекція щорічно спричиняє 7 мільйонів випадків середнього отиту, 500 000 випадків пневмонії, 50 000 випадків сепсису, 3000 випадків менінгіту та 40 000 смертей у Сполучених Штатах. Діагностика пневмококової інфекції базується на забарвленні за Грамом. Лікування пневмококової інфекції залежить від профілю резистентності та включає бета-лактами, макроліди та фторхінолони.

Код МКХ-10

A40.3. Септицемія, спричинена Streptococcus pneumoniae.

Що викликає пневмококову інфекцію?

Пневмококова інфекція спричинена пневмококовими бактеріями, які мають пневмококову капсулу. Вона складається з комплексу полісахаридів, що визначають серотип і сприяють вірулентності та патогенності. Існує понад 91 серотипу, але найсерйозніші захворювання спричинені типами 4, 6, 9, 14, 18, 19 та 23. Ці серотипи становлять 90% інвазивних інфекцій у дітей та 60% цих інфекцій у дорослих. Однак, ці відсотки повільно змінюються, що частково можна пояснити широким використанням полівалентних вакцин.

Пневмококи зазвичай колонізують дихальні шляхи, особливо взимку та на початку весни. Поширення відбувається через аерозолі, що утворюються під час чхання. Справжні епідемії пневмококової інфекції трапляються рідко.

Найбільш схильні до серйозних та інвазивних пневмококових інфекцій люди з хронічними захворюваннями (хронічними кардіореспіраторними захворюваннями, цукровим діабетом, захворюваннями печінки, алкоголізмом), люди з імуносупресією, функціональною або анатомічною аспленією або серповидноклітинною анемією, хронічно прикуті до ліжка пацієнти, курці, корінні жителі Аляски та деякі популяції американських індіанців. У людей похилого віку, навіть без супутньої патології, прогноз зазвичай несприятливий. Респіраторний епітелій, пошкоджений хронічним бронхітом або поширеними респіраторними вірусами, може бути сприятливим фоном для розвитку пневмококової інвазії.

Які симптоми пневмококової інфекції?

Первинне вогнище інфекції найчастіше знаходиться в дихальних шляхах. Пневмококи також можуть викликати середній отит, риносинусит, менінгіт, ендокардит, інфекційний артрит та рідше перитоніт. Пневмококова бактеріємія може бути первинним проявом інфекційного процесу у схильних пацієнтів, а також може супроводжувати гостру фазу локалізованої пневмококової інфекції. Незважаючи на лікування пневмококової інфекції, рівень смертності становить 15-20% у дітей та дорослих і 30-40% у пацієнтів похилого віку.

Пневмококова пневмонія є найпоширенішою серйозною інфекцією, спричиненою пневмококом. Вона може бути частковою або (рідше) вогнищевою (бронхопневмонія). Плевральний випіт виявляється у 10% випадків. Він може спонтанно зникнути під час лікування. Менш ніж у 3% випадків може виникнути інкапсульований плеврит та фібринозно-гнійний випіт, що призводить до формування емпієми плеври. Абсцеси легень трапляються рідко.

Пневмококова інфекція має багато клінічних варіантів.

Гострий середній отит пневмококової етіології у немовлят (після неонатального періоду) та дітей зустрічається з частотою 30-40%. Більше третини дітей у більшості популяцій страждають на пневмококовий середній отит на 2-му році життя. Рецидивуючий пневмококовий отит є поширеним явищем. Мастоїдит та тромбоз латеральної пазухи (найпоширеніші ускладнення середнього отиту в доантибіотикову епоху) сьогодні зустрічаються рідко.

Риносинусит також може бути спричинений пневмококами. Він може стати хронічним або полімікробним. Найчастіше уражаються верхньощелепні та ґратчасті пазухи. Інфекція з лобової та клиноподібної пазух може поширитися на мозкові оболонки, що призводить до бактеріального менінгіту.

Гострий гнійний менінгіт часто викликається пневмококом, а також може бути вторинним, внаслідок бактеріємії з інших вогнищ інфекції (зокрема, при пневмонії), а також при безпосередньому поширенні інфекційного процесу з вуха, соскоподібного відростка або навколоносових пазух, або при переломі основи черепа, при якому пошкоджена одна з цих ділянок або решітчаста пластинка.

Рідко бактеріємія може призвести до ендокардиту, навіть у осіб без клапанних захворювань. Пневмококовий ендокардит викликає корозійне пошкодження стулок клапана, що призводить до швидкого розриву або фенестрації, що, у свою чергу, призводить до гострої серцевої недостатності.

Септичний артрит часто виникає внаслідок пневмококової бактеріємії з іншого місця інфекції. Загалом він подібний до септичного артриту, спричиненого іншими грампозитивними організмами.

Спонтанний пневмококовий перитоніт найчастіше виникає у пацієнтів з цирозом печінки та асцитом.

Як діагностується пневмококова інфекція?

Пневмококова інфекція діагностується шляхом ідентифікації пневмококів на ранніх стадіях захворювання за їх типовим інкапсульованим виглядом при забарвленні за Грамом. Характерна капсула також візуалізується при забарвленні метиленовим синім. Культурування та серотипування (за показаннями) підтверджують ідентифікацію. Серотипування ізолятів може бути корисним з епідеміологічних міркувань. Воно дозволяє встановити кореляцію в розподілі специфічних клонів MO та виявити моделі резистентності до антимікробних препаратів. Тестування на чутливість до антимікробних препаратів слід проводити на ізольованих штамах. Пневмококи в суглобах можна ідентифікувати за допомогою прямих мазків або шляхом культивування аспіратів гнійної синовіальної рідини.

Як лікується пневмококова інфекція?

При підозрі на захворювання початкове лікування пневмококової інфекції, після проведення тесту на чутливість, залежить від місцевих моделей резистентності до певних груп антимікробних препаратів. Хоча бета-лактами та макроліди є кращими методами лікування пневмококових інфекцій, міграція резистентних штамів може ускладнити лікування. Штами з високою резистентністю до пеніциліну, ампіциліну та інших бета-лактамів поширені в усьому світі. Найпоширенішим фактором схильності до резистентності є використання бета-лактамних препаратів протягом останніх кількох місяців. Якщо виявлено штами середньої резистентності, можна розглянути можливість лікування стандартним або високим дозуванням пеніциліну G або інших бета-лактамів.

Тяжкохворих пацієнтів з неменінгеальною інфекцією, спричиненою високорезистентним до пеніциліну MRSA, часто можна лікувати цефтріаксоном або цефотаксимом для лікування пневмококової інфекції. Якщо мінімальна інгібуюча концентрація ізоляту не надто висока, для лікування також можна використовувати високі дози парентерального пеніциліну G (20-40 мільйонів одиниць на день для дорослих). Усі пеніцилін-резистентні ізоляти чутливі до ванкоміцину, але парентеральний ванкоміцин не завжди досягає достатньої концентрації в спинномозковій рідині для лікування менінгіту (особливо при одночасному застосуванні кортикостероїдів з антибіотиками). Тому цефтріаксон або цефотаксим та/або рифампіцин часто застосовуються одночасно з ванкоміцином у пацієнтів з менінгітом. Фторхінолони останнього покоління, такі як гатифлоксацин, геміфлоксацин, левофлоксацин та моксифлоксацин, ефективні для лікування респіраторних інфекцій у дорослих, спричинених високорезистентними до пеніциліну пневмококами.

Як запобігається пневмококовій інфекції?

Попередня пневмококова інфекція формує типоспецифічний імунітет, який не поширюється на інші серотипи збудника. Наразі існує дві пневмококові вакцини: полівалентна полісахаридна вакцина, спрямована проти 23 серотипів, що викликають понад 80% серйозних пневмококових інфекцій, та кон'югована вакцина, спрямована проти 7 серотипів збудника.

Пневмококова кон'югована вакцина рекомендується всім дітям віком від 6 тижнів до 5 років. Графік вакцинації залежить від віку та стану здоров'я дитини.
Якщо вакцинацію розпочато до 6 місяців, діти повинні отримати 3 щеплення приблизно з інтервалом у 2 місяці, а потім 4-те щеплення – у віці 12-15 місяців. Перше щеплення роблять у віці 2 місяців. Якщо вакцинацію розпочато у віці 7-11 місяців, роблять два щеплення, а потім ревакцинацію. У віці 12-23 місяців роблять 2 щеплення без ревакцинації. Від 24 місяців до 9 років діти отримують одну дозу.

Полісахаридна вакцина неефективна у дітей віком до 2 років, але знижує пневмококову бактеріємію у дорослих на 50%. Немає задокументованих випадків зниження захворюваності на пневмонію. Захист від застосування цієї вакцини зазвичай триває багато років, але у осіб з високою сприйнятливістю бажана ревакцинація через 5 років. Полісахаридна вакцина показана людям віком від 65 років, а також особам віком 2-65 років з підвищеною сприйнятливістю та перед спленектомією. Вона не рекомендується дітям віком до 2 років або особам з гіперчутливістю до компонентів вакцини.

Для дітей з функціональною або анатомічною аспленією віком до 5 років рекомендується пеніцилін V 125 мг перорально. Тривалість хіміопрофілактики визначається емпірично, але деякі експерти продовжують хіміопрофілактику протягом усього дитинства та в дорослому віці через високий ризик пневмококової інфекції у пацієнтів з аспленією. Пневмококову інфекцію у дітей та підлітків лікують пеніциліном (250 мг перорально) протягом щонайменше 1 року після спленектомії.