Поліартрит

Поліартрит – це запалення чотирьох або більше суглобів. Він може бути основним проявом самих захворювань суглобів, насамперед ревматоїдного артриту та псоріатичного артриту, але також виникає як один із симптомів різних ревматичних та неревматичних захворювань. У перші дні та тижні поліартриту необхідно в першу чергу виключити захворювання, що потребують невідкладного медичного втручання.

Термінове лікування, часто інтенсивне, потрібне для таких системних ревматичних захворювань, що супроводжуються поліартритом, як системний червоний вовчак, змішане захворювання сполучної тканини, рецидивуючий поліхондрит, гостра ревматична лихоманка. Окрім поліартриту, всі ці захворювання зазвичай мають позасуглобові прояви, що вказують на діагноз. Однак вони не завжди очевидні та виявляються лише за допомогою цілеспрямованого пошуку. Для діагностики системних ревматичних захворювань зазвичай необхідне додаткове обстеження, характер та обсяг якого залежать від попереднього діагнозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає поліартрит?

Системний червоний вовчак

Він характеризується:

• нестабільний, асиметричний, мігруючий поліартрит або олігоартрит будь-якої локалізації;
• виражений больовий синдром з помірними ексудативними явищами;
• часто відзначається незапальний характер змін спинномозкової рідини
• поліартрит зі стійким або часто рецидивуючим ураженням суглобів кистей («ревматоїдноподібний» артрит), особливістю якого є переважне ураження сухожильного апарату з поступовим розвитком деформацій пальців (синдром Жаку);
• неефективність НПЗЗ та відсутність рентгенологічних ознак руйнування суглобів навіть у разі тривалого поліартриту.

Змішане захворювання сполучної тканини

Типовим є поліартрит з частим ураженням суглобів кистей («ревматоїдноподібний» артрит), що супроводжується дифузним набряком кистей внаслідок теносиновіту. Можливий хронічний поліартрит з розвитком деструктивних змін та деформацій суглобів, характерних для РА. Майже у всіх пацієнтів спостерігається високий титр АНА (плямистого світіння) у сироватці крові, що може бути використано як скринінговий тест.

Системний васкуліт

Поліартрит можливий при всіх системних васкулітах, але найприродніше він розвивається при геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна-Геноха): характеризується нападоподібним перебігом, переважним ураженням колінних та гомілковостопних суглобів, наявністю шкірної пурпури, яка часто пальпується («пальпована пурпура»).

Рецидивуючий поліхондрит

Можливий переважно мігруючий, пароксизмальний поліартрит з ураженням колінних, гомілковостопних суглобів та дрібних суглобів кистей і стоп. У деяких випадках розвивається стійке ураження великих суглобів з поступовою втратою хряща. Відомі випадки ураження реберно-груднинних суглобів.

Гостра ревматична лихоманка

Характеризується оліго- та поліартритом великих та середніх суглобів, симетричним ураженням, значною інтенсивністю болю («іммобілізуючий» біль), мігруючим характером артриту та його спонтанним зворотним розвитком.

Якщо вищезгадані невідкладні ситуації відсутні або виключені, необхідне послідовне, систематичне обстеження пацієнта з ретельним, цілеспрямованим вивченням скарг, анамнезу та результатів безпосереднього огляду. Певне значення мають вік початку захворювання та стать пацієнта. Наприклад, відомо, що системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини розвиваються переважно у молодих жінок, ревматоїдний артрит – у жінок загалом, а хвороба Бехтерева – у молодих чоловіків. При деяких захворюваннях (хвороба Бехтера) відзначається етнічна схильність.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Як розпізнати поліартрит?

Анамнез особливо важливий у діагностиці низки гострих інфекцій, що передують поліартриту, таких як інфекції, що протікають з типовими екзантемами (краснуха, парвовірусна інфекція) або проявляються гострими кишковими чи урогенітальними розладами (сальмонельоз, дизентерія, хламідіоз). Слід враховувати епідеміологічний анамнез, особливо у випадку недавнього перебування пацієнта в регіонах, несприятливих для артритогенних інфекцій. Іноді, переважно у випадку спондилоартриту, сімейний анамнез має діагностичне значення. Цінну інформацію можна отримати з аналізу супутніх захворювань та методів їх лікування (алергічні реакції на ліки, вакцини та сироватки). Слід уточнити локалізацію поліартриту, характеристику больових відчуттів (нічний біль свідчить про значно виражений артрит та/або пошкодження кісткових структур), а також інші можливі скарги, такі як парестезія (супутнє ураження периферичної нервової системи) або м'язова слабкість (у цьому випадку слід проводити проби для об'єктивної оцінки сили окремих м'язів).

Безпосереднє обстеження пацієнта з поліартритом

Локалізація поліартриту, його поєднання з ураженням інших анатомічних структур опорно-рухового апарату, а також з позасуглобовими змінами мають певне діагностичне та диференційно-діагностичне значення.

• Поліартрит із симетричним (або близьким до симетричного) ураженням суглобів зап'ястя та пальців (п'ястково-фалангових та проксимальних міжфалангових). Найчастішими причинами є ревматоїдний артрит, псоріаз, гострі вірусні інфекції (парвовірус B19, краснуха, гепатит B), алергічні та анафілактичні реакції. Також може виникати при ВКВ, хворобі старих щитовидних залоз, системному васкуліті, гіперпаратиреозі.
• Поліартрит з ураженням дистальних міжфалангових суглобів кистей. Найчастішою причиною є псоріатичний, в деяких випадках – Рейнольдсовий артрит. Подібні зміни можна відзначити при мультицентричному ретикулогістіоцитозі та ерозивному остеоартрозі.
• Поліартрит з «аксіальним» ураженням суглобів пальців (одночасне ураження всіх трьох суглобів одного пальця). Найчастішими причинами є серонегативний спондилоартрит та саркоїдоз.
• Поліартрит з ураженням суглобів кистей рук та вираженим дифузним м’яким набряком (теносиновіт). Найчастішими причинами є ремітуючий серонегативний симетричний синовіт, що супроводжується м’яким набряком: РА (у пацієнтів похилого віку), ревматична поліміалгія, поліартрит із синдромом долонного апоневрозу, ДСТ.
• Поліартрит з ураженням суглобів осьового скелета (грудино-ключичні суглоби, грудино-реберні суглоби, лобковий симфіз, крижово-клубові суглоби). Найчастішими причинами є серонегативний спондилоартрит, синдром SAPHO, бруцельоз.
• Поліартрит великих та середніх суглобів, переважно нижніх кінцівок, у поєднанні з ентезитами (особливо п'яткових ділянок) та/або теносиновітом сухожиль пальців (дактиліт). Найчастішими причинами є серонегативний спондилоартрит; саркоїдоз.
• Поліартрит у поєднанні з ураженням поперекового відділу хребта та/або крижово-клубових суглобів. Найчастішою причиною є серонегативний спондилоартрит.

Виявлення певних «позасуглобових» проявів під час об'єктивного обстеження пацієнтів має цінне значення для встановлення нозологічної належності поліартриту.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Зміни шкіри, слизових оболонок, нігтів та навколосуглобових м'яких тканин

Псоріаз шкіри та нігтів. Необхідно обстежити «приховані» локалізації (шкіра голови, пахви, промежина, сідничні складки, пупок). Найбільш типовими типами псоріатичних уражень нігтів є множинні точкові дефекти (наперстоподібні нігті) та піднігтьовий гіперкератоз.

Кератодермія підошов і долонь характерна для РеА, синдрому SAPHO (еритематозні плями трансформуються в пустули, а потім у конусоподібні рогові папули або в товсті, вкриті кіркою бляшки).

Морбіліформний макулярний еритематозний висип на грудях, животі та проксимальних відділах кінцівок у пацієнтів з лихоманкою та поліартритом. Типовий для синдрому Стілла. Висип «розквітає» під час піку лихоманки. Характерний феномен Кебнера: тертя шкіри в «підозрілому» місці призводить до утворення стійкої ділянки почервоніння, еритематозний висип на щоках та носі («метелик») характерний для ВКВ, а також типовий для гострої парвовірусної інфекції.

Стійкий еритематозний макулярний висип або еритематозні папули з лусочками, розташовані над суглобами. Характерно для дерматоміозиту (часто поєднується з періорбітальним набряком та еритематозними змінами повік), також може спостерігатися при ВКВ, ДСТ. Фіолетово-червоні підняті ураження на обличчі («ознобний вовчак»): коричнево-синюваті вузлики, дрібні або більші. Характерно для саркоїдозу. Саркоїдні вузлики характеризуються наявністю «порошинок» при діаскопії.

Ретикулярне (дендритне) ліведо є типовим проявом АФС, ВКВ та деяких видів системного васкуліту (нодулярного поліартеріїту).

Пальпована пурпура (легко піднятий геморагічний висип, не пов'язаний з тромбоцитопенією) характерна переважно для геморагічного васкуліту, але може також зустрічатися при інших васкулітах, що зачіпають судини малого калібру: кріоглобулінемічний васкуліт, гранулематоз Вегенера, синдром Чурга-Штрауса та мікроскопічний поліангіїт.

Точкові безболісні некрози шкіри в ділянці пульпи пальців та навколо нігтьового ложа (дигітальний артеріїт) типові для ревматоїдного артриту. Вони можуть відзначатися при системному васкуліті.

Кільцеподібна еритема спостерігається при ВКВ, хворобі Лайма. При гострій ревматичній лихоманці кільцеподібна еритема (зазвичай у вигляді множинних елементів) з'являється на шкірі тулуба та проксимальних відділах кінцівок, на обличчі. Вона може зникати протягом кількох годин, але рецидивувати або «стабільно зберігатися» після того, як інші прояви захворювання стихнуть. Кільцеподібна еритема може бути одним із видів шкірних проявів при так званому підгострому червоному вовчаку. При хворобі Лайма кільцеподібна еритема (одиничний елемент) – це стадія розвитку дифузної еритематозної плями, що з'являється на місці укусу кліща.

Ксантелазми, ксантоми над суглобами та сухожиллями спостерігаються при гіперхолестеринемії.

Виразки та некроз шкіри в області гомілки характерні для ревматоїдного артриту, хвороби Крона, системного васкуліту, особливо кріоглобулінемічного васкуліту.

Болісні, рецидивуючі, самозагоювані виразки в області зовнішніх статевих органів та мошонки типові для хвороби Бехчета.

Дифузна гіперпігментація шкіри з бронзовим відтінком є ознакою геміхроматозу.

Блакитно-фіолетове, сланцево-сіре забарвлення вушних раковин та носових хрящів є патогномонічним для охронозу (також характеризується темним забарвленням сечі, поту та сліз).

Локалізоване потовщення шкіри та м’яких тканин у ділянці проксимальних міжфалангових суглобів кистей. Існує два варіанти:

• «фіброзні кінчики пальців» (потовщення відзначається лише над задньою частиною суглоба);
• пахідактилія (потовщення відзначається по всьому периметру суглоба).

Вузлувата еритема спостерігається при багатьох захворюваннях, але в поєднанні з поліартритом вона характерна переважно для саркоїдозу. Рідко спостерігається при ревматичних захворюваннях.

Подагричні підшкірні тофуси, зазвичай розташовані в ділянці ліктьових суглобів, на вушних раковинах, на пальцях рук, безболісні. Крізь шкіру можна побачити білуватий крихкий вміст. Найзручніший об'єкт для підтвердження діагнозу подагри (дослідження вмісту в поляризаційному мікроскопі для виявлення кристалів уратів).

Ревматоїдні вузлики зазвичай розташовані в ліктьових суглобах, на розгинальній поверхні передпліччя, на пальцях. Вони безболісні та виявляються у пацієнтів із серопозитивним варіантом РА. Вони можуть розташовуватися субперіостально, в цьому випадку вони нерухомі. Зовні подібні вузлики можна знайти при амілоїдозі, подагрі, гіперхолестеринемії, системному червоному вусі, кальцифікації м’яких тканин, кільцеподібній гранульомі (захворювання шкіри) та мультицентричній ретикулогістіоцитозі.

Рецидивуючий афтозний стоматит типовий для хвороби Бехчета. Його можна діагностувати при ВКВ, хворобі Крона.

Безболісні ерозії слизової оболонки рота характерні для реактивного артриту (РА). Вогнищеві зміни слизової оболонки рота можливі при псоріазі.

Для РеА характерний циркулярний (кільцеподібний) баланіт (везикули з подальшим утворенням безболісних ерозій).

Поодинокі або множинні безболісні геморагічні макули або папули характерні для гонореї. Подібний висип також може спостерігатися при менінгококовому сепсисі.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Зміни очей

• Іридоцикліт (передній увеїт) характерний для серонегативного спондилоартриту, ювенільного артриту та хвороби Бехчета.
• Сухий кератокон'юнктивіт типовий для синдрому та хвороби Шегрена.
• Гострий кон'юнктивіт характерний для Рейнольдса А.
• Епісклерит та склерит можуть спостерігатися при ревматоїдному артриті та системному васкуліті.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лабораторні дослідження

Мінімально необхідні лабораторні дослідження, що використовуються для діагностики та диференціальної діагностики запальних захворювань суглобів, основним симптомом яких є поліартрит, включають загальний аналіз крові, цитологічне дослідження спинномозкової рідини, біохімічний аналіз крові (концентрація сечової кислоти, холестерину, креатиніну, кальцію, фосфору, заліза, активність трансаміназ, лужної фосфатази, креатинкінази тощо), визначення СРБ, ревматоїдного та АНФ у сироватці крові. Інші дослідження (мікробіологічні, імунологічні, аналіз спинномозкової рідини на наявність кристалів тощо) проводяться за показаннями.