Портальна гіпертензія: діагностика

Візуалізація системи ворітної вени

Неінвазивні методи

Неінвазивні методи дослідження дозволяють визначити діаметр ворітної вени, наявність і вираженість колатерального кровообігу. Слід звертати увагу на наявність будь-яких об'ємних утворень. Дослідження починають з найбільш простих методів - УЗД і / або КТ. Потім при необхідності звертаються до більш складних методів візуалізації судин.

1. Ультразвукове дослідження

Необхідно досліджувати печінку в поздовжньому напрямку, по ходу реберної дуги, і в поперечному, в епігастральній ділянці. У нормі завжди вдається побачити воротную і верхню брижових вени. Складніше буває побачити селезінкової вену.

При збільшенні розмірів ворітної вени можна припустити портальну гіпертензію, але ця ознака не є діагностичним. Виявлення колатералей підтверджує діагноз портальної гіпертензії. УЗД дозволяє достовірно діагностувати тромбоз ворітної вени, в її просвіті іноді можна виявити ділянки підвищеної ехогенності, обумовлені наявністю тромбів.

Перевагою УЗД перед КТ є можливість отримати будь-який перетин органу.

Допплеровское ультразвукове дослідження

Допплеровское УЗД дозволяє виявити будову ворітної вени і печінкової артерії. Результати дослідження залежать від ретельного аналізу деталей зображення, технічних навичок і досвіду. Труднощі виникають при дослідженні циротично зміненої печінки невеликих розмірів, а також у огрядних осіб. Якість візуалізації підвищується при кольоровому допплерівському картуванні. Правильно проведене допплеровское УЗД дозволяє діагностувати обструкцію ворітної вени так само вірогідно, як ангіографія.

Клінічне значення допплерівського УЗД

Воротна вена

• прохідність
• Гепатофугальний кровотік
• анатомічні аномалії
• Прохідність портосистемних шунтів
• Гострі порушення кровотоку

печінкова артерія

• Прохідність (після трансплантації)
• анатомічні аномалії

печінкові вени

• Виявлення синдрому Бадда-Кіарі

У 8,3% випадків цирозу печінки при допплеровском УЗД виявляють гепатофугальний кровотік по ворітної, селезінкової і верхньої брижової вен. Він відповідає тяжкості перебігу цирозу печінки і наявності ознак енцефалопатії. Кровотеча з варикозно-розширених вен частіше розвивається при гепатопетальном кровотоці.

Допплеровское УЗД може виявити аномалії внутрішньопечінкових гілок ворітної вени, що важливо при плануванні оперативного втручання.

За допомогою кольорового допплерівського картування зручно виявляти портосистемного шунти, в тому числі після транс'югулярного внутрипеченочного портосистемного шунтування за допомогою стентів (ТВПШ), і напрямок кровотоку по ним. Крім того, вдається виявити природні внутрішньопечінковий портосистемного шунти |.

Кольорове доплерівське картування ефективно в діагностиці синдрому Бадда-Кіарі.

Печінкову артерію виявити складніше, ніж печінкову вену, в зв'язку з її меншим діаметром і довжиною. Проте дуплексное УЗД - основний метод оцінки прохідності печінкової артерії після трансплантації печінки.

Дуплексне УЗД застосовують для визначення портального кровотоку. Середню лінійну швидкість кровотоку по ворітної вени множать на площу її поперечного перерізу. Значення кровотоку, одержувані різними операторами, можуть відрізнятися. Цей метод можна застосовувати скоріше для визначення гострих, значних змін кровотоку, ніж для спостереження за хронічними змінами портальної гемодинаміки.

Швидкість кровотоку по ворітної вени корелює з наявністю варикозно-розширених вен стравоходу і їх розмірами. При цирозі швидкість кровотоку по ворітної вени зазвичай знижується; при її значенні нижче 16 см / с ймовірність розвитку портальної гіпертензії значно зростає. Діаметр ворітної вени зазвичай збільшується; при цьому можна обчислити індекс застою, тобто відношення площі поперечного перерізу ворітної вени до середньої швидкості кровотоку по ній. Цей індекс підвищений при варикозному розширенні вен і корелює з функцією печінки.

УЗД ознаки портальної гіпертензії:

• збільшення діаметра ворітної, селезінкової вен і недостатнє розширення портальної вени під час вдиху. Діаметр ворітної вени на видиху в нормі не перевищує 10 мм, на вдиху - 12 мм. Якщо діаметр ворітної вени більше 12 мм на видиху і майже не реагує збільшенням діаметра на вдиху - це безсумнівна ознака портальної гіпертензії. Діаметр селезінкової вени на видиху в нормі до 5-8 мм, на вдиху - до 10 мм. Розширення діаметра селезінкової вени більше 10 мм - достовірна ознака портальної гіпертензії;
• збільшення діаметра верхньої брижової вени; в нормі діаметр її на вдиху до 10 мм, на видиху - до 2-6 мм. Збільшення діаметра верхньої брижової вени і відсутність збільшення його на вдиху - більш достовірний ознака портальної гіпертензії, ніж збільшення діаметра ворітної і селезінкової вен;
• реканализация пупкової вени;
• визначаються порто-кавальние, гастро-ренальную анастомози.

2. Спленоманометрія - виконується після пункції селезінки голкою діаметром 0,8 мм, яку потім з'єднують з водяним манометром.

У нормі тиск не перевищує 120-150 мм. Водн. Ст. (8.5-10.7 мм. Рт. Ст.).

Тиск 200-300 мм.водн.ст. Свідчить про помірну портальної гіпертензії, 300-500 мм. Водн. Ст. І вище говорить про значну гіпертензії.

3. Гепатоманометрія виконується після пункції печінки, незалежно від положення голки в печінці тиск близько синусоидов відображає тиск в портальній системі. Внутрипеченочное тиск в нормі становить 80-130 мм водн. Ст., при ЦП - зростає в 3-4 рази.
4. Портоманометрія - безпосереднє вимірювання тиску в ворітної системі (ворітної вени) можна зробити під час лапаротомії, а також при проведенні трансумбілікальной портографіі. При цьому через бужірованную пупкову вену вводиться катетер до ворітної вени. Умовно виділяють портальну гіпертензію помірну (портальний тиск 150-300 мм водн. Ст.) І різко виражену (портальний тиск вище 300 мм водн. Ст.).
5. Портоманометрія закінчується портогепатографіей - через катетер в портальну вену вводиться контрастна речовина, при цьому можна зробити судження про стан судинного русла в печінці і наявності внутрішньопечінкового блоку.
6. Спленопортографія виконується після спленоманометріі, через катетер в селезінку вводиться контрастна речовина. Спленопортографія дає уявлення про стан сплено-портального русла: йогопрохідності, розгалуженні судин системи ворітної вени і печінки, наявності анастомозів між венами селезінки і діафрагми. При внутрипеченочном блоці на спленопортограмме видно лише основні стовбури розгалуження ворітної вени. При внепеченочном блоці спленопортографія дозволяє з'ясувати його розташування.
7. Гепатовенографія і кавографія мають вирішальне значення в розпізнаванні синдрому Бадца-Кіарі.
8. Езофагоскопія і гастроскопія - дозволяють виявити варикозно розширені вени стравоходу і шлунка (у 69% хворих), що є достовірною ознакою портальної гіпертензії.
9. Езофагографія - виявлення варикозних венозних вузлів стравоходу за допомогою рентгеноскопії і рентгенографії. При цьому варикозно-розширені вени стравоходу визначаються у вигляді округлих просвітлінь в формі ланцюжка або розгалужених смужок. Одночасно можна бачити і розширення вен в кардіальному відділі шлунка. Дослідження треба проводити з густою барієвої суспензією в положенні хворого на спині.
10. Ректороманоскопія виявляє варикозні розширення вен при розвитку колатералей по мезентеріко-геморровдальному шляху. Під слизовою оболонкою прямої і сигмовидної кишок видно варикозно розширені вени діаметром до 6 мм.
11. Селективна артеріографія (целіакографія і ін.) Застосовується рідко, зазвичай перед хірургічним втручанням. Метод дозволяє зробити висновок про стан кровотоку в печінковій артерії.
12. Комп'ютерна томографія

Після введення контрастної речовини з'являється можливість визначити просвіт ворітної вени і виявити варикозно-розширені вени, розташовані в заочеревинному просторі, а також перівісцеральние і параезофагеальние. -Розширені вени стравоходу вибухають в його просвіт, і це вибухне після введення контрастної речовини стає більш помітним. Можна виявити пупкову вену. -Розширені вени шлунка візуалізуються у вигляді кільцеподібних структур, не відрізняються від стінки шлунка.

КТ з артеріальною портографіей дозволяє виявити шляхи колатерального кровотоку і артеріовенозні шунти.

13. Магнітно-резонансна томографія

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє дуже чітко візуалізувати судини, так як вони не беруть участь в утворенні сигналу, і вивчити їх. Її застосовують для визначення просвіту шунтів, а також для оцінки портального кровотоку. Дані магнітно-резонансної ангіографії більш надійні, ніж дані допплерівського УЗД.

14. Рентгенографія черевної порожнини сприяє виявленню асциту, гепато- і спленомегалії, кальцифікації печінкової і селезінкової артерій, кальцификатов в основному стовбурі або гілках ворітної вени.

Рентгенологічне дослідження дозволяє визначити розміри печінки і селезінки. Зрідка вдається виявити звапніння комірну вену; комп'ютерна томографія (КТ) при цьому більш чутлива.

При інфарктах кишечника у дорослих або при ентероколітах у немовлят зрідка вдається виявити лінійні тіні, обумовлені скупченнями газу в гілках ворітної вени, особливо в периферичних областях печінки; газ утворюється в результаті життєдіяльності патогенних мікроорганізмів. Поява газу в ворітної вени може бути пов'язано з дисемінованого внутрішньосудинного згортанням крові. КТ і ультразвукове дослідження (УЗД) виявляють газ в ворітної вени частіше, наприклад при гнійному холангіті, при якому прогноз більш сприятливий.

Томографія непарної вени може виявити її збільшення, так як в неї впадає значна частина колатералей.

Можливо розширення тіні лівої паравертебральной області, обумовлене латеральним зміщенням розширеної напівнепарної веною ділянки плеври між аортою і хребетним стовпом.

При значному розширенні навколостравоходну колатеральних вен вони виявляються на оглядовій рентгенограмі грудної клітини як об'ємне утворення в середостінні, розташоване позаду серця.

Дослідження з барієм

Дослідження з барієм в значній мірі застаріло після впровадження ендоскопічних методів.

Для дослідження стравоходу необхідна невелика кількість барію.

У нормі слизова оболонка стравоходу має вигляд довгих, тонких, рівномірно розташованих ліній. -Розширені вени на тлі рівного контура стравоходу виглядають як дефекти наповнення. Найчастіше вони розташовуються в нижній третині, але можуть поширюватися догори і виявлятися по всій довжині стравоходу. Їх виявлення полегшується тим, що вони розширені і в міру прогресування захворювання це розширення може стати значним.

Варикозне розширення вен стравоходу майже завжди супроводжується розширенням вен шлунка, які проходять через кард і вистилають його дно; вони мають червоподібний вид, тому їх буває важко відрізнити від складок слизової оболонки. Іноді варикозно-розширені вени шлунка виглядають як дольчатое утворення на дні шлунка, нагадує ракову пухлину. Диференціальної діагностики може допомогти контрастна портографія.

15. Виноградарство

Якщо при цирозі печінки будь-яким методом встановлена прохідність ворітної вени, підтвердження за допомогою венографии не є обов'язковим; вона показана при плануванні трансплантації печінки або операції на ворітної вени. Якщо за даними сцинтиграфії передбачається тромбоз ворітної вени, то для верифікації діагнозу необхідна венографія.

Прохідність ворітної вени має велике значення в діагностиці спленомегалії у дітей і для виключення інвазії в ворітну вену гепатоцелюлярної карциноми, що розвилася на тлі цирозу.

Анатомічна будова системи ворітної вени має бути вивчено перед такими операціями, як портосистемного шунтування, резекція або трансплантація печінки. Застосування венографии може знадобитися для підтвердження прохідності накладеного портосистемного шунта.

В діагностиці хронічної печінкової енцефалопатії важливе значення має вираженість колатерального кровообігу в системі ворітної вени. Відсутність колатеральногокровообігу виключає цей діагноз.

Флебографія може виявляти також дефект наповнення ворітної вени або її гілок, що свідчить про здавленні об'ємним утворенням.

Воротна вена на венограммах

Якщо кровотік по ворітної вени не порушений, то контрастують тільки селезінкова і воротная вени. У місці злиття селезінкової і верхньої брижової вен може виявлятися дефект наповнення, зумовлений змішуванням контрастувало і звичайної крові. Розміри і хід селезінкової та ворітної вен схильні до значних коливань. Всередині печінки воротная вена поступово розгалужується і діаметр її гілок зменшується. Через деякий час прозорість тканини печінки зменшується внаслідок заповнення синусоидов. На більш пізніх рентгенограмах печінкові вени зазвичай не видно.

При цирозі печінки венографіческая картина досить мінлива. Вона може зберегтися нормальної або на ній можуть бути видні численні бічні судини і значне спотворення малюнка внутрішньопечінкових судин (картина «дерева взимку».

При внепеченочной обструкції ворітної або обструкції селезінкової вени кров починає оттекать по численних судинах, що з'єднує селезінку і селезінкової вену з діафрагмою, грудною кліткою і черевною стінкою.

Внутрішньопечінковий гілки зазвичай не виявляються, хоча при непротяжних блокаді ворітної вени кров може обтікати блокований ділянку по обхідним судинах, що впадає в дистальні відділи ворітної вени; в цьому випадку внутрішньопечінкові вени візуалізуються чітко, хоча і з деяким запізненням.

16. Оцінка печінкового кровотоку

Метод безперервного введення барвника

Печінковий кровотік можна вимірювати, вводячи з постійною швидкістю індоціанін зелений і встановивши катетер в печінкової вені. Кровотік розраховують за методом Фіка.

Для визначення кровотоку необхідний барвник, що видаляється тільки печінкою і з постійною швидкістю (доказом чого є стабільне артеріальний тиск) і не бере участі в ентерогепатичній циркуляції. За допомогою цього методу було показано зниження печінкового кровотоку в положенні обстежуваного лежачи, при непритомності, серцевої недостатності, при цирозі і при фізичному навантаженні. Печінковий кровотік збільшується при лихоманці, але не змінюється при збільшенні серцевого викиду, що спостерігається, наприклад, при тиреотоксикозі і вагітності.

Метод, заснований на визначенні екстракції з плазми

Печінковий кровотік можна вимірювати після внутрішньовенного введення індоціанін зеленого, аналізуючи криві концентрації барвника в периферичної артерії і печінкової вені.

Якщо речовина екстрагується печінкою майже на 100%, що спостерігається, наприклад, при використанні колоїдного комплексу денатурованого нагріванням альбуміну з ¹³¹ I, можна оцінити печінковий кровотік по кліренсу речовини з периферичних судин; в цьому випадку немає необхідності катетеризировать печінкову вену.

При цирозі до 20% крові, що проходить через печінку, може направлятися в обхід нормального шляху кровотоку і виведення речовин печінкою знижується. У цих випадках необхідна катетеризація печінкової вени, щоб виміряти печінкову екстракцію і таким чином оцінити печінковий кровотік.

електромагнітні флоуметрія

Електромагнітні флоуметрія з прямокутною формою імпульсу дозволяють роздільно вимірювати кровотік по ворітної вени і по печінкової артерії.

Кровотік по непарній вені

Основна частина крові, що протікає по варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка, потрапляє в непарну вену. Кровотік по непарній вені можна вимірювати методом термодилюции за допомогою подвійного катетера, що встановлюється в непарну вену під флюороскопіческіе контролем. При алкогольному цирозі, ускладнився кровотечею з варикозно-розширених вен, кровотік становить близько 596 мл / хв. Кровотік по непарній вені значно знижується після призначення пропранололу.

[1], [2], [3]