Портальна гіпертензія - Лікування

Лікування портальної гіпертензії включає виявлення та усунення причини захворювання. Вона може бути серйознішою, ніж портальна гіпертензія. Наприклад, гепатоцелюлярна карцинома, яка проростає в ворітну вену, є протипоказанням до активної терапії кровоточивих варикозно розширених вен стравоходу. Якщо кровотеча з варикозно розширених вен зумовлена тромбозом ворітної вени при еритремії, перед будь-яким хірургічним лікуванням кількість тромбоцитів знижується шляхом кровопускання або введення цитостатиків; можуть знадобитися антикоагулянти.

Профілактичне лікування варикозного розширення вен не показано. Розрив цих вен може не відбутися, оскільки з часом розвиваються колатералі.

При гострому тромбозі ворітної вени тромб зазвичай встигає організуватися до початку лікування, тому антикоагулянтна терапія є недоцільною. За умови своєчасної діагностики призначення антикоагулянтів може запобігти подальшому тромбозу.

За умови адекватного лікування, включаючи переливання крові, діти зазвичай виживають після кровотечі. Слід подбати про сумісність перелитої крові та, якщо можливо, зберегти периферичні вени. Слід уникати аспірину. Інфекцію верхніх дихальних шляхів слід ретельно лікувати, оскільки вона сприяє кровотечі.

Може знадобитися введення соматостатину, а іноді й використання катетера Сенгстакена-Блейкмора.

Ендоскопічна склеротерапія є основним методом екстреної терапії.

У разі значної або рецидивуючої кровотечі склеротерапія може бути використана як відстрочений захід. На жаль, вона не застосовується до великих варикозно розширених вен дна шлунка, тому застійна гастропатія зберігається у таких пацієнтів.

Хірургічне втручання для зниження тиску у ворітній вені зазвичай неможливе, оскільки немає вен, придатних для шунтування. Навіть вени, які виглядають нормально на венограмах, непридатні, головним чином через тромбоз. У дітей вени дуже малі та їх важко анастомозувати. Наявність багатьох дрібних колатералей також ускладнює операцію.

Результати всіх видів хірургічних втручань вкрай незадовільні. Найменш успішною є спленектомія, після якої спостерігається найвищий відсоток ускладнень. Найсприятливіші результати отримують при шунтуванні (портокавальному, мезентерікокавальному, спленоренальному), але його виконання зазвичай неможливе.

Якщо, незважаючи на масивні переливання крові, крововтрата прогресує, може знадобитися перерізати стравохід, а потім відновити його за допомогою степлера. Цей метод не зупиняє кровотечу з варикозно розширених вен шлунка. Крім того, значна частота післяопераційних ускладнень. TIPS зазвичай неможливий.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу

Прогнозування розриву

Протягом 2 років після виявлення цирозу печінки кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу виникає у 35% пацієнтів; 50% пацієнтів помирають під час першого епізоду кровотечі.

Існує чітка кореляція між розміром варикозних вен, видимих під час ендоскопії, та ймовірністю кровотечі. Тиск усередині варикозних вен не такий важливий, хоча відомо, що для утворення варикозних вен та виникнення кровотечі тиск у ворітній вені має бути вищим за 12 мм рт. ст.

Важливим фактором, що вказує на високу ймовірність кровотечі, є червоні плями, які можна побачити під час ендоскопії.

Для оцінки функції гепатоцитів при цирозі використовується система критеріїв Чайлда, яка включає 3 групи – A, B, C. Залежно від ступеня порушення функції гепатоцитів пацієнтів відносять до однієї з груп. Група Чайлда є найважливішим показником для оцінки ймовірності кровотечі. Крім того, ця група корелює з розміром варикозно розширених вен, наявністю червоних плям під час ендоскопії та ефективністю лікування.

Три параметри – розмір варикозно розширених вен, наявність червоних плям та функція клітин печінки – дозволяють найнадійніше передбачити кровотечу.

При алкогольному цирозі ризик кровотечі найвищий.

Імовірність кровотечі можна передбачити за допомогою доплерівського ультразвукового дослідження. У цьому випадку оцінюється швидкість кровотоку у ворітній вені, її діаметр, розміри селезінки та наявність колатералей. При високих значеннях індексу застійності (співвідношення площі ворітної вени до кількості кровотоку в ній) ймовірність ранньої кровотечі висока.

Профілактика кровотеч

Необхідно спробувати покращити функцію печінки, наприклад, утримуючись від алкоголю. Слід уникати аспірину та НПЗЗ. Дієтичні обмеження, такі як виключення спецій, а також прийом блокаторів H2-гістамінових рецепторів тривалої дії, не запобігають розвитку коми.

Пропранолол – це неселективний бета-блокатор, який знижує тиск у портальній вені шляхом звуження судин внутрішніх органів та, меншою мірою, зменшення серцевого викиду. Він також зменшує кровотік у печінковій артерії. Препарат призначають у дозі, яка знижує частоту пульсу у стані спокою на 25% через 12 годин після прийому. Ступінь зниження тиску у портальній вені варіюється у різних пацієнтів. Навіть високі дози не дають очікуваного ефекту у 20-50% випадків, особливо при запущеному цирозі. Тиск у портальній вені слід підтримувати на рівні не вище 12 мм рт. ст. Бажано контролювати тиск заклинювання у печінкових венах та тиск у портальній вені, що визначається ендоскопічно.

Класифікація функції клітин печінки за Чайлдом при цирозі

Індикатор	Дочірня група
	А	У	З
Рівень білірубіну в сироватці крові, мкмоль/л	Нижче 34,2	34,2-51,3	Вище 51,3
Рівень альбуміну сироватки крові, г%	Вище 3,5	3,0-3,5	Нижче 3.0
Асцит	Ні	Легко піддається лікуванню	Важко лікувати
Неврологічні розлади	Ні	Мінімум	Прекома, кома
Харчування	Добре	Зменшений	Виснаження
Летальність у лікарнях, %	5	18 років	68
Рівень виживання протягом одного року, %	70	70	30

Пропранолол не слід призначати при обструктивних захворюваннях легень. Він може ускладнити реанімаційні заходи у разі кровотечі. Крім того, він сприяє розвитку енцефалопатії. Пропранолол має значний ефект першого проходження, тому при запущеному цирозі, при якому виведення препарату печінкою відбувається повільно, можливі непередбачувані реакції.

Зокрема, пропранолол дещо пригнічує розумову діяльність.

Метааналіз 6 досліджень свідчить про значне зниження кровотечі, але не смертності. Подальший метааналіз 9 рандомізованих досліджень виявив значне зниження кровотечі при застосуванні пропранололу. Вибір пацієнтів, яким показано це лікування, є складним, оскільки 70% пацієнтів з варикозно розширеними венами стравоходу не кровоточать. Пропранолол рекомендується при великих варикозно розширених венах та червоних плямах, що спостерігаються при ендоскопії. Якщо градієнт венозного тиску перевищує 12 мм рт. ст., пацієнтів слід лікувати незалежно від ступеня розширення вен. Подібні результати були отримані з надололом. Подібні показники виживання та запобігання першому епізоду кровотечі були отримані з ізосорбід-5-мононітратом. Цей препарат може погіршити функцію печінки та не повинен використовуватися при запущеному цирозі з асцитом.

Метааналіз досліджень профілактичної склеротерапії виявив загалом незадовільні результати. Не було жодних доказів того, що склеротерапія була ефективною у запобіганні першому епізоду кровотечі або покращенні виживання. Профілактична склеротерапія не рекомендується.

Діагностика кровотечі

У клінічній картині кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, крім симптомів, що спостерігаються при інших джерелах шлунково-кишкової кровотечі, відзначаються симптоми портальної гіпертензії.

Кровотеча може бути незначною та проявлятися як мелена, а не кривава блювота. Кишечник може наповнюватися кров’ю ще до того, як кровотечу буде виявлено, навіть через кілька днів.

Кровотеча з варикозно розширених вен при цирозі негативно впливає на гепатоцити. Це може бути пов'язано зі зниженням доставки кисню через анемію або збільшенням метаболічних потреб через розпад білка після кровотечі. Зниження артеріального тиску зменшує кровотік у печінковій артерії, яка постачає кров до регенеративних вузлів, що може призвести до їх некрозу. Підвищене всмоктування азоту з кишечника часто призводить до розвитку печінкової коми. Погіршення функції гепатоцитів може спровокувати жовтяницю або асцит.

Також часто спостерігаються кровотечі, не пов'язані з варикозним розширенням вен: з виразки дванадцятипалої кишки, ерозій шлунка або при синдромі Меллорі-Вайсса.

У всіх випадках слід провести ендоскопічне дослідження для виявлення джерела кровотечі. Також потрібне ультразвукове дослідження для визначення просвіту ворітної та печінкової вен і виключення об'ємного утворення, такого як гепатоцелюлярна карцинома.

На основі біохімічного аналізу крові неможливо відрізнити кровотечу з варикозного розширення вен від виразкової кровотечі.

Прогноз

При цирозі печінки смертність від кровотечі з варикозно розширених вен становить близько 40% для кожного епізоду. У 60% пацієнтів кровотеча рецидивує до виписки зі лікарні; смертність протягом 2 років становить 60%.

Прогноз визначається тяжкістю гепатоцелюлярної недостатності. Тріада несприятливих ознак – жовтяниця, асцит та енцефалопатія – супроводжується 80% смертністю. Річна виживаність у групі низького ризику (групи Чайлд А та В) становить близько 70%, а у групі високого ризику (група Чайлд С) – близько 30%. Визначення виживання ґрунтується на наявності енцефалопатії, протромбіновому часі та кількості одиниць крові, перелитих протягом попередніх 72 годин. Прогноз гірший при алкогольній хворобі печінки, оскільки при ній порушення функції гепатоцитів більш виражене. Утримання від алкоголю значно покращує прогноз. Якщо хронічний гепатит залишається активним, прогноз також несприятливий. При первинному біліарному цирозі (ПБЦ) кровотеча переноситься відносно добре.

Виживання гірше при низькій швидкості кровотоку в ворітній вені, що визначається за допомогою доплерівського ультразвукового дослідження.

Важливість функції гепатоцитів підкреслюється тим фактом, що коли вона відносно збережена, наприклад, при шистосомозі, нециротичній портальній гіпертензії в Індії та Японії, а також при тромбозі ворітної вени, прогноз щодо кровотечі є відносно сприятливим.

Загальні медичні заходи лікування

При госпіталізації з приводу кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу всім пацієнтам проводиться оцінка функції печінки за Чайлд. Кровотеча може продовжуватися, тому необхідний ретельний моніторинг. Якщо можливо, його слід проводити у відділенні інтенсивної терапії спеціально навченим персоналом з глибокими знаннями гепатології. Пацієнт повинен перебувати під наглядом терапевта та хірурга з самого початку, які повинні узгодити тактику лікування.

Класифікація Чайлда-П'ю та госпітальна смертність від кровотечі

Група	Кількість пацієнтів	Смертність у лікарнях
А	65	3 (5%)
У	68	12 (18%)
З	53	35 (68%)
Всього	186	50 (27%)

Можуть знадобитися масивні переливання крові. В середньому протягом перших 24 годин переливають 4 одиниці крові, і до 10 одиниць протягом усього перебування в лікарні. Слід уникати сольових розчинів. Надмірний об'єм циркулюючої крові сприяє рецидиву кровотечі. Дослідження на тваринах показали, що це пов'язано з підвищенням тиску в ворітній вені, спричиненим збільшенням опору в колатеральних судинах після кровотечі.

Існує ризик дефіциту факторів згортання крові, тому по можливості слід переливати свіжоприготовлену кров, свіжоприготовані еритроцити або свіжозаморожену плазму. Може знадобитися переливання тромбоцитів. Вітамін К слід вводити внутрішньом’язово.

Призначають циметидин або ранітидин. Хоча їх ефективність у пацієнтів з тяжкою гепатоцитарною недостатністю не доведена в контрольованих дослідженнях, у них часто розвиваються стрес-індуковані гострі виразки. При шлунково-кишковій кровотечі на тлі цирозу існує високий ризик інфекції, тому для пригнічення кишкової мікрофлори слід призначати антибіотики, такі як норфлоксацин.

Слід уникати седативних препаратів, а за необхідності рекомендується оксазепам (нозепам, тазепам). У алкоголіків з ризиком делірію ефективними можуть бути хлордіазепоксид (хлозепід, еленіум) або геміневрин (клометіазол). Якщо портальна гіпертензія спричинена пресинусоїдальною блокадою, а функція печінки збережена, ймовірність печінкової енцефалопатії низька, і седативні препарати можна призначати вільно.

Для профілактики печінкової енцефалопатії при цирозі вкрай важливо обмежити споживання білка з їжею, призначити лактулозу, неоміцин 4 г/добу, провести аспірацію вмісту шлунка та зробити фосфатні клізми.

У разі напруженого асциту для зниження внутрішньочеревного тиску прийнятним є обережний парацентез та введення спіронолактону.

Для лікування кровотечі з варикозно розширених вен використовується безліч методів або їх комбінацій. До них належать склеротерапія вен стравоходу («золотий стандарт»), вазоактивні препарати, катетери Сенгстакена-Блейкмора, TIPS та екстрена хірургія. Контрольовані дослідження не показали значної переваги жодного з методів, хоча всі вони можуть зупинити кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу. Результати склеротерапії варикозно розширених вен та вазоактивних препаратів напрочуд схожі.

Вазоактивні препарати

Вазоактивні препарати використовуються при гострій кровотечі з варикозно розширених вен для зниження портального тиску як до, так і на додаток до склеротерапії.

Вазопресин. Механізм дії вазопресину полягає у скороченні артеріол внутрішніх органів, що викликає збільшення опору кровотоку до кишечника. Це допомагає зменшити кровотечу з варикозно розширених вен, знижуючи тиск у ворітній вені.

20 МО вазопресину у 100 мл 5% розчину глюкози вводять внутрішньовенно протягом 10 хвилин. Тиск у ворітній вені знижується протягом 45-60 хвилин. Також можливе призначення вазопресину у вигляді тривалих внутрішньовенних інфузій (0,4 МО/мл) не більше 2 годин.

Вазопресин викликає скорочення коронарних судин. Перед його введенням слід зробити ЕКГ. Під час інфузії може виникнути колікоподібний біль у животі, що супроводжується випорожненням кишечника та блідістю обличчя.

Тимчасове зниження кровотоку в ворітній вені та артеріального тиску сприяє утворенню тромбу в пошкодженій вені та зупиняє кровотечу. Зменшення артеріального кровопостачання печінки при цирозі небажане.

При багаторазовому застосуванні ефективність препарату знижується. Вазопресин може зупинити кровотечу, але його слід використовувати лише як попереднє лікування перед початком інших методів. Якщо кровотеча викликана порушеннями згортання крові, вазопресин менш ефективний.

Нітрогліцерин – потужний венозний та помірно активний артеріальний вазодилататор. Його застосування в поєднанні з вазопресином зменшує кількість переливань крові та частоту тампонади стравоходу, але частота побічних ефектів та госпітальна смертність такі ж, як і при застосуванні вазопресину. При лікуванні кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу нітрогліцерин вводять внутрішньовенно (40 мг/хв) або трансдермально в поєднанні з вазопресином у дозі 0,4 МО/мл. За необхідності дозу збільшують для забезпечення систолічного артеріального тиску на рівні понад 100 мм рт. ст.

Терліпресин — стабільніша та тривалодіюча речовина, ніж вазопресин. Його вводять внутрішньовенно струменево в дозі 2 мг, а потім по 1 мг кожні 4 години протягом 24 годин. Тиск у варикозно розширених венах стравоходу знижується, що сприяє зупинці кровотечі.

Соматостатин впливає на гладку мускулатуру та підвищує опір в артеріях внутрішніх органів, тим самим знижуючи тиск у ворітній вені. Крім того, він пригнічує дію низки вазодилататорних пептидів, включаючи глюкагон. Він викликає невелику кількість серйозних побічних ефектів.

У контрольованому дослідженні частота рецидивів кровотеч зменшилася вдвічі порівняно з контрольною групою плацебо, а частота переливання крові та тампонади стравоходу зменшилася вдвічі. У пацієнтів з групою C за синдромом Чайлда препарат був неефективним. В одному дослідженні соматостатин був кращим за вазопресин для зупинки кровотечі, тоді як в іншому результати були суперечливими. Загалом, лікування соматостатином є безпечним та таким же ефективним, як і склеротерапія.

Внутрішньовенне введення препарату негативно впливає на кровообіг у нирках та водно-сольовий обмін у канальцях, тому його слід вводити з обережністю при асциті.

Октреотид – це синтетичний аналог соматостатину, що містить ті ж 4 амінокислоти. Його T1/2 значно довший (1-2 год). Було показано, що октреотид є таким же безпечним та ефективним, як і склеротерапія, у лікуванні гострої кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, але не зменшує частоту ранніх рецидивів кровотечі.

Планова склеротерапія вен стравоходу

Планова склеротерапія варикозно розширених вен стравоходу менш ефективна, ніж екстрена склеротерапія, що проводиться для зупинки кровотечі. Ін'єкції роблять з інтервалом в 1 тиждень, доки всі варикозно розширені вени не будуть тромбовані. Частота рецидивів кровотеч зменшується.

Від 30 до 40% варикозно розширених вен після склеротерапії щороку повторно розширюються. Повторні процедури призводять до фіброзного езофагіту, при якому варикозні вени облітеруються, але варикозні вени шлунка розширюються та можуть постійно кровоточити.

Ендоскопічне лігування варикозних вен

Використовуваний метод нічим не відрізняється від лігування гемороїдальних вен. Вени перев'язують невеликими еластичними кільцями. У нижню частину стравоходу вводять звичайний гастроскоп з торцевим оглядом і під його контролем вводять додатковий зонд. Потім гастроскоп видаляють, і на його кінці фіксують лігувальний пристрій. Після цього гастроскоп знову вводять у дистальний відділ стравоходу, ідентифікують варикозну вену та відсмоктують її в просвіт лігувального пристрою. Потім, натискаючи на прикріплений до нього дротяний важіль, на вену одягають еластичне кільце. Процес повторюють до тих пір, поки не будуть ліговані всі варикозні вени. На кожне з них накладають від 1 до 3 кілець.

Склеротерапія варикозного розширення вен

Профілактичний	Надзвичайна ситуація	Заплановано
Ефективність не доведена	Необхідний досвід Зупиняє кровотечу Вплив на виживання (?)	Смертність від кровотечі знижується Численні ускладнення Важлива відданість пацієнта лікуванню Виживання не змінюється

Метод простий і має менше ускладнень, ніж склеротерапія, хоча для лігування варикозно розширених вен потрібно більше сеансів. Найпоширенішим ускладненням є тимчасова дисфагія; також описано розвиток бактеріємії. Додатковий зонд може спричинити перфорацію стравоходу. Згодом у місцях накладання кілець можуть утворюватися виразки. Кільця іноді зісковзують, спричиняючи масивну кровотечу.

Лігування кільцем не менш ефективне, ніж склеротерапія, для зупинки гострої кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, але його складніше виконати в умовах тривалої кровотечі. Воно запобігає повторним епізодам кровотеч, але не впливає на виживання. Цей метод може замінити загалом більш доступну ендоскопічну склеротерапію лише в спеціалізованих центрах. Його не можна поєднувати зі склеротерапією.

Екстрені хірургічні втручання

З впровадженням склеротерапії, вазоактивних препаратів, балонної тампонади та особливо TIPS хірургічні втручання використовуються значно рідше. Показанням до них є переважно неефективність усіх перелічених методів лікування. Кровотечу можна ефективно зупинити за допомогою екстреного портокавального шунтування. Смертність, а також частота енцефалопатії в післяопераційному періоді, є значними серед пацієнтів групи C. Якщо кровотеча масивна та рецидивує після 2 процедур склеротерапії, TIPS є методом вибору. Альтернативними методами лікування є екстрене формування брижово-кавального анастомозу, або накладення вузького (8 мм) портокавального шунта, або перетин стравоходу.

Екстрена трансекція стравоходу за допомогою степлера

Під загальним наркозом виконують передню гастротомію та вводять пристрій у нижню третину стравоходу (рис. 10-59). Безпосередньо над кардією накладають лігатуру, яка розтягує стінку стравоходу між головкою та корпусом пристрою. Потім стінку стравоходу зашивають та перетинають. Пристрій з висіченою стінкою стравоходу видаляють. Рану шлунка та передньої черевної стінки зашивають. Перетин стравоходу за допомогою пристрою завжди дозволяє зупинити кровотечу. Однак третина пацієнтів помирає під час госпіталізації від печінкової недостатності. Перетин стравоходу за допомогою зшиваючого пристрою став визнаним методом лікування кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу. Час операції короткий, рівень смертності низький, а ускладнення невеликі. Операція не показана з профілактичною або плановою метою. Протягом 2 років після операції варикозне розширення вен зазвичай рецидивує та часто ускладнюється кровотечею.

Профілактика рецидивуючих кровотеч

Рецидивні варикозні кровотечі розвиваються протягом 1 року у 25% пацієнтів групи А, 50% у групі B та 75% у групі C. Одним з можливих методів запобігання рецидивам є призначення пропранололу. Перше контрольоване дослідження в групі пацієнтів з алкогольним цирозом печінки з великими варикозними венами та задовільним загальним станом виявило значне зниження частоти рецидивів. Дані інших досліджень були суперечливими, що, ймовірно, пов'язано з типом цирозу та кількістю пацієнтів з алкоголізмом, включених у дослідження. Терапія пропранололом неефективна при декомпенсованому цирозі. Чим пізніше розпочато лікування, тим кращі результати, оскільки пацієнти з групи найвищого ризику до цього часу вже померли. У пацієнтів з низьким ризиком ефективність пропранололу не відрізняється від ефективності склеротерапії. Застосування пропранололу знижує ризик рецидивних кровотеч, але, ймовірно, мало впливає на виживання та виправдане при портальній гастропатії. Комбінація надололу та ізосорбіду мононітрату є ефективнішою, ніж склеротерапія, у зниженні ризику рецидивних кровотеч.

Рутинна склеротерапія варикозно розширених вен стравоходу проводиться з тижневими інтервалами, доки всі вени не будуть закриті. Зазвичай потрібно від трьох до п'яти процедур, які можна проводити амбулаторно. Частий ендоскопічний моніторинг та повторні ін'єкції препаратів не показані після склеротерапії, оскільки вони не збільшують виживаність. Склеротерапію слід проводити лише у разі рецидиву кровотечі. Рутинна склеротерапія вен стравоходу зменшує частоту рецидивів кровотечі та потребу в переливанні крові, але не впливає на довгострокову виживаність.

Якщо склеротерапія неефективна, як екстрений захід використовується шунтування – формування портокавального або спленоренального шунта або TIPS.

Портосистемне шунтування

Портосистемне шунтування проводиться для зниження тиску в ворітній вені, підтримки загального печінкового та, зокрема, портального кровотоку, і, що найважливіше, для зниження ризику печінкової енцефалопатії, яка ускладнює портальну гіпертензію. Жоден з існуючих на сьогодні методів шунтування не може повністю досягти цієї мети. Виживання пацієнтів визначається функціональним резервом печінки, оскільки після шунтування функція печінкових клітин погіршується.

Портокавальне шунтування

У 1877 році Ек виконав перше портокавальне шунтування у собак; наразі це найефективніший метод зниження портальної гіпертензії.

Ворітна вена з'єднується з нижньою порожнистою веною або кінець в бік з перев'язкою ворітної вени, або з боку в бік, не порушуючи її безперервності. Тиск у ворітній та печінковій венах зменшується, а кровотік у печінковій артерії збільшується.

З'єднання «кінець-бік», ймовірно, забезпечує більше зниження тиску в портальній вені приблизно на 10 мм рт. ст. Технічно цю процедуру легше виконати.

Наразі портокавальні шунти застосовуються рідко, оскільки вони часто ускладнюються енцефалопатією. Зниження печінкового кровотоку погіршує функцію печінки. Це ускладнює подальшу трансплантацію цього органу. Портокавальні шунти все ще використовуються після зупинки кровотечі, при хорошому функціональному резерві печінки, коли немає можливості спостерігати за пацієнтом у спеціалізованому центрі або якщо є ризик кровотечі з варикозно розширених вен шлунка. Вони також показані на ранніх стадіях первинного біліарного цирозу, при вродженому фіброзі печінки зі збереженою функцією гепатоцитів, обструкції ворітної вени в області воріт печінки.

Після портокавального шунтування зменшується ймовірність асциту, спонтанного бактеріального перитоніту та гепаторенального синдрому.

При оцінці показань до шунтування важливими є наступні фактори: наявність в анамнезі кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, портальна гіпертензія, збереження ворітної вени, вік до 50 років, відсутність в анамнезі печінкової енцефалопатії та група А або В за Чайлд. У пацієнтів старше 40 років виживаність після операції нижча, а частота енцефалопатії вдвічі вища.

Мезентерикокавальне шунтування

При мезентеріально-кавальному шунтуванні шунт, виготовлений з дакронового протеза, вшивається між верхньою брижовою та нижньою порожнистою венами.

Техніка операції проста. Просвіт ворітної вени не закривається, але кровотік через неї стає незначним. З часом шунт часто закупорюється, після чого можливі рецидивні кровотечі. Мезентерікокавальний шунт не ускладнює трансплантацію печінки в майбутньому.

Селективне «дистальне» спленоренальне шунтування

При селективному спленоренальному шунтуванні варикозні вени в області гастроезофагеального переходу перетинаються, і кров направляється через короткі гастроселезінкові вени в селезінкову вену, яка анастомозує з лівою нирковою веною. Передбачалося, що кровотік у ворітній вені буде збережено, але це, схоже, не так.

Попередні результати операції були задовільними; летальність становила 4,1%, рівень енцефалопатії – 12%, 5-річна виживаність – 49%. Подальше масштабніше рандомізоване дослідження у пацієнтів з алкогольним цирозом печінки показало, що смертність та рівень енцефалопатії не відрізнялися від аналогічних показників при неселективному спленоренальному шунтуванні. Більш сприятливі результати були отримані при неалкогольному цирозі, особливо у випадках, коли основною проблемою було варикозне розширення вен шлунка. Крім того, використання цього методу виправдане у разі кровотечі з варикозно розширених вен при шистосомозі, нециротичній портальній гіпертензії з розширеною селезінковою веною. Операція не перешкоджає подальшій трансплантації печінки.

Техніка дистального спленоренального шунтування є складною, і мало хірургів можуть її виконати.

Загальні результати портосистемного шунтування

У групі низького ризику операційна летальність становить приблизно 5%. У групі високого ризику вона сягає 50%.

Під час операції на ворітній вені, ураженій патологічним процесом, шунт часто закривається; це ускладнення нерідко закінчується смертю, причиною якої часто є печінкова недостатність.

При нормальному функціонуванні портокавального анастомозу «кінець у бік» можна запобігти кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка.

Після шунтування венозні колатералі передньої черевної стінки зникають, а розміри селезінки зменшуються. Ендоскопія через 6-12 місяців не виявляє варикозного розширення вен.

Якщо шунт неселективний, знижується як портальний тиск, так і печінковий кровотік. В результаті функція печінки погіршується.

У післяопераційному періоді часто розвивається жовтяниця через гемоліз та погіршення функції печінки.

Знижений тиск у портальній вені зі стійко низьким рівнем альбуміну викликає набряк гомілковостопного суглоба. Збільшення серцевого викиду, пов'язане із серцевою недостатністю, також може відігравати певну роль у його розвитку.

Прохідність шунта контролюється за допомогою ультразвукового дослідження, КТ, МРТ, доплерографії або ангіографії.

Печінкова енцефалопатія може бути тимчасовою. У 20-40% випадків розвиваються хронічні зміни, а приблизно в третині випадків – зміни особистості. Їх частота тим вища, чим більший діаметр шунта. Найімовірніше, вони розвиваються з прогресуванням захворювання печінки. Енцефалопатія частіше зустрічається у пацієнтів літнього віку.

Крім того, шунтування може ускладнюватися параплегією внаслідок мієлопатії, паркінсонізму та симптомів ураження мозочка.

Трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт

Початкові спроби створити внутрішньопечінкові портосистемні шунти у собак і людей були невдалими, оскільки сполучення, створене між печінковою та ворітною венами за допомогою балона, швидко закривалося. Підтримка прохідності шунта стала можливою за допомогою розширюваного стента Пальмаза, який встановлюється між внутрішньопечінковою гілкою ворітної вени та гілкою печінкової вени.

Зазвичай, ТВПС проводиться для зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу або шлунка. Однак, перш ніж вдаватися до цього методу лікування, необхідно переконатися, що інші методи, зокрема склеротерапія та введення вазоактивних препаратів, виявилися неефективними. Якщо кровотеча триває, результати несприятливі. Процедура проводиться під місцевою анестезією після премедикації седативними засобами. Під контролем УЗД визначається біфуркація ворітної вени. Через яремну вену катетеризується середня печінкова вена, і через цей катетер проводиться голка в гілку ворітної вени. Через голку встановлюється дріт-направитель і через нього вводиться катетер. Голку видаляють і визначають градієнт тиску у ворітній вені. Канал пункції розширюють балоном, після чого проводять ангіографію. Потім вводять металевий розширюваний балонний стент Palmaz або саморозширюваний металевий стент Wallstent діаметром 8-12 мм. Діаметр стента підбирають таким чином, щоб градієнт тиску в ворітній вені був нижче 12 мм рт. ст. Якщо портальна гіпертензія зберігається, паралельно з першим можна встановити другий стент. Вся процедура проводиться під контролем ультразвуку. Вона триває 1-2 години. TIPS не заважає подальшій трансплантації печінки.

TIPS – це технічно складне втручання. За наявності достатнього досвіду персоналу його можна виконати у 95% випадків. Однак, згідно з одним дослідженням, технічні труднощі, ранній рецидив кровотечі, стеноз і тромбоз шунта вимагали повторного TIPS протягом однієї госпіталізації пацієнта у 30% випадків. У 8% випадків навіть після повторного втручання зупинити кровотечу не вдавалося.

Рівень смертності при встановленні стента становить менше 1%, а рівень смертності протягом 30 днів – від 3% до 13%. Втручання може ускладнитися кровотечею – внутрішньочеревною, жовчною або під капсулою печінки. Можливе зміщення стента, і Wallstent необхідно випрямити до попереднього стану за допомогою петлі.

Часто розвивається інфекція, яка може призвести до смерті. Антибіотики слід призначати профілактично. Ниркова недостатність може розвинутися, якщо порушена функція нирок та після внутрішньовенного введення великої кількості контрастної речовини. Сталева сітка стента може пошкодити еритроцити та спричинити внутрішньосудинний гемоліз. Якщо стент помилково розміщено в правій печінковій артерії, розвивається інфаркт печінки. Гіперспленізм зберігається після шунтування.

Стеноз та оклюзія стента. Низький градієнт тиску між ворітною та печінковою венами сприяє розвитку оклюзії. Найважливішою причиною закриття стента є низький кровотік через нього. Важливо динамічно контролювати прохідність стента. Це можна зробити за допомогою звичайної портографії або доплерографії та дуплексного ультразвукового дослідження, які забезпечують напівкількісну оцінку функціонального стану шунта. Оклюзія шунта часто призводить до рецидивуючих кровотеч з варикозно розширених вен.

Рання оклюзія стента трапляється у 12% випадків, зазвичай спричинена тромбозом і пов'язана з технічними труднощами під час його встановлення. Пізні оклюзії та стеноз пов'язані з надмірними змінами інтими ділянки печінкової вени, з'єднаної зі стентом. Вони частіше зустрічаються у пацієнтів групи C за Чайлдом. Стеноз та оклюзія стента розвиваються у третини пацієнтів протягом 1 року та у двох третин протягом 2 років. Частота цих ускладнень залежить від ефективності діагностики. У разі оклюзії стента його ревізія проводиться під місцевою анестезією. Просвіт стента можна розширити шляхом перкутанної катетеризації або встановити інший стент.

Зупинка кровотечі.TIPS призводить до зниження тиску в портальній вені приблизно на 50%. Якщо кровотеча спричинена портальною гіпертензією, вона зупиняється незалежно від того, чи розташована кровоточива вена: у стравоході, шлунку чи кишечнику. Це особливо важливо для кровотеч, які не зупиняються після склеротерапії та виникають на тлі зниження функції печінки. TIPS ефективніше знижує частоту рецидивів кровотеч, ніж склеротерапія, але його вплив на виживання незначний. Частота рецидивів кровотечі через 6 місяців коливається від 5% до 19%, а через 1 рік – 18%.

Енцефалопатія після TIPS.Встановлення неселективного портосистемного шунта з боку в бік призводить до зменшення портального кровопостачання печінки, тому функція печінки погіршується після TIPS. Не дивно, що частота енцефалопатії після цієї процедури майже така ж (25-30%), як і після хірургічного портокавального шунтування. У 9 з 30 пацієнтів зі стентом було відзначено 24 епізоди печінкової енцефалопатії, а у 12% вони розвинулися de novo. Ризик розвитку печінкової енцефалопатії залежить від віку пацієнта, групи дитини та розміру шунта. Енцефалопатія найбільш виражена протягом першого місяця після операції. Вона зменшується при спонтанному закритті стента. Її можна зменшити, встановивши ще один менший стент у функціонуючий внутрішньопечінковий стент. Резистентна енцефалопатія є показанням до трансплантації печінки.

Гіпердинамічний тип кровообігу, характерний для цирозу, погіршується після TIPS. Збільшується серцевий викид та об'єм циркулюючої крові. Можливий застій крові у внутрішніх органах. Якщо пацієнт страждає на супутні захворювання серця, може розвинутися серцева недостатність.

Інші показання: Внутрішньопечінковий стент, встановлений у TIPS, який являє собою портосистемний шунт, що встановлюється кінцем, може зменшити асцит у пацієнтів з хворобою Чайлда B. Однак у контрольованих дослідженнях він не був ефективнішим за традиційні методи лікування та не покращив виживання.

При гепаторенальному синдромі TIPS покращує стан пацієнтів та збільшує їхні шанси на отримання трансплантації печінки.

TIPS ефективний при асциті та хронічному синдромі Бадда-Кіарі.

Висновки. ТВПС є ефективним методом зупинки гострої кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, коли склеротерапія та вазоактивні препарати неефективні. Його використання при рецидивуючих кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу, ймовірно, слід обмежити випадками гепатоцелюлярної недостатності, при яких планується трансплантація печінки.

Метод є технічно складним і вимагає певного досвіду. Такі ускладнення, як оклюзія стента та розвиток печінкової енцефалопатії, перешкоджають досягненню тривалого терапевтичного ефекту. TIPS є простішим методом лікування та викликає менше ускладнень, ніж хірургічне застосування портосистемного шунта. Можна очікувати, що ускладнення у віддаленому періоді після встановлення стента будуть подібними до тих, що спостерігаються при хірургічному застосуванні шунтів.

Трансплантація печінки

При цирозі печінки та кровотечі з варикозно розширених вен причиною смерті може бути не сама крововтрата, а гепатоцитна недостатність. У цих випадках єдиним рішенням є трансплантація печінки. Виживання після трансплантації не залежить від того, чи було проведено раніше склеротерапію чи портосистемне шунтування. Виживання після склеротерапії з подальшою трансплантацією печінки вище, ніж після лише склеротерапії. Це можна пояснити тим, що пацієнтів з нижчим ризиком направляли до трансплантаційних центрів. Незупинна кровотеча з варикозно розширених вен та термінальна хвороба печінки є показаннями до трансплантації органів.

Раніше встановлений портокавальний шунт технічно ускладнює трансплантацію, особливо якщо маніпуляції проводилися на воротах печінки. Спленоренальний та мезентеріально-кавальний шунти, а також TIPS не є протипоказанням до трансплантації печінки.

Після трансплантації більшість гемодинамічних та гуморальних змін, спричинених цирозом, зазнають регресії. Кровотік у непарній вені нормалізується повільно, що свідчить про повільне закриття колатералей ворітної вени.

Фармакологічний вплив на кровотік у ворітній вені

Синдром портальної гіпертензії – один із проявів гіпердинамічного типу кровообігу зі збільшенням серцевого викиду та зниженням периферичного опору. При цьому синдромі значно змінюється активність вегетативної нервової системи. Участь багатьох гормональних факторів вказує на можливість фармакологічної дії на певні прояви портальної гіпертензії. Теоретично, тиск (і кровотік) у ворітній вені можна знизити шляхом зменшення серцевого викиду, зменшення кровотоку шляхом вазоконстрикції внутрішніх органів, розширення вен внутрішніх органів, зменшення внутрішньопечінкового судинного опору або, нарешті, хірургічного портокавального шунтування. Необхідно прагнути зберегти кровопостачання печінки та її функцію, тому методи зниження тиску шляхом зменшення судинного опору є кращими, ніж шляхом зменшення кровотоку.

Зниження серцевого викиду

Серцевий викид можна зменшити, блокуючи бета1-адренергічні рецептори міокарда. Пропранолол має певний такий ефект. Метопролол та атенолол, кардіоселективні блокатори, знижують тиск у ворітній вені менш ефективно, ніж пропранолол.

Зменшення кровотоку через ворітну вену

Вже обговорювалося застосування вазопресину, терліпресину, соматостатину та пропранололу, які викликають вазоконстрикцію у внутрішніх органах.

Портальні та внутрішньопечінкові вазодилататори

Гладкі м'язи ворітної вени містять бета1 адренорецептори. Ймовірно, портосистемні колатералі вже максимально розширені, м'язовий шар у них розвинений слабо. Вони реагують на судинорозширювальні подразники менш сильно, ніж великі вени. Серотонін викликає значне скорочення судин портальної системи, діючи через S2-рецептори. Чутливість колатералів до серотоніну може бути підвищена. Інгібітор серотоніну кетансерин викликає зниження портального тиску при цирозі. Його широке використання як антигіпертензивного препарату ускладнюється побічними ефектами, включаючи енцефалопатію.

При цирозі печінки також може бути порушений тонус м'язів венозної стінки. В ізольовано перфузованій печінці було показано, що підвищення судинного опору у ворітній вені можна зменшити за допомогою вазодилататорів, включаючи простагландин Е1 _та ізопреналін. Очевидно, їхня дія спрямована на скоротливі міофібробласти. Зниження тиску в ворітній вені можливе за допомогою нітрогліцерину, 5-ізосорбіду динітрату або мононітрату та, ймовірно, зумовлене системною вазодилатацією. Крім того, ці препарати викликають незначне зниження внутрішньопечінкового опору в ізольовано перфузованій печінці та при цирозі.

Верапаміл, блокатор кальцієвих каналів, продемонстрував здатність зменшувати градієнт тиску в ворітній вені та внутрішньопечінковий опір. Однак цей ефект не вдалося продемонструвати при застосуванні пацієнтам з цирозом печінки. При алкогольному цирозі симпатична нервова система є гіперактивною. Внутрішньовенне введення клонідину, агоніста альфа-адренергічних рецепторів центральної дії, пацієнтам з алкогольним цирозом печінки призвело до зниження постсинусоїдального судинного опору. Зниження системного артеріального тиску обмежує застосування цього препарату.

Висновок: фармакологічний контроль

Взаємозв'язок між серцевим викидом, системним опором і кровотоком, а також портальним опором і кровотоком нелегко оцінити. Існує взаємний зв'язок між кровотоком у печінковій артерії та портальним кровотоком – збільшення одного призводить до зменшення іншого.

У майбутньому можна очікувати появи більш підходящих препаратів для лікування портальної гіпертензії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]