Пошкодження (травми) гортані та трахеї - Лікування

Імовірність стійких структурних змін та функціональних порушень при травмі шиї зменшується за умови правильної та своєчасної допомоги. Методи лікування травм гортані та трахеї залежать від термінів, характеру травми та травматичного агента, ступеня пошкодження органів та м’яких тканин шиї, а також тяжкості стану пацієнта.

Тактика лікування відкритих та закритих травм гортані та трахеї різна. Відкриті рани та великі пошкодження гортані з розвитком внутрішньої гематоми є найбільш небезпечними з точки зору розвитку дихальних порушень і в більшості випадків потребують хірургічного лікування.

Цілі лікування травм гортані та трахеї

Всі лікувальні заходи проводяться з метою відновлення анатомічної цілісності та функцій пошкоджених органів.

Показання до госпіталізації

Усіх пацієнтів з травмами гортані та трахеї слід госпіталізувати до вухо-носового, горлового або відділення інтенсивної терапії для детального обстеження та подальшого спостереження.

Немедикаментозне лікування

Перш за все, необхідно створити спокій для пошкодженого органу шляхом іммобілізації шиї, призначення голодування, постільного режиму (положення з піднятим головним кінцем) та голосового спокою. Необхідно забезпечити подачу зволоженого кисню та інтенсивне спостереження протягом 48 годин. Перша допомога при дихальній недостатності включає масочну вентиляцію легень, встановлення внутрішньовенного катетера на стороні, протилежній травмі. Майже всім пацієнтам потрібне введення назогастрального зонда, виняток становлять ізольовані травми гортані та трахеї легкого перебігу. У разі невідповідності дефектів стравоходу та трахеї та їх невеликих розмірів при проникаючому пораненні можливе консервативне лікування на тлі використання назогастрального зонда. Останній служить протезом, що ізолює два пошкоджені отвори. Інтубація, за необхідності, проводиться за участю ендоскопіста.

Лікувальне печиво

Консервативне лікування включає антибактеріальну, протинабрякову, знеболювальну, протизапальну та кисневу терапію: усім пацієнтам призначають антациди та інгаляції. Проводиться корекція супутньої патології. Якщо стан пацієнта при надходженні важкий, спочатку лікують загальносоматичні захворювання, по можливості відкладаючи хірургічне втручання на кілька годин.

Лікування хімічних опіків залежить від ступеня пошкодження. При першому ступені тяжкості пацієнт спостерігається протягом двох тижнів, проводиться протизапальна та антирефлюксна терапія. При другому ступені призначають глюкокортикоїди, антибіотики широкого спектру дії, антирефлюксне лікування приблизно протягом 2 тижнів. Залежно від стану стравоходу приймається рішення про доцільність введення назогастрального зонда. При циркулярному пошкодженні м’яких тканин пацієнт повинен спостерігатися протягом 4-5 місяців або року. При третьому ступені опіків глюкокортикоїди застосовувати не слід через високий ризик перфорації. Призначають антибіотики широкого спектру дії, антирефлюксну терапію, встановлюють назогастральний зонд, і потім пацієнт спостерігається протягом року.

Інгаляційна терапія глюкокортикоїдами, антибіотиками та лугами в середньому протягом 10 хвилин тричі на день дає хороший клінічний ефект у пацієнтів з травмами порожнистих органів шиї. Лужні інгаляції можна призначати кілька разів на день для зволоження слизової оболонки.

Крововиливи та гематоми гортані частіше лізуються самостійно. Фізіотерапія та лікування, спрямовані на розсмоктування тромбів разом з протизапальною терапією, забезпечують хороший клінічний ефект.

Пацієнтам із забоями та травмами гортані, що не супроводжуються переломами хрящів або з такими переломами без ознак зміщення, призначається консервативне лікування (протизапальне, антибактеріальне, дезінтоксикаційне, загальнозміцнююче та фізіотерапевтичне, гіпербарична оксигенація).

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування:

• зміни в скелеті гортані;
• переломи хряща зі зміщенням;
• Параліч гортані зі стенозом:
• тяжка або наростаюча емфізема;
• стеноз гортані та трахеї;
• кровотеча;
• значне пошкодження гортані та трахеї.

Результати хірургічного лікування залежать від часу, що минув з моменту травми. Своєчасне або відстрочене втручання на 2-3 дні дозволяє відновити структурний каркас гортані та повністю реабілітувати пацієнта. Фізіологічне протезування є обов'язковим компонентом лікування пацієнта з травмою гортані.

У разі поранення стороннім тілом, першочергово необхідне його видалення. У разі значних вторинних змін, що ускладнюють його знаходження, проводиться протизапальна та антибактеріальна терапія протягом двох днів. Сторонні тіла видаляють, якщо можливо, за допомогою ендоскопічних методик або щипців для гортані під час непрямої мікроларингоскопії під місцевою анестезією. В інших ситуаціях видалення проводиться за допомогою ларингофлексури, особливо у випадку вкорінених сторонніх тіл.

Гранульому гортані видаляють після попереднього лікування, що включає антирефлюксну, протизапальну місцеву терапію, фононедітотерапію для виключення напруженої фонації. Операцію проводять при зменшенні основи гранульоми та зменшенні перифокального запалення. Винятком є великі гранульоми, що викликають стеноз просвіту.

У деяких випадках, коли утворилася гематома голосової складки, застосовується мікрохірургічне втручання. Під час прямої мікроларингоскопії робиться розріз слизової оболонки над гематомою, і вона видаляється евакуатором, як і варикозний вузол голосової складки.

Для забезпечення дихання у разі обструкції верхніх дихальних шляхів та неможливості інтубації проводять трахеостомію або конікотомію. Перевага надається трахеостомії, оскільки конікотомія може бути неефективною, якщо рівень пошкодження не уточнено. Закриті травми гортані, що супроводжуються обструкцією дихальних шляхів через набряк або зростаючу гематому, потребують негайної трахеостомії. При розсмоктуванні гематоми трахеотомічну канюлю видаляють, а стома згодом самостійно закривається. При внутрішній кровотечі, зростаючій підшкірній, міжм'язовій або медіастинальній емфіземі закриту рану необхідно перетворити на відкриту, оголивши місце розриву органу, виконавши трахеотомію, по можливості, на 1,5-2 см нижче від нього, а потім ушивши дефект пошарово з репозицією хряща, максимально щадячи навколишні тканини.

При травмах проводиться первинна обробка рани та пошарове ушивання. Трахеостомія виконується за показаннями. При пошкодженні ротоглотки та стравоходу встановлюється назогастральний зонд. Різані рани туго зашиваються з введенням невеликих дренажів протягом перших 1-2 днів. При колото-різаних, точкових пораненнях шийного відділу трахеї, які виявляються під час фібробронхоскопії, проводиться інтубація з введенням трубки нижче місця пошкодження, тривалістю 48 годин, для створення умов для спонтанного закриття рани. За необхідності лікування рани трахеї використовуються стандартні підходи. Дефект ушивається через усі шари атравматичним розсмоктувальним шовним матеріалом, накладається трахеостомія нижче місця пошкодження на термін до 7-10 днів.

У разі ларинготрахеальної травми трахеостомію можна виконати або з доступу, зробленого для ревізії та лікування самої рани шиї, або з додаткового. Перевага надається додатковому доступу, оскільки він допомагає запобігти вторинному інфікуванню поверхні рани в післяопераційному періоді.

Обширні закриті та зовнішні травми гортані з пошкодженням шкіри, хрящового каркаса та слизової оболонки потребують екстреного хірургічного лікування, яке полягає у забезпеченні дихання та реконструкції пошкоджених травмою структур гортано-трахеального комплексу. У цьому випадку проводиться репозиція хрящових фрагментів, видаляються нежиттєздатні фрагменти хряща та слизової оболонки. Обов'язкове протезування сформованого каркаса на знімному ендопротезі (термопластичні трубки з обтураторами, Т-подібні трубки). Раннє хірургічне втручання дозволяє забезпечити адекватну репозицію та фіксацію фрагментів, задовільне відновлення функції органу.

Для ревізії гортані та трахеї використовуються стандартні хірургічні доступи за Розумовським-Розановим або поперечний доступ типу Кохера. Якщо після репозиції переломів виявлено значне пошкодження хрящового скелета гортані, ушивання виконують атравматичним шовним матеріалом. Якщо герметичності шва досягти не вдається, краї рани по можливості зближують, а дефект рани покривають шкірно-м'язовим клаптем на ніжці. При значному пошкодженні гортані виконують ларингофісуру з поздовжнього доступу по середній лінії та проводять ревізію внутрішніх стінок гортані. Огляд дозволяє виявити ступінь пошкодження слизової оболонки та намітити план її реконструкції. Для профілактики хондриту та запобігання розвитку рубцевого стенозу економно резектують краї хрящової рани, а скелет гортані обережно репозиціонують, потім проводять пластику слизової оболонки шляхом переміщення її незмінених ділянок.

У разі відкритого пошкодження стінки трахеї на довжину більше 1 см пацієнту проводять термінову трахеостомію з ревізією пошкодженої ділянки та пластикою дефекту трахеї з подальшим протезуванням знімними гортанно-трахеальними протезами. У цьому випадку краї трахеї можуть бути зближені на довжині 6 см. У післяопераційному періоді необхідно підтримувати певне положення голови (підборіддя приведене до грудини) протягом тижня.

Найважчі травми супроводжуються підшкірними розривами порожнистих органів шиї. Такі травми супроводжуються розривами передньої групи м'язів шиї з утворенням фістул. Краї розірваних органів можуть розходитись у сторони, що згодом може призвести до утворення стенозу, аж до повної облітерації просвіту. У цих випадках на ранніх термінах після травми показано відновлення цілісності органу шляхом накладання анастомозу та пексії - підвішування дистального відділу на нитках. При переломах під'язикової кістки, що супроводжуються розривом гортані, при відриві гортані від трахеї проводиться ларингогіоїдопексія (підшивання гортані до нижніх рогів під'язикової кістки) або трахеоларингопексія (підшивання трахеї до нижніх рогів щитоподібного хряща).

Ускладнення хірургічного лікування включають зміщення протеза, рестеноз внаслідок рубцювання та грануляцій, а також параліч гортані.

Подальше управління

Обстеження повторюють через 1 та 3 місяці.

У разі пошкодження стравоходу езофагогастроскопію проводять через 1 місяць після травми, потім кожні 3 місяці протягом року. Терміни повторних хірургічних втручань, спрямованих на деканюляцію та відновлення анатомічної цілісності та просвіту гортані та трахеї, вирішуються індивідуально залежно від загального стану пацієнта та клініко-функціонального стану порожнистих органів шиї.

При опіках обстеження стравоходу, гортані та трахеї слід повторювати через 1 та 3 місяці, у важких випадках – кожні 3 місяці протягом року.

Інформація для пацієнта. При травмах шиї, в тому числі при внутрішніх пошкодженнях порожнистих органів, перша допомога полягає у відновленні прохідності дихальних шляхів – видаленні фрагментів зубів, сторонніх тіл з ротової порожнини, усуненні западання язика; при хімічних опіках – видаленні залишків речовини та промиванні водою. Нейтралізуючі речовини вводити не слід, оскільки хімічна реакція, що виникає, може бути екзотермічною. Необхідно іммобілізувати шийний відділ хребта. Транспортувати пацієнта краще в напівсидячому положенні, оскільки це полегшує дихання. Правильне надання невідкладної допомоги допомагає запобігти розвитку асфіксії, кровотечі та пошкодженню шийного відділу хребта.

Прогноз

У випадках первинної пластичної операції та протезування просвіту порожнистого органу деформація органу з грубим порушенням його функції, як правило, не відбувається.

Профілактика пошкоджень (травм) гортані та трахеї

Профілактичні заходи при вторинних травмах гортані та трахеї спрямовані на запобігання ускладненням та наслідкам пошкодження. Екстрена госпіталізація та ретельне клініко-лабораторне обстеження, динамічне спостереження за пацієнтом, своєчасне хірургічне втручання, повноцінна терапія та подальше тривале ведення допоможуть уникнути важких наслідків травми – формування рубцевих стриктур, фістул, паралічів, що призводять до серйозних анатомічних та функціональних змін у порожнистих органах шиї.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]