Профілактика запальних післяопераційних ускладнень у гінекології

Антибактеріальна профілактика запальних післяопераційних ускладнень у гінекології

Поряд з хірургічними (патогенетична передопераційна підготовка, раціональна хірургічна тактика, активне ведення післяопераційного періоду, ретельна обробка тканин під час операції, радикальне видалення місця руйнування, мінімальна операційна травма та крововтрата) та організаційними (теоретична підготовка персоналу, навчання хірургічній техніці) аспектами, раціональна антибіотикопрофілактика має велике значення для сприятливого результату хірургічного втручання. Мікробне забруднення операційної рани неминуче, і в 80-90% випадків вона обсіменюється. Тому частота післяопераційних запальних ускладнень не має тенденції до зниження і, за даними різних авторів, коливається від 7 до 25%.

Однак, наразі серед лікарів багатьох гінекологічних та акушерських відділень практичних закладів охорони здоров'я сформувалися та вкорінилися погляди, що не відповідають сучасному підходу до цієї проблеми: від повного ігнорування ролі антибіотиків (оскільки прихильники цієї точки зору вважають, що післяопераційні ускладнення – це лише дефекти роботи хірурга) до бажання призначити «профілактичний» курс антибіотиків тривалістю від 3 до 7 днів після будь-якої операції.

Серйозним фактором, що визначає ефективність антибіотикопрофілактики, є час введення препарату. Логічно, що бактерицидна концентрація антибактеріального препарату в тканинах операційної рани повинна підтримуватися протягом усього періоду операції до її завершення (накладання швів).

Профілактичне призначення антибіотиків задовго до операції не виправдане, оскільки вони не забезпечують передопераційної стерилізації пацієнта, а ризик появи антибіотикорезистентних мікроорганізмів значно зростає.

Відомо, що перші 3 години з моменту потрапляння бактерій у рану є критичними для розвитку післяопераційної інфекції.

Було показано, що введення антибіотиків більш ніж за 2 години до операції або через 3 години після операції пов'язане з вищим ризиком розвитку інфекції (3,8 та 3,3% відповідно), ніж його періопераційне введення (0,5%), тобто застосування антибіотиків після операції в більшості випадків є непотрібним і не призводить до подальшого зниження відсотка інфекції.

На жаль, досить поширеною помилковою думкою є те, що продовження антибактеріальної профілактики на кілька днів після операції принаймні не завдасть шкоди, а найімовірніше зменшить ризик інфекційних ускладнень.

Експериментальні та клінічні дані, отримані в результаті багатоцентрових рандомізованих досліджень, переконливо довели, що раціональна антибіотикопрофілактика в хірургічній практиці знижує частоту післяопераційних ускладнень з 40-20% до 5-1,5%.

Результати метааналізу, проведеного в США на основі літературних даних, свідчать про те, що раціональна антибіотикопрофілактика може зменшити частоту бактеріальних ускладнень після аборту на 50%.

Загалом, питання антибіотикопрофілактики у світі було вирішене до кінця 1970-х років, і наразі ніхто не ставить під сумнів її переваги. Сьогодні в літературі не обговорюється питання про те, чи варто призначати антибіотикопрофілактику, а обговорюється конкретний препарат, який слід використовувати з точки зору його клінічної та фармакоекономічної ефективності. Застосування антибактеріальних препаратів з профілактичною метою має бути обґрунтованим, а показання до профілактичного призначення антибіотиків – диференційованими та зваженими.

Наразі антибіотикопрофілактика означає одноразове або максимум триразове періопераційне введення антибіотика, який діє на основні можливі збудники ранової та місцевої інфекції.

Антибіотикотерапія – це повний 5-7-денний курс енергійних доз препарату, що діє на основних потенційних збудників гнійних післяопераційних ускладнень.

У хірургії розрізняють чотири типи хірургічних втручань: «чисті», «умовно чисті», «забруднені» та «брудні» операції з можливим ризиком інфекційних ускладнень від 2 до 40%.

Для стандартизації ризику післяопераційних інфекцій у гінекологічних пацієнток ми також визначили чотири типи хірургічних втручань. Ця класифікація є робочою схемою та базується на ступені ризику розвитку бактеріальних ускладнень за відсутності призначення антибактеріальних препаратів.

Профілактика під час «чистих» операцій проводиться лише за наявності факторів ризику, до яких належать:

• екстрагенітальні фактори: вік понад 60 років, анемія, гіпотрофія або ожиріння, цукровий діабет, імунодефіцитні стани, хронічна ниркова або печінкова недостатність, недостатність кровообігу, інфекції інших локалізацій (бронхолегенева, сечовидільної системи тощо);
• генітальні фактори: носіння ВМС, попередні внутрішньоматкові втручання; наявність хронічного сальпінгоофориту, безпліддя або хронічних рецидивуючих ІПСШ (трихомоніаз, хламідіоз, бактеріальний вагіноз, генітальний герпес тощо);
• госпітальні фактори: антибіотикотерапія за кілька днів до операції, тривала (особливо більше 5 днів до операції) або повторна госпіталізація;
• інтраопераційні фактори: тривалість втручання – 2,5 години і більше, крововтрата – понад 800-1000 мл, недостатній гемостаз (кровотеча), гіпотензія під час операції; використання сторонніх матеріалів, недостатня кваліфікація хірурга.

Активність антибактеріального препарату, що використовується для профілактики, повинна поширюватися на основних збудників післяопераційних інфекцій. Після будь-якої операції можуть розвинутися два основних типи інфекційних ускладнень: по-перше, це ранова інфекція, переважно пов'язана з грампозитивною флорою шкіри (переважно золотистим стафілококом та епідермічним стафілококом), які є причиною запалення підшкірної клітковини у 70-90% пацієнтів; по-друге, це інфекція в тканинах, безпосередньо пов'язаних з ділянкою хірургічного втручання. В останньому випадку спостерігається полімікробний спектр збудників, і тому антибактеріальний препарат повинен бути активним також проти грамнегативних бактерій та анаеробних мікроорганізмів.

Антибіотик для профілактики повинен мати вузький спектр дії, спрямований на основних, але не на всіх ймовірних збудників післяопераційних ускладнень, при цьому тривалість профілактики має бути якомога коротшою (лише одна-три ін'єкції). Необов'язково, та й неможливо, досягати повного знищення бактерій – зменшення їхньої кількості вже полегшує роботу імунної системи у запобіганні гнійній інфекції.

Основні вимоги до антибіотиків для профілактики:

• препарат повинен бути активним проти основних збудників, що викликають післяопераційні ускладнення;
• препарат повинен бути бактерицидним, з мінімальною токсичністю;
• препарат повинен добре проникати в тканини;
• антибіотики з бактеріостатичною дією (тетрацикліни, хлорамфенікол, сульфаніламіди) не слід використовувати;
• препарат не повинен збільшувати ризик кровотечі;
• резервні антибіотики, що використовуються для лікування (цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми, фторхінолони, уреїдопеніциліни), не слід використовувати для профілактики;
• Препарат не повинен взаємодіяти з анестетиками.

Вибір найбезпечнішого антибіотика для профілактичних цілей видається набагато важливішим, ніж для лікування, оскільки в цьому випадку препарат призначають майже всім пацієнтам, направленим на хірургічне лікування.

Саме це робить недоцільним застосування аміноглікозидів, нефро- та ототоксична дія яких може призвести до серйозних наслідків. Крім того, аміноглікозиди, через свою фармакодинамічну взаємодію з міорелаксантами, можуть призвести до нервово-м’язової блокади.

Всім необхідним вимогам з величезного арсеналу антибактеріальних препаратів відповідають насамперед захищені пеніциліни – бета-лактамазні антибіотики з фіксованими інгібіторами бета-лактамаз, наприклад, аугментин (комбінація амоксициліну та клавуланової кислоти).

Окрім того, що препарати цієї групи мають бактерицидну дію на грампозитивну та грамнегативну флору, їхня перевага полягає також у тому, що вони активні проти анаеробів та ентерококів.

Цефалоспорини є найбільш широко використовуваними препаратами для антибактеріальної профілактики. Виходячи зі ступеня ризику, важливо визначити ті ситуації, в яких використання цефалоспоринів є кращим. Використання цефалоспоринів другого покоління (бактерицидна дія на частину грампозитивної та грамнегативної флори) як монопрепарату для профілактики достатньо лише для «чистих» операцій, коли ми переважно запобігаємо інфікуванню рани; в інших випадках доцільна їх комбінація з антианаеробними препаратами, такими як метронідазол.

Цефалоспорини третього покоління не повинні бути «стандартними» препаратами для антибіотикопрофілактики; їх використання має залишатися резервом для лікування розвинених бактеріальних ускладнень.

Антибіотикопрофілактика має бути індивідуальною, її вибір має залежати не лише від виду хірургічного втручання, а й від наявності факторів ризику, наявність та характер яких змінює фокус профілактики та в деяких випадках переводить її з профілактики на терапію, що має незаперечну перевагу перед традиційною «пізньою» терапією завдяки потужному періопераційному захисту.

Широке застосування антибіотикопрофілактики (78% усіх пацієнтів) не збільшило кількість ускладнень і дозволило значно зменшити потребу в антибіотиках.

Ми провели порівняльне дослідження ефективності антибіотикопрофілактики та традиційного режиму призначення антибіотиків: клінічна ефективність одно-триразового періопераційного введення антибіотиків перевищувала ефективність традиційного введення з практично повною відсутністю побічних ефектів, пов'язаних з тривалим застосуванням.

Рекомендується проводити антибіотикопрофілактику за такими схемами:

Для «чистих» операцій, під час введення в анестезію, доцільно ввести одноразову внутрішньовенну ін’єкцію 1,5 г цефуроксиму (зинацефу).

Варіанти: цефазолін 2,0 г внутрішньовенно.

Для «умовно чистих» операцій під час введення в анестезію доцільно ввести одноразову внутрішньовенну ін’єкцію комбінації амоксициліну/клавуланової кислоти (Аугментин) 1,2 г.

Варіанти: цефуроксим (зинацеф) 1,5 г внутрішньовенно в комбінації з метронідазолом (метрогіл) - 0,5 г.

При «забруднених» операціях доцільно використовувати комбінацію амоксициліну/клавуланової кислоти (Аугментин) 1,2 г одноразово під час введення в анестезію та, за необхідності (наявність двох або більше факторів ризику), ще 2 ін’єкції по 1,2 г внутрішньовенно через 6 та 12 годин.

Варіанти: цефуроксим (зинацеф) 1,5 г внутрішньовенно під час вступної анестезії та додатково 0,75 г внутрішньом'язово через 8 та 16 годин у поєднанні з метронідазолом (метрогілом) - 0,5 г внутрішньовенно інтраопераційно, а також через 8 та 16 годин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]