Променева терапія раку простати

Вважається, що довгострокові результати променевої терапії раку передміхурової залози такі ж, як і при хірургічному лікуванні, а якість життя не змінюється. З 1990 року можливості променевої терапії розширилися завдяки впровадженню контактного опромінення та об'ємного планування. В останні роки спеціалізовані центри все частіше використовують модуляцію інтенсивності опромінення.

Порівняльних досліджень ефективності променевої терапії (зовнішньої або контактної) та простатектомії при локалізованому раку передміхурової залози ще не отримано.

Хірург та рентгенолог беруть участь у виборі тактики лікування. Слід враховувати стадію захворювання, індекс Глісона, рівень ПСА, тривалість життя та побічні ефекти лікування. Пацієнту слід надати всю інформацію про діагноз та варіанти лікування. Остаточне рішення приймає пацієнт. Як і при радикальній простатектомії, індекс Глісона вважається найважливішим прогностичним фактором.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Методика опромінення раку простати

Об'ємне планування полів опромінення виконується на основі КТ, виконаної в положенні, в якому пацієнт буде опромінюватися. Виділяється клінічний об'єм (об'єм пухлини), який разом з навколишніми здоровими тканинами становить терапевтичний об'єм. Багатопелюсткові коліматори автоматично надають полю опромінення бажаної форми. Візуалізація полів опромінення дозволяє в режимі реального часу порівнювати фактичні поля з змодельованими та коригувати відхилення, що перевищують 5 мм. Об'ємне планування допомагає збільшити дозу та, відповідно, ефективність опромінення без збільшення ризику ускладнень. Модуляція інтенсивності опромінення можлива на лінійному прискорювачі, оснащеному сучасним багатопелюстковим коліматором та спеціальною програмою: рух стулок коліматора рівномірно розподіляє дозу в полі опромінення, створюючи увігнуті криві ізодози. Променева терапія (незалежно від методики) планується та проводиться рентгенологом, дозиметристом, інженером-фізиком та програмістом.

Променева терапія раку передміхурової залози T _1-2c N ₀ M ₀

Для пацієнтів з низьким онкологічним ризиком T _{1-2b (} індекс Глісона менше 6, рівень ПСА менше 10 нг/мл) доза зовнішнього опромінення становить 70-72 Гр; її збільшення не покращує результати.

При помірному ризику (T2b _, рівень ПСА 10-20 нг/мл або бал за шкалою Глісона 7) збільшення дози до 76-81 Гр значно покращує 5-річну виживаність без рецидивів, не викликаючи тяжких пізніх променевих реакцій. Рандомізовані дослідження показали, що збільшення дози опромінення виправдане в групі помірного ризику. В одному дослідженні порівнювали ефект 70 та 78 Гр (при звичайному та об'ємному плануванні відповідно) у 305 пацієнтів з пухлинами T1-3 _та рівнем ПСА понад 10 нг/мл. При медіанному часі спостереження 40 місяців 5-річна виживаність без рецидивів становила 48 та 75% відповідно. В іншому дослідженні взяли участь 393 пацієнти з пухлинами T1b _-2b (у 15% випадків бал за шкалою Глісона був менше 6, рівень ПСА був менше 15 нг/мл). У першій групі пацієнтам проводили опромінення протонним променем передміхурової залози в дозі 19,8 ізогій, а потім опромінення більшого об'єму залози в дозі 50,4 Гр. У другій групі дозу опромінення протонним променем було збільшено до 28,8 ізогій. При медіанному часі спостереження 4 роки 5-річна безрецидивна виживаність у першій групі була значно вищою, ніж у другій. Оптимальна доза ще не визначена, але для повсякденної практики можна рекомендувати дозу 78 Гр.

У групі високого ризику (T2c _, бал за шкалою Глісона більше 7 або рівень ПСА більше 20 нг/мл) збільшення дози опромінення збільшує виживаність без рецидивів, але не запобігає рецидивам поза межами малого тазу. Згідно з рандомізованим дослідженням, яке включало 206 пацієнтів (рівень ПСА 10-40 нг/мл, бал за шкалою Глісона не менше 7 або поширення пухлини за межі капсули; медіана спостереження 4,5 роки), додавання гормональної терапії до променевої терапії з волюметричним плануванням протягом 6 місяців значно підвищує виживаність, знижує ризик смерті, пов'язаної з пухлиною, та подовжує час до початку гормональної терапії.

Ад'ювантна променева терапія раку передміхурової залози _T3

Ад'ювантна променева терапія є більш успішною у пацієнтів з ознаками екстракапсулярної інвазії або позитивними хірургічними краями, ніж у пацієнтів з інвазією сім'яних міхурців або метастазами в лімфатичні вузли. Якщо пухлина поширюється за межі капсули простати (pT3), ризик місцевого рецидиву досягає 10-50%. Як зазначалося вище, ризик залежить від рівня ПСА, балу за шкалою Глісона та наявності пухлинних клітин на краю резекції. Ад'ювантна променева терапія добре переноситься: тяжкі ускладнення з боку сечовивідних шляхів можуть виникнути у 3,5% випадків; нетримання сечі та стриктури в зоні анастомозу виникають не частіше, ніж без опромінення. П'ятирічна безрецидивна виживаність становить 12,2% (у контрольній групі - 51,8%).

Якщо рівень ПСА нижче 0,1 нг/мл через 1 місяць після операції та виявлено інвазію капсули або сім'яного міхура (pT ₃ N ₀ ), пухлинні клітини знаходяться на краю резекції, показана ад'ювантна променева терапія. Її розпочинають одразу після нормалізації сечовипускання та загоєння рани (через 3-4 тижні). Іншим варіантом є динамічне спостереження в поєднанні з опроміненням (при рівні ПСА більше 0,5 нг/мл). Оскільки при вмісті ПСА більше 1 нг/мл ефективність променевої терапії значно знижується. Доза опромінення на ложе видаленої простати повинна бути не менше 64 Гр. Променева терапія зазвичай проводиться одразу після операції.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Променева терапія пухлин T _3-4 N ₀ M ₀ та T _1-4 N ₁ M ₀

На жаль, незважаючи на успіхи ранньої діагностики, такі пухлини спостерігаються в Росії частіше, ніж у розвинених країнах. Через високий ризик мікрометастазування, поле опромінення повинно включати не тільки збільшені (N ₁ ), але й зовні незмінені тазові лімфатичні вузли (N ₀ ). Ізольоване застосування променевої терапії в таких випадках неефективне, тому, враховуючи гормонозалежний характер раку передміхурової залози, її поєднують з гормонотерапією.

Численні дослідження підтверджують переваги комбінованої терапії: зниження ризику віддалених метастазів (завдяки руйнуванню мікрометастазів), посилення впливу на первинну пухлину – потенційне джерело нових метастазів (за рахунок посилення апоптозу на тлі опромінення).

Профілактичне опромінення тазових лімфатичних вузлів

Метастазування в тазові лімфатичні вузли погіршує прогноз, але рандомізовані дослідження, проведені в 1970-х і 80-х роках, не підтвердили ефективність їх профілактичного опромінення. Променевий вплив на лімфатичні вузли не впливає на ризик місцевого рецидиву та виживання. Номограми Партіна та спеціальна формула дозволяють оцінити ризик метастазування в лімфатичні вузли;

Ризик метастазування (%) = 2/3 ПСА + (шкала Глісона 6) x 10.

Біопсію лімфатичних вузлів також можна виконати під час лапароскопії або лапаротомії.

Модуляція інтенсивності опромінення

Модуляція інтенсивності випромінювання дозволяє збільшити дозу до 80 Гр з рівномірним розподілом у пухлині та без додаткового пошкодження здорових тканин. Найбільший досвід використання модуляції має Меморіальний онкологічний центр Слоуна-Кеттерінга в Нью-Йорку: у 1996-2001 роках 772 пацієнти отримали променеву терапію в дозі 81-86,4 Гр. При медіанному часі спостереження 2 роки (6-60 місяців) ризик розвитку помірного променевого проктиту становив 4%, циститу - 15%; трирічна безрецидивна виживаність у групах низького, середнього та високого ризику становила 92, 86 та 81% відповідно. Метод дозволяє збільшити фракції опромінення, тим самим скоротивши час лікування (наприклад, 70 Гр доставляється 28 фракціями по 2,5 Гр протягом 5,5 тижнів).

Ускладнення променевої терапії при раку простати

Імовірність розвитку постпроменевих ускладнень залежить від обраної дози, методики опромінення, об'єму опромінених тканин та толерантності (радіочутливості) здорових тканин, що зазнали впливу випромінювання. Зазвичай відзначаються гострі побічні ефекти (протягом 3-місячного опромінення) та пізні променеві ускладнення (що виникають протягом 1 місяця - 1 року після опромінення). Гострі реакції (проктит, діарея, кровотеча, дизуричні розлади) зникають протягом 2-6 тижнів після закінчення опромінення.

Перед опроміненням пацієнтів завжди інформують про ризик пізніх променевих ускладнень сечовивідних шляхів та шлунково-кишкового тракту (ШКТ), а також еректильної дисфункції. У дослідженні Європейської організації з дослідження та лікування пухлин (EORTT), проведеному в 1987-1995 роках, 415 пацієнтів (90% з пухлинами T3-4 ₎ отримали 70 Гр променевої терапії; пізні ускладнення відзначені у 377 пацієнтів (91%). Помірні ускладнення (зміни сечовивідних шляхів та ШКТ; лімфостаз у нижніх кінцівках) відзначені у 86 пацієнтів (23%): у 72 пацієнтів вони були помірними, у 10 пацієнтів – тяжкими, а у 4 пацієнтів (1%) – летальними. Загалом, незважаючи на зареєстровані летальні наслідки, тяжкі пізні ускладнення були рідкісними, зустрічаючись менш ніж у 5% пацієнтів.

Згідно з опитуванням пацієнтів, променева терапія з об'ємним плануванням та модуляцією інтенсивності викликає імпотенцію рідше, ніж хірургічне втручання. Нещодавній метааналіз показав, що ймовірність збереження ерекції через рік після зовнішньої променевої терапії, кавернозної нервозберігаючої простатектомії та стандартної операції становить 55%, 34% та 25% відповідно. При аналізі досліджень з періодом спостереження понад два роки ці показники знизилися до 52%, 25% та 25% відповідно, тобто розрив між променевою терапією та хірургічним втручанням збільшився.

[ 10 ], [ 11 ]