Причини та патогенез плевропневмонії

Лобарна бактеріальна пневмонія, або вогнищева несегментарна пневмонія, або гостре крупозне запалення часток легені, що вражає частину її серозної оболонки (плеври), може бути діагностована як плевропневмонія, хоча це визначення не входить до класу захворювань дихальної системи за МКХ-10.

Очевидно, це пов'язано з тим, що плеврит – сухий або з плевральним випотом – найчастіше вважається наслідком, тобто ускладненням стрептококової та стафілококової пневмонії, яка зустрічається, хоча й не завжди, але щонайменше у трьох-чотирьох випадках з десяти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини

Пневмонія викликається інфекцією, а найпоширенішою причиною плевропневмонії (лобарної пневмонії) завжди вважався і досі вважається пневмокок Streptococcus pneumoniae – α-гемолітичний стрептокок, анаероб (який входить до складу мікробіоти носоглотки у здорових людей).

Клінічні дослідження виявили інші причини плевропневмонії, включаючи такі патогени, як:

• гамма-протеобактерія Klebsiella pneumoniae (паличка Фрідлендера);
• інкапсульовані та неінкапсульовані штами Haemophilus influenzae (бацили Пфайфера) – коменсальної бактерії верхніх дихальних шляхів;
• MRSA – метицилін-резистентний золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus), що викликає плевральну пневмонію;
• Streptococcus pyogenes, β-гемолітичний стрептокок групи А, присутній на слизовій оболонці глотки;
• Pseudomonas aeruginosa (синьогнійна паличка), яка викликає нозокоміальну (лікарняну) пневмонію;

Серед рідкісніших інфекцій пульмонологи називають водні неспороутворюючі грамнегативні палички Legionella pneumophila, які при вдиханні можуть спричинити тяжку пневмонію (з летальністю до 7-8%), а також мікоплазмову пневмонію. Бактерія M. pneumoniae, що поширюється повітряно-крапельним шляхом та контактним шляхом, зазвичай викликає легкі респіраторні інфекції, а найпоширенішим із цих захворювань є трахеобронхіт. Однак, як показує практика, у дітей M. pneumoniae відіграє певну роль у розвитку позалікарняної пневмонії (до 56-59% випадків серед дітей віком від чотирьох до шести років).

Плевропневмонія може бути наслідком великих паразитарних інвазій, зокрема, аскаридозу у дітей. Читайте також - Причини гострої пневмонії у дітей

Фактори ризику

Фактори, що сприяють розвитку плевропневмонії, такі ж, як і для будь-якої пневмонії, і включають:

• безсимптомне носійство бактерій, зокрема, пневмококів Streptococcus pneumoniae (зареєстроване в різних частинах світу на рівнях від 13% до 87%);
• інфекційні та запальні ускладнення після грипу;
• хронічні захворювання верхніх та нижніх дихальних шляхів, зокрема, гострі респіраторні інфекції, трахеїт та бронхіт;
• куріння та алкогольна залежність;
• тимчасове зниження імунітету та стійкі імунодефіцитні стани;
• тривалий постільний режим (або вимушене лежання за певних умов), що призводить до погіршення легеневої вентиляції;
• спадкові та аутоімунні фібрози, пов'язані із системною склеродермією, червоним вовчаком, муковісцидозом.

До факторів ризику розвитку внутрішньолікарняної пневмонії належать використання інгаляційного наркозу (під час хірургічних втручань), інтубація трахеї та штучна вентиляція легень.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенез

Як відомо, структурними елементами легень є частки, що складаються з часточок, тканиною яких є часточки. Легеневі частки зовні оточені тонкою сполучнотканинною (серозною) оболонкою - вісцеральною плеврою, яка також поширюється в проміжки між частками. Плевральна порожнина (утворена плевральними листками - парієтальним і вісцеральним) містить плевральну рідину (зазвичай 10-20 мл), що сприяє руху між легенями та грудною стінкою.

Нижні дихальні шляхи не стерильні: вони завжди піддаються впливу патогенних мікроорганізмів. Патогенез запалення, спричиненого ними, пов'язаний з вторгненням та поширенням вищезгаданих бактерій у паренхіму легень на альвеолярному рівні, а також відповіддю на це вторгнення імунних клітин організму.

Альвеолярні макрофаги в тканині легень повинні поглинати та знищувати патогени, але бактерії здатні подолати цей захист і почати розмножуватися.

Наприклад, пневмококовий токсин пневмолізин – це фермент, що вивільняється мікробами та зв’язується з холестерином у цитоплазматичній мембрані клітин легень, утворюючи пори – великі олігомерні дугоподібні та кільцеві структури, які пошкоджують клітинну мембрану (так що вміст клітин стає доступним для бактерій). Запальна реакція виникає внаслідок зв’язування токсину з рецепторами TLR4, а проапоптотичні ефекти є результатом стимуляції активності медіаторів запалення, таких як TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF та простагландини.

Вплив бактерій Legionella pneumophila зосереджений на апоптозі альвеолярних макрофагів в ацинусах та респіраторних бронхіолах легень людини.

У разі плевропневмонії запалення супроводжується появою фібринвмісного ексудату та подальшою інфільтрацією окремих ділянок або всієї тканини ураженої частки легені, що призводить до її структурних змін – гомогенного ущільнення.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Епідеміологія

Хоча захворюваність на пневмонію в Сполучених Штатах та Канаді становить понад 5 мільйонів випадків на рік, 80% нових випадків вважаються амбулаторними, а крупозна бактеріальна пневмонія або плевропневмонія діагностується у 12 пацієнтів на тисячу, і найчастіше це чоловіки. Ризик смерті у важких випадках оцінюється статистикою CDC у 7,3%-11,6% (у країнах Латинської Америки - 13,4%).

Згідно з даними Європейського респіраторного журналу, до 12,5% випадків внутрішньолікарняної пневмонії спричинені золотистим стафілококом: у дорослих цей показник зазвичай становить від 5,15 до 7,06 випадків на тисячу осіб на рік, але у осіб віком до 4 років та старше 60 років він перевищує 12 випадків на тисячу. Рівень смертності для Європи становить 9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]