Радикальна простатектомія

Радикальна простатектомія (РП) – це видалення передміхурової залози та сім’яних міхурців через ретропубічний або промежинний доступ. Лапароскопічна та робот-асистована лапароскопічна простатектомія стають дедалі поширенішими. Використання малоінвазивних методів простатектомії дозволяє раніше активувати пацієнта та скоротити час перебування в лікарні.

Радикальна простатектомія вперше була виконана в 1866 році, а на початку 20 століття було використано промежинний доступ. Пізніше було запропоновано ретропубічний доступ. У 1982 році була описана анатомія венозного сплетення та судинно-нервових пучків передміхурової залози, що дозволило значно зменшити крововтрату, ризик імпотенції та нетримання сечі.

Простатектомія – єдиний метод лікування, який, як було показано в рандомізованому дослідженні, знижує ризик смерті від пухлини порівняно з динамічним спостереженням. Її головною перевагою є можливість повного вилікування основного захворювання. При проведенні досвідченим лікарем операція пов'язана з мінімальним ризиком ускладнень і забезпечує високий шанс на одужання. Однак слід враховувати, що радикальна простатектомія – це складна операція з дуже тривалою «кривою навчання».

Ретропубічний доступ використовується частіше, оскільки дозволяє видалити тазові лімфатичні вузли. Враховуючи анатомічні особливості фасціального покриву залози (витончення в передніх відділах), при промежинному доступі існує висока ймовірність збереження пухлинних клітин у зоні резекції. Ймовірно, при промежинній простатектомії та лапароскопічній лімфаденектомії ускладнення виникають рідше, ніж при операції з ретропубічного доступу. В останні роки деякі європейські центри освоїли лапароскопічну простатектомію. Незважаючи на те, що дані про віддалені результати ще не отримані, цей метод набирає популярності.

Переваги та недоліки ретропубічної радикальної простатектомії

Переваги	Недоліки
Відмінні результати довгострокової виживаності	Ризик післяопераційної смертності та ускладнень
Точність стадіювання та прогнозу	Ризик неповного видалення органу (позитивний хірургічний край)
Можливість одночасної лімфаденектомії	Ризик постійного нетримання сечі або еректильної дисфункції
Лікування ускладнень	Видимий шкірний рубець, ймовірність розвитку післяопераційної грижі
Раннє виявлення рецидиву за рівнем ПСА та можливість використання інших методів лікування (променева терапія, високоефективна терапія з функцією дихання, гормональна терапія)	Госпіталізація, тимчасова непрацездатність

У разі локалізованої пухлини та тривалості життя близько 10 років і більше метою хірургічного втручання (незалежно від доступу) має бути одужання. У разі відмови від лікування ризик смерті від основного захворювання протягом 10 років становить 85%. Вік пацієнта не може бути абсолютним протипоказанням до операції, проте зі збільшенням віку збільшується кількість супутніх захворювань, тому після 70 років ризик смерті безпосередньо від локалізованого раку простати значно знижується.

Важливим питанням є збереження потенції після операції. Завдання уролога — оцінити ступінь ризику та необхідність збереження судинно-нервових пучків, що відповідають за еректильну функцію. Нервозберігаюча операція показана обмеженій кількості пацієнтів, які відповідають наступним доопераційним вимогам: початково збережена потенція та лібідо, низький онкологічний ризик (рівень ПСА менше 10 нг/мл, індекс Глісона більше 6). В іншому випадку існує високий ризик локального рецидиву. При високому онкологічному ризику таким пацієнтам показана післяопераційна зовнішня променева терапія, тому збереження судинно-нервових пучків недоцільне. Для відновлення сексуальної активності після операції можливе використання інгібіторів фосфоліестерази 5 типу (силденафіл, тадалафіл), внутрішньокавернозних ін'єкцій (алпростадил) та вакуумних еректорів. У разі повної втрати функції можливе протезування пенільного члена. Якщо пацієнт наполягає на збереженні судинно-нервових пучків, необхідно повідомити його про терміни відновлення потенції (6-36 місяців), ризик розвитку хвороби Пейроні при неповній ригідності статевого члена та можливість повної втрати еректильної функції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Передопераційна підготовка до радикальної простатектомії

Напередодні операції обмежують споживання рідини, вранці перед операцією проводять очисну клізму. За годину до операції показано одноразове введення антибіотиків (фторхінолонів або цефалоспоринів III-IV покоління). Операцію можна проводити під епідуральною анестезією або ендотрахеальним наркозом. Обов’язковою умовою є компресійне бинтування нижніх кінцівок для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Основні стадії ретропубічної РПЕ:

• Тазова лімфаденектомія.
• Розсічення тазової фасції.
• Перетин лобково-простатичних зв'язок (можливий після ушивання дорсального венозного комплексу - ДВК).
• Накладання швів, лігування та перетин двостулкової вени.
• Перерізання уретри.
• Виділення передміхурової залози, сім'яних міхурців та сім'явивідної протоки.
• Відокремлення передміхурової залози від сечового міхура.
• Реконструкція шийки сечового міхура.
• Створення анастомозу між сечовим міхуром та уретрою.
• Дренування перивезикального простору.

Операція триває 2-3 години. Пацієнтів мобілізують наступного дня після операції. Дренажі видаляють у міру зменшення виділень з рани (менше 10 мл). Уретральний катетер видаляють на 8-12-й день. Для повного відновлення утримання сечі рекомендуються вправи Кегеля. У ранньому післяопераційному періоді використовуються абсорбуючі прокладки у разі підтікання сечі. Рівень ПСА контролюється кожні 3 місяці після операції.

Морфологічне дослідження макропрепарату

Повне обстеження органу, видаленого за допомогою RPE, вимагає великої кількості блокад, що призводить до значних економічних витрат. Однак, недотримання протоколу обстеження значно ускладнює уточнення стадії захворювання та рішення щодо тактики подальшого лікування. Опис макропрепарату повинен містити таку інформацію: опис видаленого органу або тканини, вага (г), розмір (см) та кількість зразків, опис пухлинного вузла (локалізація, розмір, тип, край). У гістологічному звіті обов'язково зазначаються: гістологічний тип, ступінь диференціації за Глісоном, ступінь поширення пухлини, лімфатична та венозна інвазія, пошкодження сім'яних міхурців та лімфатичних вузлів.

Екстрапростатичне поширення – це проростання пухлини в сусідні незалозисті тканини. Критерії поширення раку передміхурової залози за межі капсули залози базуються на виявленні компонентів, що формують позаорганний вогнище пухлини: пухлинні клітини в жировій тканині, передній групі м'язів, карцинома в периневральних просторах судинно-нервових пучків. Ступінь ураження (що має важливе прогностичне значення) може бути вогнищевим (кілька вогнищ пухлини поза передміхуровою залозою) та дифузним (усі інші випадки). Видалення сім'яних міхурців, незважаючи на дані передопераційного обстеження, виконується повністю, що пов'язано з механізмом поширення пухлини. Воно може відбуватися шляхом прямого проростання вгору, в комплекс сім'яних міхурців, шляхом поширення від основи залози або навколишньої жирової тканини, або ізольовано як одиничний метастаз без зв'язку з первинним вогнищем.

_{Пухлини T1a-2c} (локалізований рак простати)

При пухлинах T1a _з балом за шкалою Глісона 2-4 ризик прогресування без лікування становить 5% при спостереженні протягом 5 років, але після 10-13 років він досягає 50%. Таким чином, у пацієнтів з тривалістю життя 15 років і більше цей ризик досить високий. Водночас більшість пухлин T1a _та T1b _{прогресують протягом 5 років і потребують радикального лікування. Саме тому для діагностики пухлинT1a} та T1b рекомендується біопсія простати через 3 місяці _{. При пухлинах T1bта} тривалості життя понад 10 років показана простатектомія. Після обширної трансуретральної резекції радикальна простатектомія технічно складніша у виконанні.

Найчастіше діагностованою пухлиною є T1c _. У кожному випадку важко передбачити клінічне значення пухлини. Згідно з більшістю досліджень, пухлини T1c _{зазвичай} потребують лікування, оскільки приблизно третина з них є місцево-поширеними. Частка клінічно незначущих пухлин становить 11-16%. Зі збільшенням кількості біопсій цей показник може зростати, хоча взяття 12 біопсій зазвичай його не збільшує.

Дисплазія передміхурової залози не вважається показанням до лікування, але через 5 років рак виявляється у 30% пацієнтів з тяжкою дисплазією, а через 10 років – у 80%. Легка дисплазія також небезпечна: ризик раку при наступних біопсіях порівнянний з ризиком при тяжкій дисплазії. Однак за відсутності раку радикальна простатектомія не рекомендується, оскільки дисплазія може бути оборотною.

Важливо визначити, для яких пухлин T1c _можна уникнути простатектомії. Дані біопсії та рівні вільного ПСА можуть допомогти передбачити значущість пухлини; номограми Партіна можуть бути дуже корисними. Деякі лікарі вважають за краще покладатися на результати біопсії: якщо рак виявлено лише в одній або кількох біопсіях і займає невелику частину біопсії, пухлина, ймовірно, не є клінічно значущою (особливо при низькому балі за шкалою Глісона). У деяких таких випадках виправдане динамічне спостереження. Однак, простатектомію зазвичай слід рекомендувати для пухлин T1c _, оскільки більшість цих пухлин є клінічно значущими.

Радикальна простатектомія є одним зі стандартних методів лікування пухлин Т2 з тривалістю життя понад 10 років. Якщо пухлина обмежується передміхуровою залозою під час морфологічного дослідження, прогноз сприятливий навіть при низькому ступені диференціації (хоча такі пухлини зазвичай виходять за межі залози). При високому ступені диференціації також можливе динамічне спостереження, але слід пам'ятати, що біопсія часто занижує індекс Глісона.

_{Пухлини T2} мають тенденцію до прогресування. Без лікування середній час до прогресування становить 6-10 років. Навіть при пухлинах T2a _ризик прогресування протягом 5 років становить 35-55%, тому при тривалості життя близько 10 років і більше показана простатектомія. При пухлинах T2b _ризик прогресування перевищує 70%. Необхідність хірургічного втручання підтверджується порівнянням простатектомії з динамічним спостереженням (більшість пацієнтів у цьому дослідженні мали пухлини T2 ₎. У відносно молодих пацієнтів простатектомія є оптимальним методом лікування, але у старших пацієнтів з важкими супутніми захворюваннями краще використовувати променеву терапію.

Досвід хірурга та хірургічна техніка можуть покращити результати хірургічного лікування раку простати.

_{Пухлини Т3} (місцево-поширений рак передміхурової залози)

Частка місцево-поширених пухлин наразі поступово зменшується (раніше вони становили щонайменше 50%), але оптимальна тактика при їх виявленні все ще є суперечливою. Простатектомія часто не дозволяє повністю видалити пухлину, що різко збільшує ризик місцевого рецидиву. Крім того, хірургічні ускладнення при простатектомії виникають частіше, ніж при локалізованих пухлинах. У більшості пацієнтів розвиваються метастази в лімфатичні вузли та віддалені метастази. Таким чином, хірургічне втручання при пухлинах Т3 _{зазвичай} не рекомендується.

Комбінована терапія з гормональною терапією та променевою терапією використовується все частіше, хоча її перевага над лише простатектомією не доведена. Рандомізоване дослідження показало перевагу комбінованого лікування над лише променевою терапією, але хірургічної контрольної групи не було. Оцінка результатів простатектомії також ускладнюється частим використанням супутньої ад'ювантної променевої терапії та негайної або відстроченої гормональної терапії.

Близько 15% пухлин, клінічно оцінених як Т3, _{були локалізовані (pT2} ) під час операції, і лише 8% були поширеними (pT4 ₎. У першому випадку прогноз сприятливий, але у більшості пацієнтів з пухлинами pT3b _{спостерігалися} ранні рецидиви.

5-річна безрецидивна виживаність (рівень ПСА нуль) для пухлин Т3 _{становить} близько 20%. Прогноз залежить від індексу Глісона. Гістологічне дослідження видаленої передміхурової залози найчастіше виявляє помірно та низько диференційовані клітини. Окрім ступеня диференціації клітин, до інших незалежних несприятливих прогностичних факторів належать інвазія сім'яних міхурців, метастазування в лімфатичні вузли, виявлення пухлинних клітин на краю резекції та високий рівень ПСА (більше 25 нг/мл).

_{При пухлинах T3a} та рівні ПСА нижче 10 нг/мл 5-річна безрецидивна виживаність зазвичай перевищує 60%. Таким чином, хірургічне втручання може допомогти не лише тим пацієнтам, клінічна стадія яких була переоцінена, але й тим, у кого справжній T3a _. Хірургічне втручання неефективне у пацієнтів з метастазами в лімфатичні вузли та інвазією сім'яних міхурців. Для виявлення цих даних використовуються номограми Партіна. Крім того, МРТ допомагає оцінити стан лімфатичних вузлів та сім'яних міхурців.

Операції з приводу пухлин Т3 _{вимагають} висококваліфікованих хірургів, що знижує ризик ускладнень та покращує функціональні результати.

Метастази в лімфатичні вузли

Лімфадисекцію можна не проводити у випадках низького онкологічного ризику, але її проведення дозволяє точніше визначити стадію захворювання та виявити мікрометастази. Метастази в лімфатичних вузлах є попередниками віддалених метастазів. Після операції у таких пацієнтів зазвичай виникає рецидив. Важливість дослідження заморожених зрізів лімфатичних вузлів під час операції чітко не визначена, але більшість урологів прагнуть виконати розширену лімфадисекцію, відмовитися від простатектомії у випадках значного збільшення лімфатичних вузлів (зазвичай це дисеміновані пухлини, які підлягають лише гормональній терапії) та припинити операцію, якщо термінове гістологічне дослідження виявляє метастази. Зазначено, що рутинне обстеження видалених лімфатичних вузлів може допомогти виявити мікрометастази. При метастазах в поодиноких лімфатичних вузлах або мікрометастазах ризик рецидиву нижчий. У разі метастазів у віддалені лімфатичні вузли можлива ад'ювантна гормональна терапія, але оскільки вона пов'язана з побічними ефектами, іноді спостереження може бути обмежене, відкладаючи гормональну терапію до підвищення рівня ПСА.

Деякі хірурги завжди виконують розширену тазову лімфаденектомію (включаючи, окрім запіральних вузлів, зовнішні та внутрішні клубові та крижові лімфатичні вузли), але цей підхід вимагає рандомізованих досліджень. В останні роки лімфаденектомії все частіше надається не лише діагностичне, а й терапевтичне значення.

Віддалені результати

У подальшому моніторингу онкологічних хворих велике значення мають патологічна стадія (pT), що вказує на чистоту хірургічного краю, післяопераційний рівень ПСА (біохімічний рецидив), локальний рецидив, метастазування, виживаність, специфічна для раку, та загальна виживаність. Безрецидивний перебіг захворювання залежить від клінічних та патоморфологічних даних. Незалежні прогностичні фактори включають клінічну стадію, шкалу Глісона та рівень ПСА. Додаткові фактори включають проникнення капсули (екстракапсулярне поширення), периневральну та/або лімфоваскулярну інвазію, ураження лімфатичних вузлів та сім'яних міхурців.

Ускладнення радикальної простатектомії

Загальний рівень ускладнень після ретропубічної радикальної простатектомії (за наявності достатнього досвіду хірурга) становить менше 10%. Ранні ускладнення можуть включати кровотечу, пошкодження прямої кишки, сечоводів, запиральних нервів, анастомотичну недостатність, везикоректальну фістулу, тромбоемболічні ускладнення, серцево-судинні патології, висхідну сечовивідну інфекцію, лімфоцеле та післяопераційну недостатність рани. Пізні ускладнення можуть включати еректильну дисфункцію, нетримання сечі, стриктури уретри або анастомозу та пахові грижі.

Ускладнення радикальної простатектомії

Ускладнення	Ризик, %
Смертність	0-2.1
Сильна кровотеча	1-11
Травма прямої кишки	0-5.4
Тромбоз глибоких вен малого тазу	0-8.3
Легенева емболія	0,8-7,7
Лімфоцеле	1-3
Везикоректальна фістула	0,3-15,4
Стресове нетримання сечі	4-50
Повне нетримання сечі	0-15,4
Імпотенція	29-100
Стриктура анастомозу	0,5-14,6
Стриктура уретри	0-0,7
Пахова грижа	0-2,5

Ретельне дотримання показань до хірургічного втручання знижує ризик післяопераційної смертності до 0,5%.

Зазвичай об'єм крововтрати не перевищує 1 літра. Нерідким, але серйозним ускладненням є пошкодження сечоводу. У разі незначного дефекту можливе ушивання рани та дренування катетером (стентом). У разі більш значного пошкодження або перетину сечоводу показана уретероцистонеостомія. Незначний дефект прямої кишки також може бути ушитий дворядним швом після девульсії ануса. Anus preater naturalis застосовується у разі значного дефекту або попередньої променевої терапії.

Функція континенції сечі відновлюється швидше, ніж еректильна. Близько половини пацієнтів утримують сечу одразу після операції, решта ж відновлюються протягом року. Тривалість та тяжкість нетримання сечі безпосередньо залежать від віку пацієнта. 95% пацієнтів віком до 50 років здатні утримувати сечу майже одразу, а 85% пацієнтів старше 75 років страждають від нетримання сечі різного ступеня. При повному нетриманні сечі показана установка штучного сфінктера. Еректильна дисфункція (імпотенція) раніше виникала майже у всіх пацієнтів. На ранніх стадіях можливе проведення операції зі збереження печеристих нервів, але вона підвищує ризик місцевого рецидиву та не рекомендується при низькодиференційованих пухлинах, інвазії верхівки передміхурової залози та пальпованих пухлинах. Одностороннє збереження печеристого нерва також дає хороші результати. Ін'єкції алпростадилу в печеристі тіла в ранньому післяопераційному періоді допомагають знизити ризик імпотенції.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Клінічні рекомендації щодо проведення радикальної простатектомії

Показання:

• стадія T _1b 2Nx-0, M0 з тривалістю життя понад 10 років;
• _{Пухлини T1a} з дуже тривалою (більше 15 років) тривалістю життя;
• _{Пухлини T3a} з балом за шкалою Глісона більше 8 та рівнем ПСА більше 20 нг/мл.

На стадії T _1-2 3-місячний курс неоад'ювантної терапії не рекомендується.

Збереження печеристих нервів можливе лише за низького онкологічного ризику (Т1c _, індекс Глісона менше 7, рівень ПСА менше 10 нг/мл).

У стадії Т _2а можливе проведення простатектомії з одностороннім збереженням печеристого нерва.

Доцільність радикальної простатектомії у пацієнтів з високим ризиком віддалених метастазів|метастазування в лімфатичні вузли, а також у поєднанні з тривалою гормональною терапією та ад'ювантною променевою терапією вивчена недостатньо.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]