Рак простати (рак передміхурової залози) - Діагностика

Наразі оптимальний діагностичний процес для ранньої та, отже, своєчасної діагностики раку передміхурової залози включає пальцеве ректальне дослідження, визначення активності ПСА в сироватці крові та його похідних.

Ультразвукове дослідження передміхурової залози (трансректальне, трансабдомінальне) та трансректальна мультифокальна біопсія передміхурової залози. Точне клінічне стадіювання є важливим для вибору оптимальної стратегії лікування пацієнтів з раком передміхурової залози та допомагає визначити його ймовірний результат. Діагностичні методи, що допомагають у вивченні поширеності захворювання. пальцеве ректальне дослідження, визначення рівня ПСА та диференціації пухлини, променева діагностика раку передміхурової залози (РПЗ) та тазова лімфаденектомія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Цифрове ректальне дослідження

Пальцеве ректальне дослідження є базовою діагностичною методикою первинного обстеження пацієнтів з аденомою простати. Його простота використання поєднується з досить низькою точністю стадіювання поширеності пухлинного процесу. Пальцеве ректальне дослідження допомагає виявити до 50,0% пухлин з екстракапсулярним ростом. Близько половини випадків локалізованого раку простати, за даними пальцевого ректального дослідження, інтраопераційно стадіюється на Т3 і навіть Т4, що знижує цінність цієї методики. Тим не менш, простота та низька вартість роблять пальцеве ректальне дослідження незамінним як у первинній діагностиці, так і в подальшому стадіюванні, особливо в поєднанні з іншими методами. Сироватковий простатспецифічний антиген ПСА - це серинова протеаза, що виробляється майже виключно епітелієм простати. Максимальне нормальне значення ПСА становить 4,0 нг/мл. Останні дослідження свідчать про досить високу частоту виявлення клінічно значущих випадків раку простати (до 26,9%) при нижчих значеннях ПСА. У зв'язку з цим більшість зарубіжних авторів рекомендують проводити біопсію простати при підвищенні рівня ПСА вище 2 нг/мл.

Рівень ПСА загалом відображає поширеність і безпосередньо пов'язаний з патологічною стадією та об'ємом пухлини. Багато дослідників відзначають чітку кореляцію між доопераційним рівнем ПСА в сироватці крові та частотою екстракапсулярного поширення. Було показано, що значний ризик екстракапсулярного поширення існує у пацієнтів з рівнем ПСА, що перевищує 10,0 нг/мл. У цієї категорії пацієнтів ймовірність екстрапростатичного поширення пухлини приблизно в 2 рази вища порівняно з тими, у кого рівень ПСА менше 10,0 нг/мл. Крім того, у 20% чоловіків з рівнем ПСА понад 20,0 нг/мл та у 75% з рівнем понад 50 нг/мл спостерігаються ураження регіональних тазових лімфатичних вузлів. Рівень ПСА, що перевищує 50 нг/мл, пов'язаний з високим ризиком дисемінованого процесу, а понад 100 нг/мл завжди вказує на віддалені метастази.

Оскільки рівень ПСА залежить від низки супутніх захворювань залози (простатит, аденома) та ступеня диференціації пухлини, його необхідно оцінювати в комплексі з іншими показниками.

Для підвищення специфічності цієї діагностики раку передміхурової залози (РПЗ) запропоновано різні параметри (похідні) ПСА, з яких велике клінічне значення мають такі: співвідношення вільного та загального ПСА (f/t-ПСА), рівень річного приросту ПСА, значення щільності ПСА передміхурової залози та перехідної зони, вікові норми та період подвоєння рівня ПСА. Найбільше клінічне значення має визначення коефіцієнта співвідношення вільного та зв'язаного ПСА (f/t-ПСА). Якщо таке співвідношення не перевищує 7-10%, мова йде переважно про рак, тоді як коли коефіцієнт досягає 25%, можна впевнено говорити про аденому передміхурової залози. Щільність ПСА - це відношення рівня ПСА в сироватці крові до об'єму передміхурової залози. Значення розрахункового значення, що перевищують 0,15 нг/(мл х см2 ⁾, свідчать про рак передміхурової залози. Щорічне підвищення рівня ПСА при послідовних вимірюваннях більше 0,75 нг/мл також означає злоякісний процес. Однак специфічність цього показника досить низька через використання тест-систем з різною пороговою чутливістю.

Використання новітніх досягнень молекулярної біології дозволяє нам відкривати та впроваджувати в клінічну практику нові онкомаркери, які мають вищу чутливість та специфічність порівняно з ПСА. Серед можливих альтернатив можна виділити визначення гепсину, NMP 48 та ряду інших. Одним з найперспективніших біомаркерів вважається ПСА3 (DD3), який можна визначити в сечі після цифрового ректального дослідження передміхурової залози. Чутливість та специфічність цього методу становлять 74 та 91% відповідно, що має особливе значення в групі пацієнтів з ПСА нижче 4,0 нг/мл.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Біопсія простати

Біопсія передміхурової залози є важливим і необхідним етапом у процесі діагностики раку передміхурової залози. Вона не тільки забезпечує гістологічну верифікацію діагнозу, але й дозволяє оцінити поширеність пухлини та її розміри, ступінь диференціації та характер росту. Ці дані мають вирішальний вплив на визначення клінічної стадії захворювання та прогнозу для конкретного пацієнта, а також на вибір методу лікування.

Наразі загальноприйнятим методом є трансректальна мультифокальна біопсія під контролем ультразвуку з використанням спеціальної тонкої автоматичної голки. Раніше широко використовувана аспіраційна біопсія, яка дозволяла лише підтвердити наявність пухлини, але не давала достовірної інформації про гістологічну структуру, використовується все рідше.

З впровадженням у клінічну практику визначення ПСА в сироватці крові показання до проведення біопсії розширилися.

Стандартні показання:

• підвищення рівня ПСА вище вікової норми: пороговим значенням вважається 4 нг/мл, але у пацієнтів віком до 50 років ця межа знижується до 2,5 нг/мл;
• ущільнення, виявлене в простаті під час пальцевого ректального дослідження;
• гіпоехогенні вогнища, виявлені за допомогою ТРУЗІ;
• необхідність уточнення стадії захворювання та визначення методу лікування підтвердженого раку передміхурової залози за відсутності адекватних даних (після ТУР, відкритої аденомектомії), а також під час спостереження після променевої терапії, якщо є підозра на рецидив захворювання.

Протипоказаннями до біопсії можуть бути яскраво виражені гемороїдальні вузли, що ускладнюють введення ультразвукового зонда в пряму кишку, проктит, важкий загальний стан пацієнта, загострення інфекційних захворювань, лихоманка та прийом пацієнтом ліків, що знижують згортання крові.

Основним технічним принципом є систематичне виконання біопсії, тобто стовпці тканини беруться не лише з підозрілих ділянок, а й рівномірно з усієї периферичної зони. Наразі стандартом залишається шестипольова (секстантна) схема біопсії, за якої з периферичної зони кожної частки передміхурової залози беруться три стовпці тканини: з базальної, середньої (між основою та верхівкою) та апікальної частин залози. Стовпці отримують бісектрисою кута між вертикаллю та прямою лінією, що проходить по краю передміхурової залози в поперечній площині сканування. Додаткові стовпці беруться з гіпоехогенних або пальпованих вогнищ.

Наразі більш перспективною є техніка латералізації ін'єкцій. Колонку беруть по краю контуру залози, забезпечуючи максимальне представлення тканини периферичної зони в колонці. В останні роки все більшого поширення набувають схеми з 8, 10, 12 і більше ін'єкціями, які підтвердили свою перевагу, особливо при ПСА менше 10 нг/мл та при об'ємі простати більше 50 см2 ^. Для залози об'ємом менше 50 см2 ^{запропоновано} техніку віялової біопсії, при якій усі шість ін'єкцій виконуються в одній площині, що проходить через верхівку залози, що забезпечує більш повне захоплення тканини периферичної зони.

Біопсію з сім'яних міхурців береться, якщо рівень ПСА перевищує 20 нг/мл, пухлина локалізується в базальних відділах залози та є ультразвукові ознаки інвазії.

При оцінці отриманого біопсійного матеріалу необхідно враховувати не лише наявність аденокарциноми передміхурової залози, але й ступінь ураження (одна або обидві частки залози, кількість стовпчиків з пухлиною та її локалізація в межах частки, частота виявлення пухлинної тканини або її поширеність у кожному стовпчику), ступінь диференціації пухлини за шкалою Глісона, залучення капсули залози, судинну та периневральну інвазію (як несприятливу прогностичну ознаку), а також простатичну внутрішньоепітеліальну неоплазію, особливо високого ступеня, яка вважається передраковим станом.

Оскільки відсутність ракових клітин у зразках тканин, отриманих під час біопсії, не гарантує відсутності злоякісної пухлини, природно виникає питання про необхідність повторної біопсії. Показання до повторної біопсії:

• високодиференційована інтраепітеліальна неоплазія простати, виявлена під час первинної біопсії;
• тенденція до збільшення кількості ПСА у пацієнта з первинно негативною біопсією, щорічне збільшення ПСА понад 0,75 нг/мл;
• виявлення раніше невиявлюваних пальпаторних та/або ультразвукових змін у пацієнта з первинно негативною біопсією;
• підозри щодо нерадикального характеру променевої терапії під час спостереження за пацієнтом;
• відсутність достатньої інформації про пухлину після первинної аспіраційної біопсії.

Методика повторної трансректальної мультифокальної біопсії простати відрізняється від первинної біопсії необхідністю взяття тканинних стовпчиків не лише з периферичної зони залози, але й з перехідної зони, оскільки ймовірність виявлення раку там при первинній негативній біопсії з периферичної зони значно зростає. Таким чином, кількість біопсій під час повторної процедури збільшується порівняно з першою біопсією. Повторну процедуру проводять через 3-6 місяців після першої.

Найпоширенішими ускладненнями трансректальної біопсії простати є макрогематурія, гемоспермія, ректальна кровотеча, вегето-судинні реакції, лихоманка, гостра затримка сечі, пошкодження сечового міхура та уретри. Також існує ризик розвитку абсцесу простати, епідидиміту. Поширення пухлинних клітин вздовж голки в тканину простати на сьогоднішній день не має доведеного клінічного значення, як і можлива гематогенна дисемінація пухлини в результаті біопсії.

Ступінь диференціації раку простати (рак простати)

Ступінь диференціації аденокарциноми також впливає на частоту екстракапсулярного поширення. Ймовірність виявлення екстракапсулярного поширення в хірургічному матеріалі при сумі Глісона менше 7 становить 3,7-16,0%, а при сумі 7 і більше - 32-56%. Точність прогнозування екстрапростатичного поширення пухлини на основі рівня ПСА та суми Глісона (особливо у пацієнтів з ПСА понад 10 нг/мл та сумою Глісона більше 7) значно перевищує результати МРТ і становить 89,7% та 63,3% відповідно.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Променева діагностика раку передміхурової залози (РПЗ)

ТРУЗІ, КТ, МРТ використовуються в діагностиці та передопераційному стадіюванні раку передміхурової залози для трьох цілей: визначення ступеня локального поширення процесу (гіпоехогенні вогнища, екстракапсулярне поширення та інвазія в сім'яні міхурці), стану регіональних лімфатичних вузлів та наявності віддалених метастазів. Багато досліджень не показали різниці в точності визначення ступеня локального поширення раку передміхурової залози між МРТ та ТРУЗІ. Було показано, що чутливість ТРУЗІ при вивченні наявності та локалізації екстракапсулярного поширення становить лише 66,0%, а специфічність у діагностиці раку передміхурової залози – 46,0%.

Впровадження МРТ з ендоректальною спіраллю в клінічну практику підвищило чутливість та специфічність методу в діагностиці екстракапсулярного поширення. Критерії відбору для таких груп:

• більше 50,0% позитивних колонок, отриманих при біопсії простати з рівнем ПСА менше 4 нг/мл та балом за шкалою Глісона 7:
• Рівень ПСА 4-10 нг/мл з балом за шкалою Глісона 5-7:
• Рівень ПСА 10-20 нг/мл з балом за шкалою Глісона 2-7

Відносно низька ефективність променевих методів діагностики ураження регіональних лімфатичних вузлів обмежує їх використання. Більшість авторів вважають за доцільне проведення КТ та МРТ для визначення ураження регіональних лімфатичних вузлів у пацієнтів з вогнищевими змінами при цифровому ректальному дослідженні у вигляді вузлів «хрящової щільності» (висока ймовірність екстракапсулярного поширення) та несприятливими результатами біопсії простати (сума балів за шкалою Глісона понад 7, периневральна інвазія).

Наявність та поширеність метастазів у кістках чітко відображають прогноз, а їх раннє виявлення попереджає лікаря про можливі ускладнення. Найбільш чутливим методом виявлення метастазів у кістках є сцинтиграфія. За своєю чутливістю вона перевершує фізикальне обстеження, визначення активності лужної фосфатази в сироватці крові (у 70% випадків метастази в кістках супроводжуються підвищенням активності кісткової ізоформи лужної фосфатази) та рентгенографію. Ймовірність виявлення метастазів у кістках при низькому рівні ПСА низька, а за відсутності скарг при ПСА менше 20 нг/мл, високо- та помірно диференційованих пухлинах, сцинтиграфії можна уникнути. Водночас при низькодиференційованих пухлинах та інвазії капсули остеосцинтиграфія показана незалежно від рівня ПСА.

Тазова лімфаденектомія

Тазова лімфаденектомія (відкрита або лапароскопічна) є «золотим стандартом» для визначення поширеності пухлинного процесу в регіонарних лімфатичних вузлах через низьку чутливість та специфічність клінічних та радіологічних методів. Так, згідно з номограмами (таблиця Партіна), ймовірність ураження регіонарних лімфатичних вузлів при сумі Глісона 8-10 становить 8-34%, тоді як гістологічне дослідження вузлів, видалених під час лімфадисекції у цій групі пацієнтів, показало наявність пухлинного процесу у 55-87%. Лімфадисекцію часто проводять перед різними методами лікування пацієнтів з раком передміхурової залози (ретропубічна, промежинна простатектомія, променева терапія). Критерії проведення тазової лапароскопічної лімфаденектомії перед остаточним варіантом лікування ще остаточно не визначені. Найчастіше її проводять пацієнтам із сумою Глісона більше 8, високою ймовірністю екстракапсулярного поширення, за даними пальцевого ректального дослідження, ПСА більше 20 нг/мл або наявністю збільшених лімфатичних вузлів за даними радіологічної діагностики раку передміхурової залози (РПЗ).

Слід зазначити, що прогностична цінність вищезазначених показників зростає з їх сумарною оцінкою. Значний внесок у цю галузь зробили А. В. Партін та ін., які, проаналізувавши результати проведення простатектомії (RP) у кількох тисяч пацієнтів, створили номограми (таблиці Партіна), що дозволяють прогнозувати ймовірність локалізованого раку передміхурової залози, екстракапсулярного поширення, уражень лімфатичних вузлів та сім'яних міхурців у пацієнтів. Ці таблиці були розроблені на основі порівняння доопераційних значень ПСА, суми Глісона, даних біопсії передміхурової залози та патоморфологічних висновків макропрепарації після операції.