Ранева інфекція - Лікування

Тактика ведення пацієнтів з раневою інфекцією. Існують різні погляди на ведення пацієнтів з раневою інфекцією. Відмінності стосуються переважно ступеня хірургічного втручання в рановий процес.

Принципи активного хірургічного лікування гнійних ран:

• хірургічне лікування рани або гнійного вогнища;
• дренування рани за допомогою перфорованого полівінілхлоридного дренажу та тривале промивання антисептиками;
• якомога швидше закриття рани за допомогою первинних, первинних відстрочених, ранніх вторинних швів або шкірної пластики;
• загальна та місцева антибактеріальна терапія;
• підвищення специфічної та неспецифічної реактивності організму.

Консервативне лікування, що включає цілеспрямовану антибактеріальну терапію, застосування імуномодуляторів та препаратів, що покращують трофіку тканин, проводиться паралельно з основним лікуванням.

Хірургічна обробка рани. Первинно-гнійні рани – це рани, що утворилися після операцій з приводу гострих гнійних процесів (розтин абсцесів, флегмон), а також після розходження країв післяопераційної рани внаслідок нагноєння. Це можуть бути рани на передній черевній стінці, промежині.

Хірургічна обробка рани з резекцією некротичних тканин запобігає евентрації та утворенню обширних дефектів апоневрозу.

Принципи лікування гнійної рани:

• адекватне знеболення;
• суворе дотримання асептики;
• широке розкриття рани та ревізія кишень і витоків не тільки в підшкірно-жировій клітковині, але й у субапоневротичному просторі;
• видалення гною, гематом, лігатур, санація рани антисептичними розчинами;
• видалення всіх нежиттєздатних гнійно-некротичних тканин – тканин з гнійним розплавленням (макро- та мікроабсцеси); некротичні тканини (ділянки «чорного» кольору) обов’язково видаляються;
• поява кровотечі під час лікування (некротична тканина не кровопостачається) служить надійним показником правильного визначення межі життєздатності тканини;
• проведення ретельного гемостазу;
• зміна інструментів, білизни;
• повторна санація рани;
• пошарове зашивання рани нечастими окремими швами;
• принципова позиція — відмова від усіх видів пасивного дренажу при інфікуванні рани (турунди, гумки, трубки, «пучки» трубок, тампони); на початку століття експериментально було доведено (Петров В.І., 1912), що вже через 6 годин марлеві тампони перетворюються на пробки, просочені гноєм, які не тільки не мають жодних санітарних властивостей, а й перешкоджають природному відтоку ексудату, накопичення та всмоктування якого призводить до появи симптомів гнійно-резорбтивної лихоманки;
• якщо неможливо виконати аспіраційно-промивне дренування (відсутність обладнання), рекомендується, щоб пацієнт перебував у природному положенні – на протилежному боці або на животі, а також проводив періодичне зондування та розправлення шкірних країв рани;
• «сухе» лікування шкірної рани – обробка шкіри розчином брильянтового зеленого або перманганату калію;
• обов'язкове носіння бандажа;
• зняття вторинних швів на 10-12-й день.

Якщо після хірургічної обробки рану негайно зашити неможливо, доцільно провести санацію відкритої рани. Для цього рану промиваємо антисептичними розчинами, а потім на ранові поверхні прикладаємо змочені фізіологічним розчином подушечки з ферментами (трипсин, хімотрипсин), спочатку 2 рази на день, потім одноразово, що сприяє якнайшвидшому відторгненню гнійно-некротичної тканини, ферментативному очищенню рани та появі свіжих грануляцій.

Після очищення рани (зазвичай протягом 5-7 днів) накладають шви та закривають рану, застосовуючи так звані ранні вторинні шви. Шви накладають за раніше описаною методикою, з тією лише різницею, що, як правило, широка ревізія рани та некректомія вже не потрібні. Гарне знеболення, дотримання правил асептики, санація рани діоксидином, накладання рідкісних швів з ретельним зіставленням країв рани, подальше її зондування та «суха» обробка швів – ось що зазвичай потрібно для отримання хорошого хірургічного та косметичного результату, коли рану важко відрізнити від загоєної первинним натягом.

Те саме стосується інфікованих ран на промежині у акушерок або гінекологічних пацієнток з ускладненнями пластичних операцій.

Шви ми знімаємо на 10-12-й день, часто амбулаторно.

За наявності великих гематом передньої черевної стінки їх спорожняють в операційній під загальним наркозом. Краї шкірної рани розводять, а шви знімають з апоневрозу. Як правило, в іммобілізованих тканинах неможливо знайти кровоточиву судину, і до цього часу вона тромбується або механічно стискається гематомою. Адекватною допомогою в цьому випадку є видалення крові та згустків, фрагментів шовного матеріалу, санація розчином діоксидину та пошарове ушивання передньої черевної стінки нечастими швами. При дифузній тканинній кровотечі, а також при нагноєнні гематоми, в субапоневротичний простір вводять трубку для аспірації та лаважного дренажу; в інших випадках традиційне застосування холоду та ваги обмежується.

Те саме ми робимо у випадках гематом (нагноюючих гематом) промежини та піхви. У післяопераційному періоді проводимо ранню активізацію пацієнтів, призначення доповнюються спринцюванням (двічі на день).

Також принципово, щоб ми відмовилися від пасивного ведення пацієнтів з раневими інфекціями – виписування пацієнтів з незагоєними ранами та рекомендації різних варіантів паліативних втручань, наприклад, зближення країв рани пластиром тощо, а також перев’язки за місцем проживання.

Відомо, що епітелій наростає на поверхні грануляцій з низькою швидкістю – 1 мм по периметру рани за 7-10 днів. При елементарному розрахунку діастаз між краями рани 1 см повністю епітелізується не раніше ніж через 2 місяці.

Всі ці місяці пацієнти «прив’язані» до клініки, відвідуючи хірурга не рідше одного разу на три дні, вони обмежені в гігієнічних процедурах, іноді пацієнти змушені робити перев’язки самостійно (або за допомогою родичів). І це не кажучи вже про зменшення хірургічних (можливість утворення гриж) та косметичних (широкі деформуючі рубці) наслідків операції та моральних витрат. На відміну від пацієнтів з пасивним веденням ранової інфекції, пацієнти з вторинними швами (якщо шви не знімалися в лікарні) відвідують хірурга амбулаторно не більше 2-3 разів – для контролю стану швів та їх зняття.

Лікарський компонент лікування пацієнтів з раневою інфекцією.

Характер терапії індивідуальний і залежить від тяжкості ранової інфекції, наявності супутніх захворювань та фази ранового процесу.

У стадії інфільтрації та нагноєння показано застосування антибіотиків. За наявності антибіограми лікування проводиться антибіотиками, найбільш чутливими до збудника, енергійним курсом (з дотриманням разових, добових та курсових доз тривалістю 5-7 днів). За відсутності бактеріологічних досліджень проводиться емпірична терапія з урахуванням клінічного перебігу ранової інфекції. Найбільш доцільним є застосування лінкозамідів, які мають широкий спектр дії на грампозитивну та анаеробну флору.

Наприклад: лінкоміцин у разовій дозі 0,6 г, добова доза 2,4 г, курсова доза 12 г, кліндаміцин у разовій дозі 0,15 г, добова доза 0,6 г, курсова доза 3 г.

У важких випадках їх призначають у поєднанні з аміноглікозидами, що мають високу селективну чутливість до грамнегативної флори, наприклад, лінкоміцин + гентаміцин або кліндаміцин + гентаміцин (лінкоміцин в разовій дозі 0,6 г, добова доза 2,4 г, курсова доза 12 г, кліндаміцин в разовій дозі 0,3 г, добова доза 0,9 г, курсова доза 4,5 г, гентаміцин в разовій дозі 0,08 г, добова доза 0,24 г, курсова доза 1,2 г).

Також високоефективним є призначення фторхінолонів, наприклад, ципрофлоксацину 200 мг 2 рази внутрішньовенно, у важких випадках у поєднанні з метрогілом 0,5 г (100 мл) 3 рази на день.

У разі інфекції Pseudomonas aeruginosa рекомендується призначати препарати з високою протипсевдомонадною активністю – цефалоспорини третього покоління, наприклад, цефотаксим (клафоран) у разовій дозі 1 г, добовій дозі 3 г, курсовій дозі 15 г, або цефтазидим (Фортум) у разовій дозі 1 г, добовій дозі 3 г, курсовій дозі 15 г.

У легших випадках перорально призначають лінкозаміди або фторхінолони, наприклад, кліндафер 0,6 г 3 рази на день або ципрофлоксацин (Циплокс) 0,5 г 2 рази в поєднанні з трихополом 0,5 г 2 рази протягом 5 днів.

Профілактика ранової інфекції

Основою профілактики ранової інфекції є періопераційне призначення антибіотиків.

Щоб уникнути інфікування рани, необхідно суворо дотримуватися ряду принципів під час хірургічного втручання:

• виконати ретельний гемостаз;
• дбайливо поводитися з тканинами, мінімально травмуючи їх;
• уникати надмірного згортання крові;
• уникати накладання частих (менше 0,6 см), звужуючих швів;
• використовувати відсмоктувальний пристрій;
• Після завершення операції зрошують підшкірну клітковину антисептиком – розчином діоксидину.

Знання анатомії передньої черевної стінки допомагає уникнути порушень гемостазу, які призводять до розвитку гематом. Небезпеку утворення гематоми представляють:

• недостатній гемостаз поверхневих надчеревних проток (vasa epigastrica superficialis) під час лапаротомії за Пфанненштилем (розташованих у підшкірній клітковині кутів рани), що може спричинити кровотечу з рани та утворення підшкірних гематом (профілактика – ретельне легування, за необхідності з ушиванням судин);
• численні судини різного калібру, що живлять прямі м'язи живота, перетинаються під час лапаротомії Пфанненштіля, коли апоневроз відокремлюється від прямих м'язів живота, і утворюються субапоневротичні гематоми; профілактика - ретельне перев'язування судин біля основи (апоневроз) і м'яза з подальшим перетином між двома лігатурами; кукса судини повинна бути достатньої довжини, щоб запобігти зісковзуванню лігатури; у сумнівних випадках судину краще додатково ушити;
• травма нижньої надчеревної протоки (vasa epigastrica inferiora) – великих судин, розташованих уздовж зовнішнього краю прямих м’язів живота – зі зміщенням від центру передньої черевної стінки (біла лінія живота) під час нижньої серединної (зазвичай повторної лапаротомії), грубе додаткове відокремлення прямих м’язів живота рукою або дзеркалами під час будь-якого виду лапаротомії; результатом є великі субгалеальні гематоми (профілактика – розтин тканин лише гострими засобами, виключення з практики «ручних» технік розширення рани).

Якщо вищезазначені судини пошкоджені, необхідно виконати ретельний гемостаз з ревізією та ізольованим ушиванням судин перед ушиванням передньої черевної стінки.

Таким чином, значення ранової інфекції в клінічній практиці гінекологів не можна недооцінювати, оскільки її наслідки можуть бути не лише моральними (тривалий період відновлення після операції, необхідність перев'язок, неприємні суб'єктивні переживання), економічними, косметичними аспектами, але й подальшими медичними проблемами, що вимагають повторного хірургічного втручання (утворення гриж), не кажучи вже про можливість розвитку ранового сепсису.