Розсіяний склероз: симптоми

Основні симптоми розсіяного склерозу в залежності від локалізації ураження

Глядачеві шляху

Запалення і демиелинизация зорових нервів і хіазми часто спостерігаються при розсіяного склерозу. Приблизно у 20% хворих симптоми невриту зорового нерва бувають першим проявом захворювання, а в 70% випадків вони виникають на тому чи іншому етапі захворювання розсіяного склерозу. У значної кількості хворих з невритом зорового нерва в подальшому розвивається розсіяний склероз. У проспективному дослідженні було відзначено, що у 74% жінок і 34% чоловіків в наступні 15 років після першого епізоду невриту зорового нерва розвивається клінічна картина розсіяного склерозу. В інших дослідженнях частка хворих, у яких в подальшому розвинувся розсіяний склероз, склала 20- 30%, але за більш короткий проміжок часу. У цих дослідженнях ризик розвитку розсіяного склерозу після невриту зорового нерва у жінок також виявився вищим, ніж у чоловіків.

Неврит зорового нерва часто проявляється гострим зниженням зору, що розвиваються протягом декількох днів (до 1 тижня). Нерідко відзначається легкий дискомфорт або болі при рухах ураженого ока або в периорбитальной області, які передують або супроводжують порушення зору. Найчастіше відзначається залучення лише одного нерва, але можливе одночасне або послідовне ураження двох нервів. Втрата зору зазвичай характеризується зниженням гостроти зору, порушенням сприйняття кольорів, іноді в комбінації з обмеженням поля зору або розширенням центральної скотоми. При гострому невриті зорового нерва пряма офтальмоскопія може виявляти в ураженому оці збліднення або набряк диска нерва, в залежності від близькості ураженого сегмента до голівці нерва. Інші зміни можуть бути виявлені при розширеному непрямому офтальмоскопіческой дослідженні. До їх числа відносяться: збліднення навколо периферичних ретінальних венул (перивенозні муфти), локальне просочування рідини на флуоресціюючих ангиограммах, наявність клітин в склоподібному тілі. Ці зміни виникають, незважаючи на те, що в сітківці відсутні міелінізірованние волокна, - це свідчить про те, що зміна судинної проникності можуть виникати при розсіяному склерозі первинно, а не є ускладненням демиелинизации.

Дослідження зорових викликаних потенціалів - високочутливий метод діагностики невриту зорового нерва в гострій стадії, який дозволяє також верифікувати перенесені раннє епізоди, що завершилися повним відновленням зору і не залишили після себе атрофії нерва. Цінність зорових викликаних потенціалів у діагностиці розсіяного склерозу полягає у виявленні субклінічного ураження зорових шляхів, що дозволяє констатувати многоочаговий характер ураження центральної нервової системи, що особливо важливо в диференціальної діагностики із захворюваннями спинного мозку, а також у випадках можливого або ймовірного розсіяного склерозу.

Корисний симптом розсіяного склерозу, пов'язаний з субклінічним ураженням зорового нерва - феномен Утгоффа . Хоча він проявляється різноманітне, найчастіше він пов'язаний з демієлінізуючих ураженням саме зорових шляхів. Феномен Утгоффа характеризується порушенням зору на один або обидва ока в зв'язку з підйомом температури, наприклад, при лихоманці, фізичному навантаженні, жаркій погоді і т.д. Він може проявлятися і в інших ситуаціях, наприклад, при впливі яскравого світла, емоційного стресу або при втомі. Якщо провокуючий фактор усувається, зір повертається до норми.

Ознакою гострого, хронічного або субклінічного невриту зорового нерва може бути і феномен Маркуса Гуна - розширення обох зіниць при переміщенні джерела світла від здорового ока до ураженої Наявність феномену свідчить про одностороннє пошкодженні афферентной частини дуги зіничних реакцій, як прямий, так і содружественной. Його краще виявляти в затемненій кімнаті при перенесенні джерела світла від одного ока до іншого. При впливі джерела світла на неуражені очей відбудеться звуження зіниці, як на стороні стимуляції (за рахунок прямої реакції), так і на контралатеральної стороні (за рахунок содружественной реакції). При піднесенні джерела світла до ураженого ока звуження зіниць зміниться їх розширенням через ураження аферентного ланки дуги як прямий, так і содружественной реакції. Як і зміни зорових викликаних потенціалів, феномен Маркуса Гуна може стійко зберігатися після епізоду невриту зорового нерва навіть при повному відновленні зору або може виявлятися при субклінічному ураженні зорового нерва.

Неврит зорового нерва може мати не тільки ідіопатичний характер або бути пов'язаним з демієлінізуючих захворюванням, - його причиною можуть бути інфекції (сифіліс, Лаймская хвороба, туберкульоз, синусити, різні вірусні інфекції, деякі з яких пов'язані зі СНІДом) або інші системні запальні захворювання (саркоїдоз , хвороба Бехчета, системний червоний вовчак). Важка двостороння втрата зору внаслідок одночасного чи послідовного ураження зорового нерва виникає при спадкової невропатії зорових нервів Лебера - мітохондріальному захворюванні, переважно вражає чоловіків. Цікаво, що мутація мітохондріальної ДНК, властива хвороби Лебера, виявлена у невеликої групи хворих з типовими клінічними проявами розсіяного склерозу і важкою втратою зору, проте вона не призводить до розвитку розсіяного склерозу.

Після початкового епізоду невриту зорового нерва прогноз відновлення в цілому сприятливий. Відновлення зазвичай відбувається протягом 4-6 тижнів. У відносно легких випадках - повне відновлення зору протягом 6 місяців відзначається у 70% хворих. На цей результат, мабуть, не впливає лікування кортикотропіном або глюкокортикоїдами. Однак на ймовірність відновлення зору при його помірному або тяжкому порушенні насильства терапія має суттєвий вплив. Ефективність цього методу лікування може залежати від його своєчасності - рання терапія більш ефективна, ніж відстрочена.

Спинний мозок

Ураження спинного мозку часто спостерігається при розсіяному склерозі і може приймати форму гострого або повільно прогресуючого захворювання. Ураженням спинного мозку можуть пояснити такі симптоми, як зниження чутливості, парестезії, паралічі, особливо якщо вони мають двосторонній характер. Хиткість при ходьбі, порушення сечовипускання і функції кишечника, сексуальна дисфункція, біль також можуть бути пов'язані з ураженням спинного мозку. Повідомлялося про випадки дистонії і миоклонии при ураженні спинного мозку, проте вони частіше виникають при ураженнях стовбура.

Дисфункція спинного мозку може розвиватися гостро (як при поперечному мієліті), підгостро або поступово. Шийний відділ уражається в 2/3 випадків, рідше страждає грудний відділ спинного мозку. Порушення чутливості внаслідок неповного поперечногоміеліта виникає майже у половини хворих в якості першого симптому захворювання. Порушення чутливості зазвичай починаються з дистального відділу кінцівок, а потім поширюються в проксимальному напрямку. Вони досягають максимуму протягом декількох днів або 1-2 тижнів і регресують протягом приблизно того ж терміну в зворотній послідовності, ніж з'явилися. Відчуття поколювання й оніміння поширюються від дистальних відділів нижніх кінцівок вгору на тулуб або втягують руку і ногу на тій же стороні тіла. Порушення чутливості рідко буває повним і зазвичай проявляється помірними об'єктивними змінами при огляді. Парестезії спостерігаються майже у всіх випадках. У частини хворих відзначаються скарги на мимовільні позиви на сечовипускання або утруднене ініціацію сечовипускання, глибокі рефлекси можуть бути жвавими, нормальними або, рідше, зниженими. Симптом Бабінського може бути присутнім або відсутнім. Втрата поверхневих черевних рефлексів (не пов'язана зі слабкістю черевної стінки, наприклад, внаслідок операцій на черевній порожнині) також свідчить на користь ураження спинного мозку.

Хворі можуть пред'являти скарги на те, що при рухах головою у них виникають гострі болі або парестезії, що поширюються від шиї вниз по спині в руки або ноги. Це так званий симптом Лермітта, який вказує на ураження шийного відділу спинного мозку. Симптом обумовлений роздратуванням спинного мозку в результаті його легкого розтягування при нахилі голови. Хоча симптом Лермітта може свідчити на користь розсіяного склерозу, він не патогномоничен для нього і може виникати при інших захворюваннях, в тому числі при травмі спинного мозку, недостатності вітаміну В12, променевої миелопатии, герпес-зостерной інфекції або компресії спинного мозку.

До інших проявів розсіяного склерозу відносяться гостро або поступово розвиває спастичний монопарез, парапарез або геміпарез, які, як і порушення чутливості, рідко спочатку бувають повними. Як правило, спостерігається поєднання рухових порушень з чутливими, особливо порушеннями вібраційного і суглобово-м'язового почуття. Пірамідні знаки частіше бувають двосторонніми, навіть якщо парез обмежується лише однією кінцівкою.

МРТ - метод вибору для дослідження уражень спинного мозку. Вона дозволяє діагностувати інтрамедулярні процеси, судинні мальформації, аномалії розвитку, екстрамедулярне здавлення спинного мозку. Вогнища демієлінізації зазвичай добре візуалізуються на сагиттальних зображеннях, отриманих в Т2-режимі або режимі протонної щільності, у вигляді відмежованих гіперінтенсивного зон, орієнтованих паралельно довжині спинного мозку. Подібна зона може захоплювати один або кілька суміжних сегментів спинного мозку, але іноді відзначається кілька вогнищ в різних сегментах. На аксіальних зображеннях можуть виявлятися вогнища в центральній зоні спинного мозку, що залучають як сіре, так і біла речовина або задні, передні або бічні канатики. На поперечних зрізах спинного мозку вогнища часто мають неоднорідну або мозаїчний структуру. У гострій фазі осередки можуть контрастувати гадолинием і викликати легкий набряк спинного мозку, що буває приводом для помилкової діагностики пухлини у випадках одиничних вогнищ. Атрофія спинного мозку, ймовірно, внаслідок дегенерації аксонів в осередках демієлінізації, корреліруете загальної виразністю неврологічного дефекту. Як і при невриті зорового нерва або стовбурових синдромах, ризик прогресування з формуванням розгорнутої клінічної картини розсіяного склерозу після ізольованого ураження спинного мозку різко збільшується при наявності осередків ураження в білій речовині головного мозку.

У тих випадках, коли поперечний мієліт буває неповним і, отже, не викликає Параплегія, ймовірність розвитку розсіяного склерозу вище, ніж при повному поперечному ураженні спинного мозку. Наявність олігоклональних антитіл в лікворі дозволять диференціювати дебют розсіяного склерозу від постинфекционного миелита. Вірусний мієліт супроводжується більш високим цитозом і рівнем білка в лікворі, ніж демієлінізуюче захворювання. У тих випадках, коли розсіяний склероз вибірково залучає спинний мозок, захворювання значно частіше має прогресуючий, а не ремиттирующее перебіг. Діагностика розсіяного склерозу буває складною в тих випадках, коли МРТ головного мозок не виявляє змін або виявляє неспецифічні зміни білої речовини, що нагадують за характером ті, що нерідко спостерігаються у літніх осіб.

Стовбур головного мозку і мозочок

У порівнянні з вогнищами іншої локалізації, вогнища демієлінізації в структурах задньої черепної ямки (стовбурі мозку або мозочку) нерідко викликають важкий неврологічний дефект, який часто не відповідає їх власним розмірами або кількості. Ураження саме цієї локалізації викликає класичну тріаду Шарко: ністагм, інтенційний тремор, скандована мова. За даними патоморфологічного дослідження Ikuta і Zimmerman (1976), зміни в структурах задньої черепної ямки не виявляються досить часто: в 16% випадків вони були відсутні в середньому мозку, в 13% випадків - в мозочку, в 12% випадків - в довгастому мозку, в 7% випадків - в мосту. Для порівняння - в зорових нервах, великих півкулях і спинному мозку зміни були відсутні відповідно в 1, 3 і 1% випадків. Хоча ураження стовбура мозку проявляється тими ж симптомами, що і ураження інших відділів мозку, (наприклад, геміпарезомі, парапарезом або порушенням чутливості), проте можливі більш характерні симптоми розсіяного склерозу, пов'язані з порушенням специфічних функцій стовбура - в тому числі порушення співдружніх рухів очей, артикуляції, ковтання, дихання. Вогнища в підкіркових відділах мозочка і мозочкових трактах можу викликати атаксію кінцівок і тулуба, ністагм, запаморочення, скандували мова. Деякі хворих, що мають сохранную м'язову силу, бувають глибоко інвалідизовані через важку атаксії тулуба і кінцівок.

Окорухові порушення

Хоча для розсіяного склерозу не характерні будь-які патогномонічні окорухові порушення, деякі з них часто спостерігаються при цьому захворюванні. Найбільш характерна ознака - порушення співдружніх рухів очних яблук при бічних відведеннях за рахунок меж'ядерних офтальмоплегии. Цей синдром може бути одностороннім або двостороннім, повним або неповним. Він виникає внаслідок ураження медіального поздовжнього пучка (МПП) - тракту, що з'єднує ядро третього черепного нерва (контролює приведення ипсилатерального очі) з ядром шостого черепного нерва на протилежному боці (контролюючим відведення ипсилатерального очі). При погляді в контралатеральную вогнища ураження сторону хворий не може привести очей на стороні вогнища, або повільно доводить його до середнього положення, тоді як контралатеральний очей відводиться повністю, але при цьому за рахунок гіперметріі в ньому може виникати грубий горизонтальний монокулярний ністагм. Ізольовані окорухові порушення спостерігаються рідко і найчастіше за все пов'язані з ураженням третього або шостого черепних нервів.

Великі півкулі

Багато вогнища, візуалізується в підкірковому білій речовині, локалізуються в «німих» зонах мозку і, відповідно, є немає симптомів. Проте, осередки у великих півкулях зрідка викликають, як і при інсульті, геміпарез, гемігіпестезія, коркові сліпоту або афазію. Когнітивні порушення при розсіяному склерозі пов'язані не тільки із загальним обсягом ураження, але і з локальним ураженням мозолистого тіла. Когнітивний дефект при розсіяному склерозі зазвичай характеризується послабленням короткочасної пам'яті, порушенням абстрактного і концептуального мислення, зниженням мовної активності, зорово-просторовими розладами. Екстрапірамідні синдроми спостерігаються рідко, але можуть бути викликані вогнищами, локалізованими в підкірковому сірій речовині, наприклад, базальних гангліях (хвостатому ядрі або субталамічного ядрі).

Інші симптоми розсіяного склерозу

Невралгія трійчастого нерва може виникати в дебюті захворювання або по ходу його перебігу. У великих клінічних серіях вона відзначена у 2% хворих. У деяких випадках відзначається легкий парез мімічної мускулатури, що нагадує невропатію лицьового нерва. Рідкісний симптом, який при можливий при розсіяному склерозі і деяких інших захворюваннях, - лицьова міокімія. Вона характеризується хвилеподібними фасцікуляторнимі посмикуваннями мімічних м'язів. Залучення дихальних центрів стовбура, що призводить до дихальної недостатності, зазвичай виникає на пізній стадії захворювання, але можливо і в гострій фазі загострення.

Перебіг і природний розвиток розсіяного склерозу

Виділено кілька різних варіантів перебігу, у відповідність з якими захворювання класифікують на окремі форми. Різні форми утворюють свого роду клінічний спектр, який, з одного боку, представлений повторюваними загостреннями з повними або майже повними ремісіями, а з іншого - неухильним нереміттірующім прогресуванням неврологічних порушень. Ці дві форми позначаються відповідно як ремиттирующая (рецідівірующе-ремітгірующая) і первинно прогресуюча. Останню слід відрізняти від вдруге прогресуючої форми, яка розвивається у хворих з ремиттирующим плином, а також від прогредиентное-рецидивуючої форми, для якої з самого початку характерно неухильне прогресування з нечастими загостреннями. Термін "доброякісний розсіяний склероз" виключений з новою класифікацією.

На характер перебігу розсіяного склерозу впливає вік початку захворювання і характер його початкових проявів. Ремітгірующее протягом розсіяного склерозу частіше відзначається у жінок, при початку захворювання в більш ранньому віці з порушення чутливості або невриту зорового нерва. Прогресуючий перебіг розсіяного склерозу частіше відзначається у чоловіків, при пізньому початку захворювання (на 5-6-м десятиліттях життя) з поступово розвиваються паралічів.

Клініко-патоморфологнческіе варіанти розсіяного склерозу

Виділяють кілька варіантів розсіяного склерозу, що розрізняються клінічними і патоморфологическими змінами. Дифузний міелінокластіческій склероз Шільдера характеризується наявністю великих двосторонніх симетричних зон демиелинизации в семіовального центрі (області білої речовини, розташованої над бічними шлуночками), що супроводжуються більш дрібними ізольованими вогнищами або без них. Подібні випадки частіше відзначаються у дітей. Клінічно захворювання проявляється деменцією і іншими психічними розладами, наявністю загострень і ремісій, підвищенням внутрішньочерепного тиску, що імітує клініку пухлини мозку (псевдотуморозная протягом). Гістологічно виявляються чітко відмежовані зони демієлінізації з фібрилярні глиозом, гігантськими багатоядерними або набряклими астроцитами, периваскулярной інфільтрацією і пошкодженням аксонів.

Хвороба Марбурга - гостра блискавична форма розсіяного склерозу, що характеризується наявністю масивного полушарного вогнища, залученням стовбура мозку, плеоцитозом і олігоклональних антитілами в церебро-спінальної рідини. На ранній стадії виражений набряк, відзначається також поширена деструкція мієліну і різке зменшення чисельності аксонів.

Концентричний склероз Бало - інший варіант блискавичного монофазного перебігу розсіяного склерозу, при якому формується вогнище, що складається з концентрично розташованих шарів деміелінізірованних і міелінізірованних тканини.

Два інших варіанти демієлізуючі захворювання - гострий розсіяний енцефаломієліт (ОРЕМ) і оптикомиелит (хвороба Девіка) зустрічаються частіше і більш детально розглянуті далі.

Експериментальний алергічний енцефаломієліт. Хоча у інших ссавців немає захворювання, аналогічного розсіяного склерозу людини, у них можна штучно викликати демієлінізуюче захворювання - експериментальний алергічний енцефаліт - ЕАЕ. Створення експериментальної моделі важливо не тільки для розуміння патогенезу імунної процесу при рассеянноv склерозt, але також для пошуку і оцінки ефективності можливих лікарських засобів. Патоморфологічні зміни при ЕАЕ аналогічні змінам при PC і характеризуються перивенозної запальною інфільтрацією і вариабельной демиелинизацией. ЕАЕ індукується імунізацією препаратами, що містять антигени мієліну, в тому числі необробленим гомогенатом головного і спинного мозку, білками мієліну або їх фрагментами з додаванням або без додавання ад'ювант і коклюшного токсину. Захворювання можна також пасивно перенести між сінгеннимі лініями мишей за допомогою Т-лімфоцитів, сенсибілізованих до антигенів мієліну. В цьому випадку потрібно додаткове введення антитіл до мієліну для розвитку більш вираженою демиелинизации. У типовому випадку ЕАЕ - монофазні захворювання з повним або майже повним відновленням. Але у морських свинок і мормозеток можна викликати рецидивуючий ЕАЕ. ЕАЕ вивчений також у мишей з трансгенним Т-клітинним рецептором до специфічної амінокислотної послідовності основного білка мієліну. Хоча ЕАЕ не є абсолютним аналогом розсіяного склерозу і як модель недосконала, отримані при його вивченні дані дозволили краще пізнати біологію Т-клітинних рецепторів і ГКГ, аутоантигени і аутоантитіла, імовірно задіяні при розсіяному склерозі, регуляцію імунної відповіді і генетику демиелинизации ЦНС.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]