Саркоїдоз легень - Причини та патогенез

Причини легеневого саркоїдозу

Причини саркоїдозу невідомі. Довгий час існувала концепція, що саркоїдоз є специфічною формою туберкульозу і, отже, викликається Mycobacterium tuberculosis. Однак наразі ця точка зору непопулярна і дотримується лише окремими дослідниками. Три важливі обставини свідчать проти туберкульозної природи саркоїдозу – негативні туберкулінові реакції у більшості пацієнтів із саркоїдозом, відсутність ефекту від лікування протитуберкульозними препаратами та висока ефективність лікування глюкокортикоїдними препаратами.

Однак, можливо, що в деяких випадках саркоїдоз викликаний незвичайними, зміненими мікобактеріями, про що свідчить схожість між саркоїдозом та туберкульозною гранульомою, а також виявлення дуже дрібних форм мікобактерій у багатьох пацієнтів із саркоїдозом.

Наразі розглядається роль таких можливих етіологічних факторів саркоїдозу: ієрсиніоз, вірусні та бактеріальні інфекції, грибки, паразитарна інвазія, пилок сосни, берилій, цирконій та деякі лікарські засоби (сульфаніламіди, цитостатики).

Найпоширенішим є припущення про поліетіологічний генез захворювання. Не виключається вроджена схильність до саркоїдозу (описані сімейні форми саркоїдозу, а також частіше виявлення антигенів HLA-A1, B8, B13 у пацієнтів із саркоїдозом порівняно із загальною популяцією).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенез саркоїдозу легень

Наразі саркоїдоз вважається первинним імунним захворюванням, що виникає у відповідь на невідомий етіологічний фактор і характеризується розвитком альвеоліту, утворенням гранульом, які можуть фіброзуватися або розсмоктуватися.

Певною мірою патогенез саркоїдозу подібний до патогенезу ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту.

У відповідь на вплив етіологічного фактора розвивається початкова стадія захворювання – накопичення альвеолярних макрофагів та імунокомпетентних клітин в альвеолах, інтерстиціальній тканині легень. Альвеолярні макрофаги відіграють величезну роль. Їх функціональна активність різко зростає. Альвеолярні макрофаги гіперпродукують ряд біологічно активних речовин:

• інтерлейкін-1 (стимулює Т-лімфоцити та приваблює їх до місця запалення, тобто інтерстиціальної тканини легень та альвеол);
• активатор плазміногену;
• фібронектин (сприяє збільшенню кількості фібробластів та посилює їх біологічну активність);
• медіатори, що стимулюють активність моноцитів, лімфобластів, фібробластів, B-лімфоцитів (докладніше див. «Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт»).

В результаті активації альвеолярних макрофагів накопичуються лімфоцити, фібробласти, моноцити, а також значно активуються Т-лімфоцити. Активовані Т-лімфоцити виділяють інтерлейкін-2, під впливом якого активуються Т-ефекторні лімфоцити та продукують ряд лімфокінів. Поряд з цим Т-лімфоцити, як і альвеолярні макрофаги, продукують ряд речовин, що стимулюють проліферацію фібробластів і, як наслідок, розвиток фіброзу.

В результаті розвитку вищезгаданих клітинних взаємозв'язків розвивається перша морфологічна стадія захворювання - лімфоїдно-макрофагальна інфільтрація ураженого органу (у легеневій тканині - це розвиток альвеоліту). Потім, під впливом медіаторів, що виробляються активованими Т-лімфоцитами та макрофагами, виникають епітеліоїдно-клітинні гранульоми. Вони можуть утворюватися в різних органах: лімфатичних вузлах, печінці, селезінці, слинних залозах, очах, серці, шкірі, м'язах, кістках, кишечнику, центральній та периферичній нервовій системі, легенях. Найчастішою локалізацією гранульом є внутрішньогрудні лімфатичні вузли та легені.

Гранульоми мають таку будову. Центральна частина гранульоми складається з епітеліоїдних та гігантських багатоядерних клітин Пирогова-Лангенганса, вони можуть утворюватися з моноцитів та макрофагів під впливом активованих лімфоцитів. Лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини та фібробласти розташовані по периферії гранульоми.

Гранульоми при саркоїдозі схожі на туберкульозні гранульоми, але на відміну від останніх, для них не характерний казеозний некроз; однак, при деяких саркоїдних гранульомах можуть спостерігатися ознаки фібриноїдного некрозу.

Гранульоми продукують ряд біологічно активних речовин. У 1975 році Ліберман встановив, що гранульоми при саркоїдозі продукують ангіотензинперетворюючий фермент. Він продукується ендотелієм судин легень, а також альвеолярними макрофагами та епітеліоїдними клітинами саркоїдної гранульоми. Встановлено, що високий рівень ангіотензинперетворюючого ферменту корелює з високою активністю патологічного процесу при саркоїдозі. Можливо, що продукція ангіотензинперетворюючого ферменту клітинами гранульоми відіграє певну роль у формуванні фіброзу. Високий рівень ангіотензинперетворюючого ферменту призводить до посиленого утворення ангіотензину-II, який стимулює процеси утворення фіброзу. Встановлено, що саркоїдні гранульоми також продукують лізоцим, що корелює з активністю патологічного процесу та продукцією ангіотензинперетворюючого ферменту.

При саркоїдозі також встановлено порушення кальцієвого обміну, що проявляється гіперкальціємією, кальциурією, відкладенням кальцію та утворенням кальцифікатів у нирках, лімфатичних вузлах, тканинах нижніх кінцівок та інших органах. Передбачається, що у розвитку гіперкальціємії важливе значення має підвищене вироблення вітаміну D, в якому беруть участь альвеолярні макрофаги та клітини гранульоми. При гранульомах також підвищується активність лужної фосфатази, що зазвичай передує стадії фіброзу гранульоми.

Саркоїдозні гранульоми розташовуються переважно в субплевральних, периваскулярних, перибронхіальних відділах легень, в інтерстиціальній тканині.

Гранульоми можуть повністю розсмоктуватися або фіброзуватися, що призводить до розвитку дифузного інтерстиціального легеневого фіброзу (III стадія легеневого саркоїдозу) з формуванням «стільникової легені». Розвиток інтерстиціального легеневого фіброзу спостерігається у 5-10% пацієнтів, але Бассет (1986) виявив розвиток фіброзу у 20-28% випадків.

Гранульоми, що розвиваються при саркоїдозі, слід диференціювати від гранульом при екзогенному алергічному альвеоліті.

Відсутність трансформації гранулематозної стадії у фіброз можна пояснити підвищеним виробленням альвеолярними макрофагами та лімфоцитами факторів, що пригнічують ріст фібробластів та утворення фіброзу.