Саркоїдоз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Саркоїдоз (синоніми: хвороба Беньє-Бека-Шаумана, доброякісний саркоїдоз, хвороба Бека) – системне захворювання невідомої етіології, що вражає широкий спектр органів і тканин, патоморфологічною основою якого є епітеліально-клітинна гранульома без ознак казеозного некрозу.

Хвороба саркоїдоз вперше була описана норвезьким дерматологом Беком (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає саркоїдоз?

Причини та патогенез саркоїдозу незрозумілі. Протягом кількох десятиліть домінуючою була теорія туберкульозного походження саркоїдозу, тобто вважалося, що саркоїдоз є особливою формою туберкульозної інфекції. Генетичні фактори відіграють важливу роль у розвитку захворювання, про що свідчить вища конкордантність монозиготних близнюків за цим захворюванням порівняно з дизиготними, нерівномірний зв'язок саркоїдозу з деякими антигенами тканинної сумісності (наприклад, HLA-B8, DR3) у популяціях, а також расові відмінності в захворюваності.

Наявність сімейних випадків, ураження моно- та гетерозиготних близнюків підтверджує генетичну схильність до гранулематозного запалення. Деякі автори вважають, що дисбаланс в імунній системі відіграє важливу роль у розвитку саркоїдозу.

Підсумовуючи всі погляди на етіологію та патогенез саркоїдозу, можна дійти висновку, що це поліетіологічний синдром.

Гістопатологія саркоїдозу

Усі форми саркоїдозу демонструють подібні зміни. У середніх та глибоких відділах дерми виявляються гранульоми, що складаються з епітеліоїдних гістіоцитів з домішкою лімфоцитів, окремих гігантських клітин типу Лангханса або сторонніх тіл. На відміну від туберкульозу, казеозний некроз зазвичай відсутній. У стадії розсмоктування гранулематозні острівці заміщуються сполучною тканиною.

Патоморфологія саркоїдозу

Як правило, спостерігаються численні однорідно побудовані, різко відмежовані гранульоми, що складаються переважно з гістіоцитарних елементів. Некроз не характерний. У центрі окремих гранульом можна побачити гігантські клітини типу Пирогова-Лангханса; зустрічаються також клітини сторонніх тіл. У цитоплазмі цих клітин часто виявляються кристалоїдні включення та астероїдні тільця Шаумана; однак вони не є специфічними для саркоїдозу. Периферичний обідок лімфоїдних елементів на цій стадії невеликий або повністю відсутній. Типовою для цих гранульом є наявність навколо них концентрично розташованих колагенових волокон, які забарвлюються в червоний колір пікрофуксином і дають слабку PAS-позитивну реакцію. Імпрегнація нітратом срібла за методом Фуги виявляє ретикулінові волокна як навколо гранульоми, так і всередині неї. На стадії фіброзних змін клітини гранульоми змішуються з фібробластичними елементами, а ретикулінові волокна перетворюються на колагенові волокна.

При саркоїдозі Бека-Шаумана епітеліоїдні острівці локалізуються у верхній третині дерми, ближче до епідермісу, тоді як при саркоїдозі Дар'є-Руссі вони переважно розташовані в підшкірному жировому шарі. Знебарвлений вовчак відрізняється від саркоїдозу Бека-Шаумана лише наявністю різко розширених капілярів у верхній частині дерми. При еритродермічній формі інфільтрат складається з дрібних вогнищ епітеліоїдних клітин та певної кількості гістіоцитів і лімфоцитів, розташованих навколо поверхневих капілярів.

Саркоїдоз слід диференціювати від туберкульозного вовчака, який також має горбки епітеліоїдної будови. За наявності казеозних гранульом та значної кількості лімфоїдних елементів дуже важко відрізнити саркоїдоз від туберкульозу. Однак при туберкульозі гранулематозний інфільтрат щільно прилягає до епідермісу, часто руйнуючи його, тоді як при саркоїдозі інфільтрат відокремлений від епідермісу смужкою незміненого колагену. При саркоїдозі гранульоми зазвичай мають дуже мало лімфоїдних клітин, некроз відсутній або виражений дуже слабо, епідерміс нормальної товщини або атрофічний. При туберкульозному вовчаку часто відзначається акантоз, іноді виразки з псевдоепітеліоматозною гіперплазією. Бактеріологічне дослідження має велике значення. Важко диференціювати саркоїдоз від туберкулоїдного типу прокази, оскільки мікобактерії прокази виявляються лише в 7% випадків. Однак гранульоми при проказі розташовані переважно навколо та вздовж шкірних нервів. В результаті вони мають неправильну форму, а в їхньому центрі часто видно некроз.

Гістогенез незрозумілий. Наразі саркоїдоз вважається поліетіологічним захворюванням, переважно імунопатологічного генезу. Спостерігаються зменшення кількості Т-лімфоцитів, порушення балансу в їх основних популяціях; знижена відповідь Т-клітин на мітогени; ослаблення реакцій гіперчутливості уповільненого типу; збільшення кількості та гіперактивація В-лімфоцитів з неспецифічною поліклональною гіпергаммаглобулінемією, підвищений рівень циркулюючих антитіл, особливо за наявності вузлуватої еритеми. На стадії формування гранульом у них домінують Т-хелпери з відносним збільшенням кількості циркулюючих Т-супресорів.

У розвитку саркоїдної гранульоми шкіри К.А. Макарова та Н.А. Шапіро (1973) виділяють три стадії: гіперпластичну, гранулематозну та стадію фіброзно-гіалінозних змін. У гіперпластичній стадії спостерігається проліферація клітин мононуклеарно-макрофагальної системи, серед яких потім з'являються епітеліоїдні елементи. Формуючі гранульоми, як правило, ще не чітко визначені. Багатоядерні клітини на цій стадії процесу зазвичай відсутні. Вважається, що гіперпластична та гранулематозна стадії є виразом зростаючої напруги клітинного імунітету, а фіброзно-гіалінозні зміни – морфологічною ознакою настання фази імунологічного виснаження. Електронно-мікроскопічне дослідження показало, що круглі клітини, розташовані по периферії гранульоми, які вважаються лімфоцитами, мають лізосоми, які містять кислу фосфатазу та інші лізосомні ферменти. Вони являють собою моноцити крові, що згодом утворюють епітеліоїдні клітини. В епітеліоїдних клітинах немає ознак наявності бактеріальних фрагментів, хоча вони містять електронно-щільні та електронно-легкові лізосоми, кілька аутофагічних вакуолей та комплекс залишкових тілець. Гігантські клітини утворюються з епітеліоїдних клітин, тільця Шаумана – із залишкових лізосомних гелів. Астероїдні тільця складаються з колагенових грудочок з типовою (64–70 нм) періодичністю. Це пов'язано з тим, що колаген з'являється між епітеліоїдними клітинами в момент утворення з них гігантських тілець. Імуноморфологічне дослідження в деяких випадках показало відкладення IgM у зоні дермально-епідермальної межі та в стінках кровоносних судин, а також IgG у самих гранульомах та в навколишній дермі.

Симптоми саркоїдозу

Менш ніж у 50% пацієнтів спостерігаються ураження шкіри, вони можуть бути поліморфними (типу вузлуватої еритеми, плямисто-еритематозних уражень), але частіше зустрічаються туберкульозні елементи різних розмірів, особливість яких є основою для розрізнення таких клінічних варіантів, як шкірний саркоїд Бека, ангіолупоїд Брока-Потьє, червоний вовчак Беньє-Теннессона та підшкірні саркоїди Дар'є-Руссі. Саркоїд Бека може проявлятися у вигляді дрібнотуберкульозних, включаючи ліхеноїдні, великовузлових та дифузно-бляшкових висипань. У рідкісних випадках процес може охоплювати всю шкіру (еритродермічна форма саркоїдозу). Колір горбків характерний: ціанотичний, жовтувато-коричневий, при діаскопії з'являються жовтувато-коричневі плями. При червоному вовчаку з ознобами Беньє-Теннессі зміни спостерігаються переважно на шкірі носа та прилеглих ділянок щік у вигляді дифузно-бляшкових вогнищ синювато-червоного кольору; при підшкірному саркоїдозі Дар'є-Рюзі виявляються гіподермальні вузли, шкіра над якими стає рожево-синюшною. Зустрічаються рідкісні (атипові) варіанти саркоїдозу: еритематозний (плямистий), еритродермічний, ліхеноїдний (клінічно схожий на червоний лишай), пруригоподібний, бородавчасто-папіломатозний, кільцеподібний, фігурний (кільцеподібний), ерозивно-виразковий. виразково-гангренозний, папулонекритичний, склеродермоподібний, посттравматичний (рубцевий), слоновий, клінічно подібний до туберкулоїдної форми прокази, люпоїдний некробіоз, еритематозно-сквамозний (іхтіозо- та псоріазоподібний), атрофічний, ангіоматозний тощо, які можуть нагадувати найрізноманітніші дерматози, включаючи такі унікальні клінічні прояви, як екзема.

Саркоїдоз частіше зустрічається у жінок і характеризується більшим клінічним поліморфізмом. Шкірні висипання можуть бути неспецифічними або специфічними. Останні виявляються при гістологічному дослідженні ураженої шкіри.

Залежно від прояву дерматозу розрізняють типові (дрібновузловий, великовузловий, дифузно-інфільтративний, вузликовий саркоїдоз, ознобний вовчак Беньє-Тенессона) та атипові форми саркоїдозу.

Дрібновузлова форма є найпоширенішою та характеризується висипом з численних рожево-червоних плям, які з часом перетворюються на вузлики щільно-еластичної консистенції коричнево-блакитного кольору, розміром від шпилькової головки до горошини, напівсферичної форми, з чіткими межами та гладкою поверхнею, що піднімаються над навколишньою шкірою. Елементи часто локалізуються на обличчі та верхніх кінцівках. Діаскопія виявляє дрібні жовтувато-коричневі плями («цятки» або феномен пилу). При регресії на місці вузликів залишаються гіперпігментація або поверхнева атрофія, телеангіектазії.

Макронулярна форма саркоїдозу проявляється у вигляді поодиноких або множинних, різко відмежованих та чітко виступаючих над рівнем навколишньої шкіри, напівсферичних плоских вузлів фіолетово-коричневого або синювато-коричневого кольору, розміром з 10-20-копійчасту монету і більше. Елементи мають щільну консистенцію, гладку поверхню, іноді покриті телеангіектазіями, великі вузли можуть виразкуватися. Під час діаскопії спостерігається пилоподібний феномен.

Дифузно-інфільтративний саркоїдоз найчастіше локалізується на обличчі, рідше на шиї, волосистій частині голови та проявляється розвитком бляшок щільної консистенції, коричневого або коричнево-блакитного кольору, з гладкою поверхнею, не різко відмежованими та дещо виступаючими над рівнем шкіри. Поверхня може бути вкрита мережею капілярів. Діаскопія виявляє жовтувато-коричневий колір (симптом "плями").

Ангіолупоїди Брока-Поттьє зазвичай розвиваються на носі, щоках і дуже рідко на інших частинах тіла. На початку захворювання з'являються круглі, безболісні плями розміром з квасолину або монету, середнього розміру, червоного або фіолетово-червоного кольору. Поступово вони перетворюються на злегка виступаючі, округлі бляшки з чіткими межами, набуваючи коричневого або іржавого відтінку, з гладкою поверхнею. Рідко при пальпації можна відчути незначне ущільнення плями, а під час діаскопії можна побачити коричневі точки (симптом «яблучного желе»). Іноді на поверхні елементів видно телеангіектазії. Бляшки зберігаються тривалий час.

Червоний вовчак Беньє-Теннесона. На шкірі щік, носа, підборіддя, тильної сторони пальців та чола з'являються дрібні еритематозні інфільтровані ураження. В результаті розростання та зрощення елементів утворюються фіолетово-червоні вузли або бляшки, які мають досить чіткі межі. Спостерігаються збільшені отвори сальних залоз та волосяних фолікулів. Процес посилюється в холодну пору року. У деяких пацієнтів спостерігаються ураження легень, кісток, суглобів, збільшені лімфатичні вузли. Під час діаскопії виявляються жовтуваті крапки-плями.

Вузловий саркоїд (підшкірний саркоїд Дер'є-Руссі) клінічно характеризується утворенням підшкірних вузлів на шкірі тулуба, стегон та нижньої частини живота, розміром від 1 до 3 см у діаметрі. Зазвичай вони нечисленні, безболісні, рухливі при пальпації та при злитті утворюють великі бляшкоподібні інфільтрати, що нагадують апельсинову шкірку. Шкіра над вузлами має нормальний або злегка синюватий колір, тоді як шкіра, що покриває ураження, має тьмяно-рожевий колір.

Атипові форми саркоїдозу. У клінічній практиці зустрічається кілька атипових форм: виразкова, макулопапульозна, псоріазоподібна, іхтіозоподібна, склеродермоподібна, скофулодермоподібна, пайломатозна, ангіоматозна, подібна до базаліоми, червоний вовчак тощо.

У пацієнтів із саркоїдозом спостерігається ураження різних органів і систем. У зв'язку з цим пацієнтам рекомендується пройти рентгенографію та томографію грудної клітки, кісток, а також офтальмологічне обстеження.

Серед неспецифічних уражень шкіри при саркоїдозі відзначається вузлувата еритема, клінічно проявляється у вигляді щільних рожево-червоних вузлів, що локалізуються найчастіше на передній поверхні гомілки. При цьому у пацієнтів спостерігається висока температура, біль у кістках, увеїт, підвищення ШОЕ, двостороння, внутрішньокорінна лімфаденопатія.

Диференціальна діагностика

Захворювання слід диференціювати від туберкульозного вовчака, ретикульозу шкіри, еозинофільної гранульоми обличчя, плоского лишаю та туберкульозного лейшманіозу шкіри.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікування саркоїдозу

Рекомендується монотерапія або комбінована терапія з такими засобами: кортикостероїди (преднізолон 30-40 мг на добу протягом кількох місяців), протималярійні препарати (делагіл, резоквін), цитостатики (проспідин, циклофосфамід). Хороший ефект спостерігається при застосуванні циклоспорину А, талідоміду тощо. У разі гострих неспецифічних уражень специфічне лікування не проводиться, оскільки в більшості випадків настає спонтанне одужання. Доцільно направляти пацієнтів на курорти з мінеральними джерелами.